Гипотиреоз — симптомы, диагностика, лечение

Приветствие

Добрый день, уважаемый профессор, доктор …,

Теперь я хотел бы представить вам пациента Дитера Нура.

Ему 47 лет, рост — 1,81 м, вес — примерно 87 кг. Индекс массы тела (BMI) составляет 26,5 кг/m² и поэтому попадает в диапазон незначительного избыточного веса.

и таким образом соответствует легкой степени избыточной массы тела.

Жалобы при обращении / анамнез настоящего заболевания усталость и отсутствие стремления к деятельности, присутствующие в течение трёх месяцев.
По его словам, течение было медленно прогрессирующим и усилилось особенно за последние четыре недели.

Имеются непереносимость холода, депрессивное настроение, алопеция, онихорексис, затруднения концентрации, хриплость голоса, брадикезия и проксимальная мышечная слабость.
Кроме того, за последние два месяца он набрал около двух килограммов несмотря на потерю аппетита .

Он также указал, что страдает давним запором который не только недавно усилился, но и больше не реагирует на приём лактулозы.

Он сообщил, что уже шесть месяцев назад испытывал утомляемость в связи с возможным синдромом апноэ во сне из‑за носовой полип, который был диагностирован ЛОР‑врачом.
В то время, вероятно, проводилось лечение спреем мометазона, что привело к улучшению примерно на 30–40%. Он отказался от операции.

Отсутствуют следующие симптомы: негативные мысли и впечатления, склонность к самооценочному вреду, бледность, головокружение, признаки микседемы (периорбитальный отек или перифеморальный), тахикардия, одышка, дисфагия, одинофагия, зоб а также шейная лимфаденопатия.

Он заявил, что не обращался к врачу, поскольку у него не было ни желания, ни сил.
Он не дал сведений о потреблении йода.

Вегетативный анамнез

Вегетативный анамнез без особенностей, за исключением запора.

(Примечание: пациенты с синдромом апноэ сна (особенно обструктивным апноэ сна, OSA) часто не имеют субъективных жалоб на ночной сон.)

Анамнез болезней в прошлом

Ему известны следующие предшествующие заболевания:

В течение трёх лет он страдает от церебрального типа напряжения головными болями, которые в среднем длятся 1,5 часа и возникают примерно раз в месяц.

Кроме того, имеется себорейное экзема, которое, по словам пациента, ухудшается при стрессе.

Перенесённые операции

Три года назад была выполнена двусторонняя блефаропластика для удаления мешков под глазами по косметическим показаниям; эстетический результат оценивается как удовлетворительный.

У него статус после перелома третьего шейного позвонка в результате падения с высоты около трёх метров при альпинистском подъёме; с тех пор он на протяжении примерно десяти лет страдает хронической цервикалгией.

Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено медицинским обследованием — например видимыми рубцами — уместно использовать изъявительное наклонение. (В экзамене по специальному языку обследование не проводится.)

Гинекология

——————————–

Лекарственные средства

В настоящий момент пациент принимает следующие препараты по назначению:

• Аспирин 500 мг по необходимости

• Лактулоза суспензия, по необходимости

• Ибупрофен 400 мг, по необходимости

• Фексофенадин 120 мг, по необходимости

Кроме того он использует кетоконазолшампунь.

———————-

спрей NASONEX

Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено наблюдением врача — например по рецепту — уместно использовать изъявительное наклонение.

Аллергии

У него аллергия на лошиную шерсть, которая проявляется кашлем и крапивницей . Это лечится фексофенадином 120 мг и ношением маски. Также у него аллергия на диклофенак с возникновением крапивницы.

Злоупотребление веществами / токсические воздействия

Он не курит уже пять лет после успешной терапии варениклином; ранее он курил около 20 пачко-лет . Охриплость, имевшаяся тогда, значительно улучшилась. Также он выпивает примерно по одному бокалу пива в неделю и одна‑две раза употреблял так называемые «волшебные грибы».

Социальный анамнез

Он работает налоговым консультантом в Баварском министерстве финансов и находится во втором браке. Живёт с семьёй в квартире. У него также есть 9‑летний сын, который с рождения тяжело инвалидизирован. Для длительной респираторной поддержки была выполнена трахеостомия. У него также часто развиваются пневмонии и пролежни.
По его словам, перинатальная гипоксия считается вероятной причиной.

Семейный анамнез

Его отец 68 лет и болен болезнью Аддисона, которая медикаментозно лечится гидрокортизоном.
Его мать умерла в 55 лет от внезапной сердечной смерти вследствие асистолии умершая; также страдала витилиго.
У него нет домашних животных и он недавно не путешествовал.

Предполагаемый и дифференциальный диагноз

По моему мнению, анамнез — в особенности набор веса при потере аппетита, непереносимость холода и ухудшение запоров — наиболее вероятно указывает на гипотиреоз. Он может возникать первично , например, в результате тиреоидита Хашимото, йодной недостаточности, субакутного тиреоидита, облучения шейной области или приёма лития, либо вторично, вызванный заболеваниями гипофиза или гипоталамуса.

Анемию необходимо исключить с помощью общего анализа крови и, при необходимости, исследования на железо .

При первом контакте следует в первую очередь исключить органические причины, прежде чем рассматривать депрессивную генезу. Однако симптомы, представленные здесь, такие как непереносимость холода, алопеция, онихорексия и прогрессирующий запор, скорее противоречат депрессии.

Сердечная недостаточность должна рассматриваться у пожилых пациентов с одышкой и грудной болью, особенно на фоне множественных атеросклеротических факторов риска.

Дифференциально также возможна надпочечниковая недостаточность; ожидались бы симптомы такие как тяга к соли, потеря веса, гипотензия, гиперпигментация и желудочно-кишечные жалобы.

Диагностическое обследование

физикальное обследование

После сбора анамнеза выполняется тщательный физикальный осмотр. Начинаем с регистрации жизненных показателей (частота сердечных сокращений, Артериальное давление, частота дыхания, сатурация кислорода и температура тела). Затем проводится целенаправленное обследование, начиная с инспекции. При гипотиреозе типично можно увидеть сухую, «тестообразную» кожу, тонкие ломкие волосы, а также алопецию. Кроме того может быть отмечена микседема, периорбитальные отёки, грубый и хриплый голос, депрессивное настроение и пониженная активность.

При пальпации щитовидная железа может быть слегка увеличена или узловатой, а типичен непружинящий отек.

Аускультация часто выявляет брадикардию. Кроме того, могут отмечаться замедленные рефлексы, особенно задержка расслабления мышц, и синдром запястного канала.

У женщин следует расспросить о менструальных нарушениях а также о длительности и интенсивности кровотечений.

Потеря либидо известный симптом гипотиреоза.

В связи с подозрением на гипотиреоз попросите пациента в сидячем положении запрокинуть голову для осмотра шеи. Затем встаньте позади пациента и пальпируйте щитовидную железу обеими руками. Пациент должен держать голову прямо и не поднимать подбородок. Разместите большие пальцы у основания шеи и пальпируйте другими пальцами, начиная от перешейка и перемещаясь в стороны. Попросите пациента проглотить слюну во время пальпации.

(Щитовидная железа примерно 4 сантиметра в длину, 2 сантиметра в ширину и 1 сантиметр в толщину.)

Колебание при пальпации щитовидной железы может указывать на кистозное изменение. Болезненность может свидетельствовать об остром воспалительном процессе, таком как тиреоидит. Злокачественное поражение щитовидной железы часто характеризуется особенно плотным набуханием. При аускультации шумы потока и дрожание могут указывать на гипертиреоз, при котором кровоток в щитовидной железе увеличен.

Лабораторные исследования

Для этого мы бы выполнили небольшой общий анализ крови, C‑реактивный белок (CRP), скорость оседания эритроцитов (ESR), TSH и свободный T4 а также антитела к щитовидной железе – антитела к тиреопероксидазе (TPO‑антитела) и антитела к тиреоглобулину (TG‑антитела) –.

Дальнейшая диагностика

Электрокардиограмма

При гипертиреозе выполняют ЭКГ для выявления сердечных аритмий.

Тонкоигольная аспирация

Тонкоигольная аспирация проводится в тех случаях, когда УЗИ выявляет солидные узлы с сонографическими признаками злокачественности (например, микрокальцификации, нечеткие контуры, гипоэхогенные участки) или когда узел увеличивается в размерах.

Сначала место обеззараживают, затем тонкую иглу вводят через кожу в подозрительный тканевой слой. Берут образцы ткани и исследуют их в лаборатории на предмет возможных патологических изменений. Процедура обычно выполняется под местной анестезией.

Результат обычно доступен через несколько дней, но может задержаться при дополнительном анализе или при направлении в референс-лабораторию.

Сцинтиграфия:

Показания к сцинтиграфии щитовидной железы при подозрении на автономную аденому, множественную автономию или для уточнения функционального статуса узлов щитовидной железы.

Если участки щитовидной железы показывают повышенное захватывание радиоактивного тракера, их называют «горячими» узлами. Они могут указывать на гиперфункцию, например при функциональной автономии (автономная аденома или множественная автономия).

«Холодные» узлы, с другой стороны, захватывают меньше или не захватывают тракера и могут указывать на злокачественность. Они часто требуют дальнейшей диагностики.

Сцинтиграфия — это метод ядерной медицины, при котором используются радиоактивные вещества (радиофармацевтики) для оценки функции и обмена веществ тканей и органов. Радиоактивный трассер вводят внутривенно. Снимки выполняют с помощью гамма-камеры, отображающей активность трассера.

УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы проводят для оценки узлов, кист или поражений, выглядящих злокачественными. Оценивают размер и форму щитовидной железы, эхогенность (однородная – без особенностей или неоднородная – например при тиреоидите, зобе или карциноме), характеристику узлов по числу, размеру, форме, контурам (правильные или нечеткие) и внутренней структуре (солидные, кистозные или смешанные) и наличие микрокальцификаций (подозрительных на злокачественные изменения).

Сначала наносят специальный гель для оптимизации передачи звуковых волн. Затем ультразвуковой датчик помещают над щитовидной железой. Исследование безболезненно, занимает около 20 минут и не требует специальной подготовки.

Лечение

L-тироксин — гормон щитовидной железы, используемый при гипотиреозе для замещения дефицита эндогенного тироксина. Он повышает обмен веществ, регулирует рост и энергетический баланс и поддерживает сердечно-сосудистые функции. Возможные побочные эффекты включают сердцебиение (сердцебиение), потерю веса, нарушения сна, повышенную нервозность и мышечные подергивания. L-тироксин предпочтительно принимать утром натощак.

Дозировка левотироксина определяется индивидуально, в зависимости от диагноза, возраста, массы тела и состояния здоровья (например у молодых пациентов 1.5 µg/kg массы тела в сутки.
У пожилых людей или при наличии сердечных заболеваний дозу предпочтительно уменьшать вдвое.)

Пациентов первоначально следует наблюдать каждые 6–8 недель с визитами к врачу и проверками TSH до достижения клинического эутиреоза и нормализации значения TSH.

Тиреоидит Хашимото обычно требует пожизненной терапии.

Распространённые торговые наименования:

• Euthyrox®

• L-Thyroxin Henning®

• L-Thyroxin Aristo®

• L-Thyroxin HEXAL®

Оперативное лечение

Зоб с механическими симптомами (например одышка, дисфагия, смещение трахеи)

Подозрение на рак щитовидной железы

Осложнения

У детей и подростков осложнения часто проявляются замедленным ростом и когнитивным нарушением, тогда как у пожилых людей в первую очередь риск составляют сердечно-сосудистые осложнения.

Дополнительно

Имена:
Valentin Peters, Alexander Bauermann, Toni Kroos, Rita Süßwuht, Johannes Schäffner, Marc Rhode, Karl May

Профессии:
Государственный служащий, управление замком, секретарь

Подробности:

Пациент сразу сообщил, что у него были суицидальные мысли. Его жена услышала во время телефонного разговора с пастором, что он больше не хочет жить и намерен покончить с собой. Поэтому она привезла его в больницу и сейчас ждёт его в зале ожидания. Он упомянул, что получил эти жалобы от своего брата через свои контакты Каптагон (Фенетиллин) получено.
(Примечание: Серьёзные суицидальные мысли являются показанием для госпитализации.)

Пациент сообщил: «Я больше не мог застёгнуть воротник рубашки (из‑за зоба).» После операции я принимал тироксин в течение 3 месяцев, но прекратил приём самостоятельно из‑за тяжёлых побочных эффектов.
(вопрос отсутствует, Что вы понимаете под побочными эффектами?)
Он также сообщил, что больше не справляется со своими рабочими обязанностями, и коллеги считают его ленивым.
По словам пациента, её также лечил участковый врач три месяца назад, он её не осматривал, но при этом поставил диагноз депрессии.
Нарушение концентрации внимания (я забываю вещи в магазине) + отёк лица

Его жена жалуется, что он постоянно засыпает, когда они вместе смотрят сериалы.

Анамнез:
Тиреоидэктомия → Гипотиреоз
Перелом руки при катании на коньках
Перелом пяточной кости, перелом ладьевидной кости
Лейкоплакия
Цервикалгия вследствие работы
В детстве у него было отслоение сетчатки, сегодня он носит очки из‑за высокой миопии.
Артериальная гипертензия в течение трёх лет.
Ей два года назад удаляли миому, а три года назад — блефаропластику (птоз).
Эндоскопия: полипэктомия
Вазэктомия
Подмышечный абсцесс восемь лет назад.

Гинекология:
—————————-

Лекарства:
Он дал мне телефон семейного врача, потому что не мог вспомнить название лекарства от давления.
L‑тироксин
Лавандовое масло (полупачка)
Капсулы Lasea
Таблетки кофеина — 2–3 (на работе)

Аллергии:
Диклофенак: отёк века
Аллергия на мидазолам (с анафилактическим шоком)
Домашняя пыль с проявлением чихания и эпифоры
Парацетамол с проявлением сыпи

Наркотики:
Кокаин
Семейный анамнез:

Отец: ревматизм (РА!), Аркоксия 90 мг таблетки с покрытием
Мать умерла от рака молочной железы.
Дочь: недержание мочи
Сын: синдром Дауна, врождённая энцефалопатия
1 сын (кистозный фиброз)
Отец умер от бронхосклерозного карциномы

Вопросы

1. Нужна ли мне операция?
Сейчас мы не можем утверждать это наверняка. Сначала необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить точную причину и степень тиреотоксикоза. После этого мы обсудим результаты в команде и совместно примем решение о лучшем подходе к вашему лечению. Однако при наличии увеличенной щитовидной железы (зоба), узлов, подозрительных на злокачественность, или при недостаточном контроле гипертиреоза может потребоваться операция или радиойодтерапия.

2. Что означает гормонозамещение?
Гормонозамещение — это медикаментозное лечение, при котором недостающие или недостаточно вырабатываемые гормоны заменяются с помощью лекарственных препаратов, например при гипотиреозе — левотироксином.

3. Почему общие уровни T4 и T3 менее надёжны, чем свободные T3 и T4?
Хотя общие уровни T4 и T3 изменяются при колебаниях глобулина, связывающего тироксин (TBG), концентрации свободных гормонов в сыворотке остаются стабильными.

4. Почему тесты на свободный Т3 в сыворотке менее надёжны, чем тесты на свободный Т4?
Тесты на свободный Т3 в сыворотке менее надёжны, чем на свободный Т4 из‑за низких концентраций циркулирующего свободного Т3.

5. Почему ранее зоб был распространён в Баварии?
Основной причиной был дефицит йода в пище. Почвы и воды во многих районах Баварии (особенно в Альпийском регионе) бедны йодом.

6. Как сердце может внезапно остановиться?
Сердце может внезапно остановиться — это называется внезапной сердечной смертью — и обычно происходит из‑за тяжёлого электрического нарушения в сердце, в частности желудочковой фибрилляции.

7. Можете ли вы выписать мне каннабис?
Сначала я хотел бы узнать, зачем вам каннабис. Мы можем подробно обсудить ситуацию и рассмотреть все варианты. Каннабис не является единственным решением. Хочу подчеркнуть, что во многих случаях недостатки перевешивают преимущества.

8. Какие осложнения может вызвать употребление каннабиса у молодых и пожилых людей?
Употребление каннабиса может привести к когнитивным нарушениям, психическим расстройствам (например, тревоге, психозам) и проблемам с концентрацией у молодых людей; у пожилых — повышает риск падений, сердечно‑сосудистых осложнений и спутанности сознания, помимо прочего.

9. Какие осложнения могут возникнуть при операциях в области шеи?
Операции в области шеи связаны с различными рисками, включая повреждение нервов (например, возвратного гортанного нерва с параличом голосовой складки), кровеносных сосудов, инфекции, послеоперационное кровотечение, а также нарушения глотания или голоса.

10. Что означают астения и адинамия?
Астения обозначает слабость или недостаток силы. Астения часто встречается как сопутствующий симптом других заболеваний, таких как инфекции, или возникает как побочный эффект некоторых лекарств. Она также может быть связана с нездоровым образом жизни, недостатком сна или отсутствием физической активности.
Адинамия означает общее истощение или выраженное отсутствие сил и побуждения.

11. Как лечат депрессию?

После подтверждённого диагноза лечение депрессии обычно проводится фармакологически и/или психотерапевтически. В фармакологической терапии преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) такие как циталопрам или сертралин, а также ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI) такие как венлафаксин используются.

12. Могут ли дети с синдромом Дауна ходить в обычную школу, как другие дети?

Да, многие дети с синдромом Дауна посещают общеобразовательные школы, особенно если у них лёгкая форма интеллектуальной недостаточности. Необходим индивидуальный план поддержки и, при необходимости, школьный ассистент. В Германии также существует концепция инклюзивного образования, позволяющая детям с ограниченными возможностями учиться в обычных школах. В других случаях более подходящей может быть специальная школа, ориентированная на умственное развитие.

13. В чём разница между миомэктомией и гистерэктомией?

При миомэктомии хирургически удаляются только миомы (доброкачественные мышечные узлы матки) с сохранением матки — это особенно важно при желании сохранить фертильность.

При гистерэктомии, напротив, удаляется вся матка, что делает беременность невозможной. Такая операция выполняется, например, при крупных миомах, обильных кровотечениях или опухолях, когда другие методы лечения недостаточны.

14. Как берут кровь и какими устройствами пользуются?

Для забора крови обычно пунктируют вену — чаще всего в локтевой ямке. Используются следующие материалы:

• Жгут (для венозного стаза)

• Дезинфицирующее средство (для обработки кожи)

• Игла или «бабочка» (для пункции вены)

• Адаптер/держатель для пробирок

• Вакуумные трубки (например, EDTA, сывороточные или цитратные трубки в зависимости от исследования)

• Пластырь или тампон (чтобы прижать место пункции)

15. В чём разница между косоглазием и нистагмом? Какие типы косоглазия вы знаете?

Косоглазие (заворот глаз):

Несоответствие положения глаз, при котором зрительные оси не совпадают параллельно.

Типы:

• Сходимое косоглазие (эзотропия)

• Расходящееся косоглазие (экзотропия)

• Вертикальное косоглазие (вертикальное отклонение)

Нистагм:

Непроизвольные ритмичные движения глаз (горизонтальные, вертикальные или вращательные), которые нельзя произвольно подавить.

16. Что такое CPAP? Каковы показания и как его применять?

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) — метод, при котором через маску поддерживается постоянное положительное давление в дыхательных путях, чтобы сохранять верхние дыхательные пути открытыми.

Показания:
Синдром обструктивного апноэ сна (наиболее частое показание)

Применение:
Через носовую или носо‑ротовую маску, подключённую к аппарату CPAP
Давление устанавливается индивидуально (обычно 5–15 cmH₂O)
Требуется регулярный контроль посадки маски, переносимости и эффективности терапии
Важно: обязательное ночное применение при апноэ сна

Заметки

BMI

BMI — индекс массы тела
Краткое описание: ИМТ является приблизительным показателем для классификации массы тела относительно роста у взрослых.
Расчёт: Определяется делением массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах.
Ограничения: ИМТ не учитывает состав тела (мышечная и жировая масса), возраст или распределение жира и поэтому является лишь ориентиром.
Применение в данном случае: При массе 87 кг и росте 1,81 м ИМТ составляет примерно 26,5 кг/м², что указывает на лёгкое избыточное весообладание.

m²

m² — квадратный метр
Определение: m² — единица площади в СИ, обозначающая площадь квадрата со стороной один метр.

Утомляемость

Усталость — стойкое истощение
Описание термина: Усталость означает стойкое, обременительное истощение с снижением работоспособности и мотивации, которое трудно устранить с помощью сна.

Алопеция

Алопеция — патологическое выпадение волос
Определение: Алопеция обозначает частичную или полную потерю волос на коже головы или тела, которая может быть диффузной или очаговой.

Онихорексис

Онихорексис
Краткое описание: Врожденная или приобретённая ломкость ногтей, часто с продольными бороздами и повышенной хрупкостью.

слабость проксимальных мышц

Проксимальная мышечная слабость
Описание: Слабость групп мышц, расположенных рядом с туловищем, обычно проявляется при подъёме из приседа, подъёме по ступенькам или причёсывании.
Дифференциальный диагноз: Частые причины включают воспалительные миопатии (например, полимиозит), эндокринные нарушения (например, синдром Кушинга) и медикаментозные миопатии (например, ассоциация со статинами). Длительная терапия глюкокортикоидами также может приводить к проксимальной слабости. При гипотиреозе в некоторых случаях также может отмечаться мышечная слабость.

потеря аппетита

Отсутствие аппетита
Определение: Сниженный или отсутствующий аппетит с уменьшением желания принимать пищу.

запор

Запор
Краткое описание: Длительно сохраняющийся запор с затруднённой или редкой дефекацией.

полипы носа

Краткое описание
Доброкачественные разрастания слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, которые могут сужать просвет носа.
Причины
Хронические воспалительные процессы или аллергические реакции обычно являются начальными факторами формирования полипов.
Клинические проявления
Типичными жалобами являются затруднённое носовое дыхание, снижение обоняния и возможное ощущение заложенности носа; при очень обширных полипах сужение носовых ходов может способствовать нарушениям сна или ухудшать ранее существующие проблемы с дыханием во время сна.
Терапия
Топические интраназальные кортикостероиды часто используются в качестве терапии первой линии и могут уменьшать объём полипозных изменений. При недостаточном ответе или тяжёлом течении заболевания выполняется эндоскопическое хирургическое вмешательство. Индивидуальное решение между консервативной терапией и операцией принимают ЛОР-специалисты.

негативные мысли и впечатления, причинение себе вреда

Ключевые признаки и значение
Стойкие негативные мыслительные паттерны, чувства безнадёжности, а также самоповреждающее поведение или суицидальные мысли могут быть основными симптомами депрессивного расстройства.

бледность, головокружение

Описание симптомов
Бледность кожи или слизистых оболочек и головокружение являются неспецифическими клиническими признаками.
Возможные ассоциации
Эти симптомы могут встречаться при снижении гемоглобина (анемии), а также вследствие нарушений гемодинамики, обезвоживания или сердечно-сосудистых и неврологических причин; в клиническом контексте для интерпретации важны сопутствующие симптомы и жизненные показатели.

микседема

Определение и причина
Микседема обозначает непитомую отёчность тканей, обусловленную отложением гликозаминогликанов в интерстиции и обычно связана с выраженным дефицитом гормонов при выраженном гипотиреозе.
Клинические проявления
Характерны тестообразные, обычно непитые отёки, часто в области лица и периорбитальной области. Микседема указывает на длительную или тяжёлую дисфункцию щитовидной железы.

тахикардия

Тахикардия — учащённый ритм сердца

Тахикардия обозначает увеличение частоты сердечных сокращений выше возрастной нормы, ощущаемое как сердцебиение или учащённые удары сердца. Она может иметь разные причины — кардиальные, метаболические или лекарственные — и сопровождаться такими симптомами, как сердцебиение, головокружение или непереносимость физической нагрузки. В настоящем документе наличие тахикардии было отрицано.

одышка

Одышка — затруднённое дыхание

Одышка описывает субъективное чувство затруднения дыхания или нехватки воздуха. Причины разнообразны и включают заболевания лёгких и сердца, а также нервно‑мышечные или психогенные триггеры. В задокументированном анамнезе одышка была явно исключена.

дисфагия

Дисфагия — расстройство глотания

Дисфагия означает затруднение при глотании, которое может возникать на орофарингеальной фазе (например, при глотании слюны или пищи) или при прохождении по пищеводу. Механическое сдавление, нервно‑мышечные расстройства или воспаления — возможные причины. В настоящем документе дисфагия была исключена.

одинофагия

Одинофагия — болезненное глотание

Одинофагия описывает появление боли при глотании и часто указывает на воспалительные, инфекционные или язвенные изменения в глотке или пищеводе. Боль может возникать изолированно или в сочетании с дисфагией. В данном случае одинофагия в анамнезе была исключена.

зоб

Зоб (увеличение щитовидной железы)

Определение: Зоб — патологическое увеличение щитовидной железы, которое может быть видимым или пальпируемым как припухлость в передней области шеи.

Причины и значение: Увеличения возникают, например, при эндемическом дефиците йода, аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы, узловых трансформациях или воспалительных процессах. Клинически зоб может сопровождаться нормальной, сниженной или повышенной гормонопродукцией.

Клинические признаки: Зоб выявляют как патологическое изменение при осмотре/пальпации шеи; крупные зобы могут вызывать затруднения при глотании или дыхании, а также изменения голоса и требуют дальнейшего обследования (лаборатория, визуализация, при необходимости сцинтиграфия или сонография).

тензионная

Головная боль напряжённого типа

Определение: Головная боль напряжённого типа — первичное головное расстройство, как правило двустороннее, характеризующееся давящей или стягивающей болью.

экзема

Себорейная экзема

Клиническое описание: Себорейная экзема — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, которое преимущественно поражает участки с высоким содержанием себума, такие как волосистая часть головы, лоб, носогубные складки, уши и грудь.

Внешний вид и триггеры: Типичны жирные чешуйки, покраснение кожи и зуд. Болезнь способствует сочетание повышенного производства себума, повышенной колонизации дрожжеподобными грибами рода Malassezia и индивидуальных факторов; психологический стресс может вызывать или усугублять обострения.

блефаропластика

Блефаропластика

Цель и показание: Блефаропластика — хирургическая процедура на веках, используемая для удаления избытка кожи и жира, а также для натяжения мягких тканей. Она выполняется как по косметическим причинам, так и для устранения функциональных нарушений (например, ограничения поля зрения).

Процедура и результат: В зависимости от находок оперируют верхние и/или нижние веки; избыточная кожа и грыжевый жир удаляются или репозиционируются для улучшения контура и функции. В представленном случае три года назад была выполнена двусторонняя косметическая коррекция век для устранения слёзных борозд; косметический результат оценивается как удовлетворительный.

цервикалгия

Цервикалгия (боль в шее)

Определение:
Боль в области шейного отдела позвоночника, часто описываемая как локальная или иррадиирующая боль в шее и плече.

Причины и течение:
Может возникнуть после острой травмы, такой как перелом шейного позвонка, или вследствие дегенеративных изменений. В данном случае имеется длительная (хроническая) симптоматика после события перелома.

Клинические особенности:
Обычно присутствуют боль, ограничение подвижности и мышечное напряжение; при вовлечении корешков могут возникать расстройства чувствительности или корешковая боль.

Ведение:
Лечение зависит от причины и тяжести и включает консервативные меры, такие как физиотерапевтические упражнения, анальгетическая и противовоспалительная терапия, а также междисциплинарное лечение боли при хроническом течении. Хирургические мероприятия могут быть необходимы при структурной нестабильности или неврологическом дефиците.

Aspirin

Ацетилсалициловая кислота (Aspirin)

Класс лекарств:
Салицилат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Механизм действия:
Действие основано на ингибировании циклооксигеназ; ингибирование функции тромбоцитов происходит за счёт необратимой модификации фермента в тромбоцитах.

Показания:
Применяется для временного облегчения боли, снижения температуры и влияния на воспалительные процессы; в низких дозах используется для воздействия на агрегацию тромбоцитов.

Важные риски и побочные эффекты:
Может усугублять желудочно-кишечные жалобы и склонность к кровотечениям; у чувствительных лиц возможны бронхиальные реакции. Другие риски включают нагрузку на почки и специфические риски у детей (например, риск синдрома Рея).

Примечание:
В исходной заметке содержалась специально указанная максимальная доза; такая информация о дозировке здесь не включена.

Lactulose

Класс и механизм действия препарата:
Лактулоза — не всасывающийся сахар с осмотическим эффектом в кишечнике. Бактериальная ферментация приводит к образованию осмотически активных продуктов распада, которые размягчают стул и способствуют кишечному транзиту.

Области применения:
Используется для лечения хронического запора; дополнительно действующее вещество применяется в специфических клинических ситуациях для влияния на кишечные процессы.

Побочные эффекты:
Частыми побочными эффектами являются вздутие, спастические боли в животе и диарея; чрезмерный эффект может привести к электролитным сдвигам. При выраженных симптомах следует пересмотреть приём с врачом.

Ibuprofen

Класс лекарств:
Нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП).

Механизм действия:
Действует путём обратимого ингибирования циклооксигеназ, снижая образование провоспалительных медиаторов.

Показания:
Применяется для купирования боли и уменьшения признаков воспаления, а также при лихорадочных состояниях. Максимальная суточная доза ибупрофена для взрослых обычно составляет 2400 мг, разделённая на 3 приёма.

Важные риски и побочные эффекты:
Значимые риски включают желудочно-кишечные жалобы вплоть до склонности к кровотечениям и повреждения слизистой желудка, возможное ухудшение функции почек и повышенный кардиоваскулярный риск при длительном применении. Возможны аллергические реакции.

Кетоконазол

Класс лекарств
Кетоконазол относится к группе азольных противогрибковых средств.

Применение
Топические формы, такие как шампуни и кремы, часто используются при поверхностных грибковых или дрожжевых поражениях кожи, например при шелушащихся заболеваниях кожи головы.

Важные замечания
Системное пероральное применение кетоконазола во многих случаях значительно ограничено из‑за выраженной гепатотоксичности и выраженных взаимодействий. При наружном применении возможны местные реакции; при неуверенности в применении или признаках системной инфекции следует обратиться к врачу.

Крапивница

Определение
Крапивница (уртикария) — клинический синдром транзиторных зудящих уртикарных элементов и иногда сопутствующего ангиоотёка.

Клиническая картина
Типичны внезапные, отчётливо ограниченные отёчные элементы на коже, которые исчезают в течение часов или появляются в другом месте. Часто бывает интенсивный зуд.

Триггеры и течение
Крапивница может быть вызвана аллергенами, физическими факторами или лекарствами; у некоторых пациентов участвуют неаллергические механизмы. Острые формы отличаются от хронической крапивницы, когда жалобы сохраняются недели или месяцы.

Пачко-лет

Термин и расчёт
Пачко‑леты — простая единица для суммарного табачного воздействия. Расчёт производится по формуле: (число выкуриваемых сигарет в день ÷ 20) × число лет курения.

Язвенная болезнь от давления

Язвы давления

Определение
Пролежни — локальные повреждения кожи и подлежащих тканей, вызванные длительным воздействием силы сдвига и давления и обычно возникающие над костными выступами.

Причины и факторы риска
Длительная неподвижность, сниженная чувствительность, недоедание и влажность способствуют развитию. Особенно подвержены лежачие или сильно ограниченно подвижные пациенты.

Клинические аспекты
Спектр варьирует от поверхностного покраснения до глубокой потери тканей с вовлечением мышц и кости. Инфекции и замедленное заживление ран являются частыми осложнениями.

Профилактика и базовое ведение
Важные меры — регулярная репозиция, противопролежневые помощи, уход за кожей и оптимизация питания; имеющиеся поражения лечат местно, при подозрении на инфекцию следует привлекать специализированную помощь.

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона (первичная надпочечниковая недостаточность)

Определение
Болезнь Аддисона обозначает недостаточную функцию коры надпочечников с дефицитом продукции жизненно необходимых стероидных гормонов.

Причины
Частыми причинами являются аутоиммунное разрушение коры надпочечников; иными возможными триггерами являются инфекционные процессы, инфильтрации или редкие генетические заболевания.

Клинические признаки
Типичные жалобы включают постоянную утомляемость, мышечную слабость, потерю веса, пониженное артериальное давление и повышенную тягу к солёной пище; у некоторых пациентов также отмечаются изменения пигментации кожи.

Принцип лечения
Заболевание лечат пожизненной заместительной гормональной терапией соответствующими глюкокортикоидами и, при необходимости, минералокортикоидами, в сочетании с обучением пациента и планами действий в экстренных ситуациях.

Асистолия

Определение
Асистолия — полное отсутствие видимой электрической активности сердца; на ЭКГ она проявляется фактически плоской линией без различимых зубцов возбуждения.

Клиническое значение
Это форма кардиоциркуляторной остановки, сопровождающаяся отсутствием пульса и отсутствием циркуляторного эффекта; требует немедленных реанимационных мероприятий.

Диагностика
Диагноз устанавливают на основании картины ЭКГ в сочетании с клиническим обследованием (отсутствие признаков дыхания или кровообращения).

первичный

ТТГ (повышен) + Т4 (понижен)

Хашимото (аутоиммунный тиреоидит)

Определение и патофизиология:
Тиреоидит Хашимото — хроническое аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при котором антителозависимые воспалительные процессы разрушают паренхиму и нарушают продукцию гормонов. Часто обнаруживают антитела к пероксидазе щитовидной железы и к тиреоглобулину.
Клинические особенности:
Течение может быть подострым; типичные последствия — признаки гипотиреоза, такие как утомляемость, непереносимость холода, набор веса и запоры. Размер щитовидной железы может варьировать (в пределах нормы до зоба).
Диагностика и терапия:
Диагноз основывается на клинической картине, данных по аутоантителам и лабораторных показателях функции щитовидной железы. Многие заболевшие развивают явный гипотиреоз и нуждаются в постоянной заместительной терапии гормоном щитовидной железы; необходимость лечения определяется функциональным состоянием и динамикой.

Дефицит йода

Последствия для щитовидной железы:
Низкий статус йода снижает синтез гормонов щитовидной железы и часто приводит к компенсаторному увеличению щитовидной железы (образованию зоба). Персистирующий дефицит йода может способствовать гипотиреозу и другим эндемическим заболеваниям щитовидной железы.
Особые группы риска и профилактика:
Беременные и кормящие женщины имеют повышенную потребность в йоде, поэтому адекватное поступление йода особенно важно в эти периоды. Для профилактики применяются общенародные меры, такие как йодированная поваренная соль или йодированные продукты; конкретные ориентиры суточного потребления следуют национальным или международным рекомендациям.

субактивный тиреоидит

Причина и патогенез:
Подострый (де Кервена) тиреоидит обычно возникает после вирусной инфекции и обусловлен болезненной воспалительной реакцией ткани щитовидной железы.
Клиническая картина и течение:
Типичные находки — болезненный или чувствительный зоб, лихорадка и общие признаки инфекции. Часто наблюдается начальная высвобождающая (тиреотоксическая) фаза, которая может перейти в транзиторный гипотиреоз, после чего функция обычно нормализуется.
Терапия и прогноз:
Лечение в основном симптоматическое; во многих случаях течение самоограничивается, но при выраженных симптомах может потребоваться специфическая противовоспалительная терапия.

Приём лития

Показания и механизм действия:
Литий в первую очередь используется как стабилизатор настроения для лечения и профилактики рецидивов при биполярных аффективных расстройствах; он влияет на несколько нейрохимических сигнальных путей.
Соответствующие побочные эффекты, связанные с щитовидной железой:
Известный побочный эффект лития — нарушение функции щитовидной железы, которое может проявляться гипотиреозом или зобом. Поэтому литий клинически значим как причинный фактор лекарственного гипотиреоза.
Дополнительные замечания:
Литий может вызывать побочные эффекты в других органах; при длительном приёме рекомендуются различные меры мониторинга (например, функции почек и щитовидной железы).

вторичный

Краткое описание:
Термин здесь относится к центральной (вторичной/третичной) причине недостаточной функции щитовидной железы, при которой проблема заключается в гипофизе или гипоталамусе.

Лабораторные характеристики:
Типично обнаруживают низкие уровни гормонов щитовидной железы (например, свободный Т4) при низком или неадекватно нормальном TSH, поскольку регулирующий контроль со стороны гипофиза отсутствует.

Клинические подсказки:
Центральные причины могут возникать при заболеваниях гипофиза, операциях, кровоизлияниях или инфильтративных процессах и требуют дальнейшей эндокринологической оценки функции гипофиза.

Гипофиз

Функция:
Гипофиз — центральная эндокринная железа, которая контролирует несколько гормональных систем организма и передаёт сигналы от гипоталамуса.

Синдром Шихана:
При синдроме Шихана массивная акушерская кровопотеря приводит к гипоперфузии гипофиза с последующим повреждением и снижением продукции гормонов. Это может привести к частичной или полной недостаточности гипофиза и вызвать различные эндокринные дефициты.

Панель железа

Назначение:
Панель исследований на железо используется для оценки обмена железа и для выяснения дефицита железа или анемий, связанных с нарушением метаболизма железа.

Типичные компоненты:
Такая панель обычно включает гемоглобин (из общего анализа крови), ферритин для оценки запасов железа, сывороточное или плазменное железо, трансферрин или TIBC и насыщение трансферрина, которые в совокупности дают информацию о транспорте и запасах железа.

Частота сердечных сокращений

Определение и референтный диапазон:
Частота сердечных сокращений указывает число сердечных сокращений в минуту. У взрослого в покое типичный референтный диапазон составляет примерно 60–100 ударов в минуту.

Значение при обследовании:
ЧСС — важный жизненный параметр, и отклонения от нормы могут указывать на сердечные, метаболические или лекарственные нарушения.

Кровяное давление

Измерение артериального давления

Компоненты прибора: Стандартный тонометр включает надувную манжету, ручной насос для надувания и манометр. Для аускультативного измерения также используется стетоскоп.

Физиологическое понимание: Артериальное давление описывает давление в сосудах во время сокращения и во время расслабления сердца. Большое число соответствует давлению при сокращении (систолическому значению), а меньшее — давлению в фазе расслабления (диастолическому значению).

Клиническая классификация: Изолированное повышение диастолического давления называется диастолической гипертензией и означает, что преимущественно повышено давление в фазе расслабления, тогда как систолическое значение может оставаться сравнительно нормальным.

Частота дыхания

Определение: Частота дыхания показывает, сколько вдохов и выдохов человек совершает в минуту, и является одним из жизненных показателей.

Покойный диапазон у взрослых: В бодрствующем состоянии нормальная частота дыхания у взрослых обычно составляет около 12–20 дыхательных движений в минуту. Отклонения вверх (тахипноэ) или вниз (брaдипноэ) могут указывать на основную патологию.

Насыщение кислородом

Насыщение кислородом крови (SpO2)

Термин и измерение: Насыщение кислородом описывает долю оксигемоглобина от общего гемоглобина в артериальной крови. Часто измеряется неинвазивно с помощью пульсоксиметра, закрепляемого на пальце, мочку уха или на пальце ноги.

Клиническое значение: Измерение дает быструю оценку функции оксигенации крови и является одним из регулярно фиксируемых жизненных параметров.

Температура тела

Места измерения и сопоставление: Температура тела может определяться в разных точках.

Подмышечный: добавить +0,5 °C,
Оральный: т.е. добавить +0,3–0,5 °C
Ректальный: считается эталонным значением

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови — цель и содержание

Клинический анализ крови является базовым лабораторным исследованием для оценки анемии. Он фиксирует такие параметры, как гемоглобин, количество эритроцитов, гематокрит и индексы для характеристики эритроцитов (например, MCV, MCH, MCHC). Дополнительно определяется число лейкоцитов и тромбоцитов. Результаты дают указания на наличие и вероятную классификацию анемии (например, микроцитарная, макроцитарная, нормоцитарная) и побуждают к целевому дальнейшему обследованию.

СРБ

С-реактивный белок (СРБ) — значение и применение

СРБ — это белок острой фазы, синтезируемый в печени, который быстро повышается при воспалении, инфекции или повреждении тканей. Он является чувствительным, но неспецифическим маркером воспалительных процессов и полезен для мониторинга динамики и оценки активности воспаления.

В контексте тиреоидита СРБ может быть повышен при болезненном субакутном (де Кервена) тиреоидите. Однако нормальное значение СРБ не исключает аутоиммунного или хронического тиреоидита; поэтому для уточнения важны тестирование на антитела и диагностика функции щитовидной железы.

СОЭ

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ/BSG/ESR) — интерпретация и ограничения

СОЭ показывает, как быстро эритроциты оседают в антикоагулированной крови в течение одного часа и служит неспецифическим маркером воспаления. Она может быть повышена при воспалительных процессах, но не является очень специфичной и на нее влияют такие факторы, как анемия, возраст и беременность.

При подозрении на тиреоидит скорость оседания эритроцитов (ESR) может быть особенно повышена при субакутном тиреоидите. Нормальный ESR не исключает тиреоидит; поэтому его всегда следует рассматривать совместно с CRP, клиническими данными и специфическими исследованиями щитовидной железы.

TSH

TSH (тиреотропный гормон) — функция и диагностическое значение

TSH вырабатывается в передней доле гипофиза и регулирует синтез и высвобождение тиреоидных гормонов (T3, T4). Гипоталамо-гипофизарно-щитовидная ось контролирует секрецию гормонов посредством обратной связи: повышение уровня свободных тиреоидных гормонов подавляет секрецию TSH и наоборот.

Нормальный диапазон
TSH: 5 и 10 мU/л

свободный T4

free T4

Определение: свободный T4 — несвязанная, биологически активная форма тиреоидного гормона тироксина в крови.

free T4: 0.8 to 1.9 ng/dL

Антитела к щитовидной железе

Thyroid antibodies

Определение: антитела к щитовидной железе — это антитела, вырабатываемые клетками иммунной системы, направленные против структур щитовидной железы или белков, связанных с функцией щитовидной железы.

Важные типы: клинически значимыми антителами являются антитела к тиреопероксидазе (TPO-антитела), антитела к тиреоглобулину (TG-антитела) и антитела к рецептору TSH; они различаются по антигенной мишени и диагностическому значению.

Клиническая значимость: обнаружение антител к щитовидной железе поддерживает диагноз аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (например, тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса) и может иметь значение для прогноза и выбора терапии.

Примечания по интерпретации результатов: результаты по антителам необходимо интерпретировать в контексте лабораторных значений и клинической картины; положительные антитела иногда встречаются у бессимптомных лиц, а лабораторные методы и пороговые значения различаются.

Download PDF

Пациент

Обращение: Госп./Г-жа Старший врач ………..,

Я хотел(а) бы представить вам пациента Дитера Нурха.

Дата

25/06/2025

Возраст 47 лет

Вес 87 кг

Рост 181 см

Аллергии (ключевые слова)

Лошадиная шерсть → кашель, крапивница

Диклофенак → крапивница

Употребление веществ / лекарства (ключевые слова)

Бросил курить 5 лет назад, ранее 20 пачко-лет, терапия варениклином год назад, улучшение хрипоты

1 бокал пива/неделя

1–2× «волшебные грибы»

Социальный анамнез (ключевые слова)

Налоговый консультант в Баварском министерстве финансов

женат (второй брак)

проживает с семьёй в квартире

9‑летний сын, с тяжёлой инвалидностью с трахеостомой, причина: подозрение на перинатальную гипоксию, частые пневмонии и пролежни

Семейный анамнез (ключевые слова)

Отец (68): болезнь Аддисона 5 лет, гидрокортизон

Мать (55): внезапная сердечная смерть (асистолия), витилиго

Лекарства (ключевые слова)

Аспирин 500 мг (при необходимости)

Сироп лактулозы (при необходимости)

Ибупрофен 400 мг (при необходимости)

Фексофенадин 120 мг (при необходимости)

Кетоконазол

Nasonex® спрей

Анамнез (полными предложениями)

Пациент жаловался на утомляемость и отсутствие инициативы, которые наблюдаются уже три месяца. По его словам течение было медленно прогрессирующим и особенно усилилось за последние четыре недели.
В сопутствующих симптомах он указал непереносимость холода, подавленное настроение, алопецию, онихорексис, нарушение концентрации, замедленную речь, проксимальную мышечную слабость, а также прирост веса на 4 кг при снижении аппетита в течение последних трёх недель.
Он также сообщил, что страдает хроническими запорами, которые не только ухудшились недавно, но и больше не реагируют на приём лактулозы.

Он сообщил, что шесть месяцев назад у него была утомляемость из‑за синдрома апноэ во сне, диагностированного ЛОР-врачом и вызванного носовым полипом. Под моментазоновым спреем отмечено улучшение примерно на 30–40%; он отказался от операции.

Он отрицал следующие жалобы: навязчивые негативные мысли, суицидальные намерения, бледность, головокружение, признаки микседемы, известные сердечно-сосудистые заболевания/психические расстройства.

Вегетативные вегетативное Анамнез не выявил значимых заболеваний, за исключением запоров.

Анамнез заболеваний:
Головная боль напряжения (1 раз в месяц, в течение 3 лет)
Экссудативный дерматит кожи головы (связанный со стрессом)
Синдром апноэ сна (носовой тип, улучшение на 30–40%).

Ранее перенесенные операции:
Блефаропластика 3 года назад (косметическая)
Перелом C3 шейного позвонка после несчастного случая при скалолазании, с тех пор хроническая цервикалгия (10 лет).

Предполагаемый диагноз – Дифференциальная диагностика (полные предложения)

По моему мнению, анамнестические данные — в частности прибавка в весе при снижении аппетита, непереносимость холода и терапевтически резистентный запор — наиболее вероятно указывают на гипотиреоз.
Возможные причины: первичный гипотиреоз (болезнь Хашимото, дефицит йода, тиреоидит, радиотерапия, литий), реже вторичный (поражение гипофиза/гипоталамуса).

Анемию следует исключить с помощью клинического анализа крови и при необходимости определения железного профиля.

В первую очередь следует исключить органические причины; имеющиеся симптомы (непереносимость холода, алопеция, ломкость ногтей, прогрессирующий запор) свидетельствуют против депрессивной этиологии.

Дальнейшее ведение – Терапия (полные предложения)

Рекомендуется лабораторная оценка функции щитовидной железы (TSH, fT4, антитела к ТПО, антитела к ТГ). При подтверждении гипотиреоза — начинать заместительную терапию L-тироксином.

Контроль TSH: через 6–8 недель

Подпись
Имя Фамилия
С уважением

Лицевая сторона

1. ИМТ

2. Главная жалоба

1. Легкое избыточное питание (избыточный вес)

2. В течение нескольких месяцев прогрессирующая усталость и снижение мотивации в виде сонливости и сниженной активности, усиление симптоматики в последние недели

3. Сопутствующие симптомы

3. Непереносимость холода, депрессивное настроение, алопеция, онихорексис, затруднения концентрации, замедленная речь/охриплость, проксимальная мышечная слабость, прибавка в весе несмотря на отсутствие аппетита в последние недели, запор

4. Важные отрицания

4. Лихорадка, ночная потливость, негативные мысли и впечатления, самоповреждение, бледность, головокружение, признаки микседемы (периорбитальные или пери-пателлярные отеки), тахикардия, одышка, дисфагия, зоб и шейная лимфаденопатия.

5. Подобные жалобы

5. Ранее похожие жалобы:

Частичная тиреоидэктомия, прекращение лечения по собственной инициативе из‑за побочных эффектов.

Утренняя усталость; причина: носовые полипы → синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

Депрессивная симптоматика

6. Физикальное Осмотр

6. Жизненно важные показатели

Сухая, тестообразная кожа, тонкие, ломкие волосы, алопеция, микседема, периорбитальные отеки, грубый, замедленный голос

7. Пальпация щитовидной железы

7. Пальпация щитовидной железы:

Пациент сидит, голову слегка запрокинуть, осмотреть шею, исследователь стоит за пациентом, руки по бокам шеи, большие пальцы у затылка, пальпация от перешейка → ощупывать в латеральном направлении, пациента просят глотнуть во время исследования

8. Дифференциальные диагнозы

8. Гипотиреоз

Первичные Причины: аутоиммунный тиреоидит Хашимото, дефицит йода, субакутный тиреоидит, облучение шеи, прием лития

Вторичные Причины: заболевания гипофиза, заболевания гипоталамуса

Анемия (общий анализ крови), депрессия (исключение органических причин), сердечная недостаточность (возраст, факторы риска, одышка)

9. Лаборатория

9. TSH > 4,5 & fT4 < 0,8 → первичный гипотиреоз

TSH > 4,5 & 0,8 < fT4 < 1,8 → субклинический гипотиреоз

TSH < 0,5 & fT4 < 0,8 → вторичный гипотиреоз

(Единица TSH: µIU/mL | Единица fT4: ng/dL)

Определение TSH и свободного T4, а также антител к щитовидной железе – антитела к тиреопероксидазе (TPO‑антитела) и антитела к тиреоглобулину (TG‑антитела)

14. Терапия

14. Стандартная дозировка: 1,5 µg/кг массы тела в сутки (левотироксин)

У пожилых пациентов и при наличии сердечной патологии: снижение примерно на 50 %

Контроль лаборатории: через 6–8 недель после начала терапии (TSH, fT4)

15. Тонкоигольная биопсия

16. Сцинтиграфия

15. Показание: при обнаружении в сонографии солидных узлов с подозрительными эхоструктурами (напр., микрокальцификаты, нечеткие края, гипоэхогенные участки) или при увеличении размера узла.

16. Подозрение на автономную аденому, мультифокальную автономию или для выяснения функционального статуса узлов щитовидной железы

Представьте теперь: Как вы обычно бы сообщили о гипотиреозе?
I

Пациент обратился с жалобой на существующую в течение трех месяцев усталость и снижение активности. По его словам, состояние прогрессировало медленно и особенно усилилось в последние четыре недели.

Представьте теперь: Как вы обычно бы сообщили о гипотиреозе?
II

В качестве сопутствующих симптомов он указал непереносимость холода, депрессивное настроение, алопецию, онихорексис, нарушения концентрации, замедленную речь, а также прибавку в весе на 4 кг при отсутствии аппетита в течение последних трех недель. Также он страдает стойким запором, который ухудшился и больше не реагирует на лактулозу.

Общие понятия:

1. Истощение

2. Отсутствие энергии

3. Прекращение дыхания

4. Разрастание слизистой оболочки

5. Чувствительность к холоду

6. Выпадение волос

7. Ломкость ногтей

Термины:

1. Фатига

2. Снижение мотивации

3. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

4. Носовой полип

5. Непереносимость холода

6. Алопеция

7. Онихорексис

Общий термин:

8. Невнимательность

9. Отсутствие аппетита

10. Запор

11. Слабительное

12. Отёк ткани

13. Отёк глаза

14. Отёк колена

Специальный термин:

8. Трудности концентрации

9. Пониженный аппетит

10. Запор

11. Lactulose

12. Микседема

13. Периорбитальный отёк

14. Пери-пателлярный отёк

Общий термин:

15. Учащённое сердцебиение

16. Одышка

17. Нарушение глотания

18. Боль при глотании

19. Зоб

20. Увеличение шейных лимфоузлов

Специальный термин:

15. Тахикардия

16. Диспноэ

17. Дисфагия

18. ОдYнофагия

19. Струма

20. Цервикальная лимфаденопатия

fachleiterinfo@gmail.com

instagram.com/fachleiterinfo

fachleiterinfo@gmail.com

instagram.com/fachleiterinfo

Скачать карточки в PDF

Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.

PDF без промпта

PDF с промптом

Поиск по тексту…

Страница 1 · 1–20 / 84

ВРАЧ: Добрый день,
Меня зовут доктор Вайс. Сегодня я дежурю как ассистент‑врач на отделении. Я бы хотел провести с вами анамнез.
Если вы что‑то не поняли или у вас есть вопросы, пожалуйста, скажите. Сначала мне нужны некоторые личные данные, затем мы продолжим.
Как вас зовут?

ПАЦИЕНТ: Меня зовут Дитер Нур.

ВРАЧ: Не могли бы вы, пожалуйста, медленно по буквам назвать ваше имя и фамилию?

ПАЦИЕНТ: Конечно, Дитер Нур
Моё имя: D, I, E, T, E, R
А фамилия: N, U, H, R

ВРАЧ: В первую очередь я хотел бы узнать, ощущаете ли вы боль или дискомфорт как терпимый.

ПАЦИЕНТ: Ах, доктор, я терплю это уже три месяца — эти 20 минут сейчас тоже большой разницы не делают.

ВРАЧ: Сколько вам лет, господин Нур?

ПАЦИЕНТ: Мне сорок семь лет.

ВРАЧ: Когда именно вы родились?

ПАЦИЕНТ: У меня сегодня день рождения.

ВРАЧ: О, с днём рождения! То есть вы родились 11 марта 1978 года?

ПАЦИЕНТ: Да, верно.

ВРАЧ: Какой у вас рост?

ПАЦИЕНТ: Я ростом 181 сантиметр.

ВРАЧ: Сколько вы весите?

ПАЦИЕНТ: Вес около 87 килограммов.

ВРАЧ: Как зовут вашего врача общей практики?

ПАЦИЕНТ: Моя врач общего профиля — доктор Карла Шольц.

ВРАЧ: Какие жалобы у вас уже три месяца?

ПАЦИЕНТ: У меня абсолютно нет желания, по утрам едва встаю и иногда даже засыпаю прямо в офисном кресле. Один коллега это заметил и очень раздражался. Он сказал, что мне стоит обратиться к врачу.

ВРАЧ: Понимаю, что это может быть тяжело для вас.
Начались ли жалобы внезапно или развивались постепенно?

ПАЦИЕНТ: Они не появились за одну ночь. Это не было внезапным началом.

ВРАЧ: Изменялись ли жалобы со временем — стали лучше, хуже или остались без изменений?

ПАЦИЕНТ: Со временем они стали интенсивнее, особенно в последние 4 недели.

ВРАЧ: Были ли у вас такие жалобы раньше? Как они тогда себя вели?

ПАЦИЕНТ: Около шести месяцев назад по утрам я иногда был немного уставшим, но не так сильно и постоянно, как сейчас. Моя семья также говорила мне, что я храплю во сне и даже бывают остановки дыхания. Поэтому я обратился к своей терапевту, и она направила меня к ЛОР‑врачу.
После обследования он сказал, что у меня нос заложен из‑за полипов. Он предложил операцию, но я испугался — поэтому отказался. Вместо этого мне дали спрей.

ВРАЧ: Как называется спрей, который вы получили?

ПАЦИЕНТ: ЧЕСТНО ГОВОРЯ, в последнее время я не могу так хорошо концентрироваться, и сейчас не помню названия. Но крышка была сине‑зелёная.

ВРАЧ: Как вам помог спрей?

ПАЦИЕНТ: Так, через примерно три недели стало немного лучше — может быть на 30–40 %. Но примерно три месяца назад у меня снова появились новые проблемы.

ВРАЧ: Что вы имеете в виду под трудностями с концентрацией?

ПАЦИЕНТ: Я замечаю, что часто не могу нормально сосредоточиться. Из‑за этого при разговоре я постоянно теряю нить или забываю, что хотел сказать.

ВРАЧ: Вы недавно заметили, что ваша кожа или слизистые бледнее, чем обычно?

ПАЦИЕНТ: Нет, в последнее время я не замечал изменений.

ВРАЧ: Вы отмечали головокружение, учащённое сердцебиение, сердечные перебои или аритмию?

ПАЦИЕНТ: Нет, этого я пока не замечал.

ВРАЧ: Есть ли одышка, кашель или боли в груди?

ПАЦИЕНТ: Нет, всё в порядке — без кашля, без одышки и без болей в груди.

ВРАЧ: Известны ли у вас сердечно‑сосудистые заболевания?

ПАЦИЕНТ: Известных заболеваний сердца нет.

ВРАЧ: Часто ли вы погружаетесь в негативные мысли или чувствуете себя никчёмным?

ПАЦИЕНТ: Нет, но я чувствую подавленность.

Страница 2 · 21–40 / 84

ВРАЧ: Вы когда‑нибудь думали о том, чтобы причинить себе вред?

ПАЦИЕНТ: Я никогда не думал причинять себе вред.

ВРАЧ: Бывали ли у вас ранее психические проблемы, например тревога или панические атаки?

ПАЦИЕНТ: Нет, с этим у меня раньше не было проблем.

ВРАЧ: Принимали ли вы новое лекарство с начала появления симптомов?

ПАЦИЕНТ: Нет, всё как и раньше.

ВРАЧ: Вы чаще мерзнете, чем раньше, даже при нормальной температуре?

ПАЦИЕНТ: Да, я заметил, что чаще мерзну. Поэтому даже в тёплые дни я часто ношу куртку или закрываю окно, хотя мои коллеги считают погоду комфортной.

ВРАЧ: Вы заметили, что ваши ногти стали более ломкими или кожа суше, тоньше или более ломкой?

ПАЦИЕНТ: Да, я это заметил. В последнее время моя кожа стала явно суше, особенно на руках. И ногти на пальцах стали быстрее расслаиваться, чем раньше.

ВРАЧ: У вас усилился выпадение волос?

ПАЦИЕНТ: Да, я действительно заметил, что выпадает больше волос, чем раньше. По утрам я часто вижу много волос на подушке или в расческе.

ВРАЧ: Как обстоят дела с аппетитом?

ПАЦИЕНТ: Я ем, но настоящего аппетита нет. Голод чувствую редко, даже если много часов ничего не ел.

ВРАЧ: Изменился ли ваш вес в последнее время?

ПАЦИЕНТ: Да, в последнее время я немного поправился.

ВРАЧ: Сколько вы прибавили и за какой период?

ПАЦИЕНТ: За последние два месяца я набрал примерно два килограмма.

ВРАЧ: Вы заметили изменения в стуле?

ПАЦИЕНТ: Давняя проблема с кишечником. Я часто долго сижу в туалете. Иногда принимаю для этого лактулозу, но в последнее время стало хуже и препарат уже не так хорошо помогает.

ВРАЧ: Мы сразу этим займёмся. Но вы также можете помочь себе сами: постарайтесь есть достаточно клетчатки — особенно из овощей — пить достаточно воды и регулярно двигаться. Это часто очень помогает при запорах.

ПАЦИЕНТ: Большое спасибо за советы. Но что вы имеете в виду под «достаточно»?

ВРАЧ: Это означает: примерно пять порций фруктов и овощей в день, например одно яблоко, один банан, небольшой салат и немного овощей к обеду или ужину. И пить примерно 1,5–2 литра воды в день.
ВРАЧ:

У вас есть трудности при вставании из положения на корточках? ПАЦИЕНТ:

Да, в последнее время да. Мне часто не хватает сил, и при вставании из приседа я чувствую, что мне тяжело. ВРАЧ:

Вы заметили видимую или пальпируемую опухоль или узел на шее? ПАЦИЕНТ:

Нет, на шее я не замечал ничего подозрительного, например узла или припухлости. ВРАЧ:

Вы заметили, что воротник вашей рубашки стал теснее? ПАЦИЕНТ:

Нет, этого я не заметил. ВРАЧ:

У вас есть боли в горле? ПАЦИЕНТ:

Нет, боли в горле я не ощущаю. ВРАЧ:

У вас есть трудности при глотании или дыхании? ПАЦИЕНТ:

Нет, с этим у меня вообще никаких проблем. Глотание и дыхание у меня в порядке. ВРАЧ:

ПАЦИЕНТ: Да, именно. Мой голос стал грубее и хриплее. Кроме того, я заметил, что двигаюсь медленнее — то есть своего рода замедление движений.

ARZT: У вас есть отёки на лице, особенно вокруг глаз или на ногах?

PATIENT: Нет, я ничего такого не замечал.

ARZT: Обращались ли вы до сих пор к врачу?

PATIENT: Я этого не сделал, потому что у меня просто не было желания и энергии.

ARZT: Почасту ли у вас немеют пальцы? Или теряете ли вы в них чувствительность — например большой, указательный или средний палец?

PATIENT: Нет, таких жалоб я не наблюдал.

ARZT: Принимали ли вы в последнее время достаточно йода?

PATIENT: Я об этом не в курсе.

Страница 3 · 41–60 / 84

ARZT: Вы используете дома йодированную поваренную соль?

PATIENT: Да, это так.

ARZT: Как вы попали в больницу?

PATIENT: Мой брат привёз меня сюда на своей машине.

ARZT: Есть ли у вас жар, ночная потливость, озноб или приступы потения?

PATIENT: Нет, я этого не замечал.

ARZT: Тошнота есть? Рвота была?

PATIENT: Нет, тошноты или рвоты не было.

ARZT: Есть ли у вас затруднения при мочеиспускании?

PATIENT: Нет, с этим всё в порядке.

ARZT: Есть ли у вас проблемы в анальной области, например геморрой или трещина заднего прохода?

PATIENT: У меня таких жалоб не было.

ARZT: Как вы справляетесь со стрессом?

PATIENT: Я пытаюсь справляться со стрессом, путешествуя или беря отпуск.

ARZT: Прекрасно — иногда это действительно лучшее лекарство.
Страдаете ли вы хроническими заболеваниями, например повышенным давлением, сахарным диабетом или повышенным уровнем липидов в крови?

PATIENT: Нет, такие заболевания мне не известны. Но уже 3 года я страдаю от головных болей, которые проявляются тянущей, давящей болью, будто плотное кольцо вокруг головы, и часто возникают с обеих сторон.

ARZT: Как долго обычно длятся головные боли?

PATIENT: Обычно головные боли длятся около полутора часов.

ARZT: Как часто у вас такие напряжённые головные боли и что вы делаете против них?

PATIENT: Раз в месяц. Я принимаю А-А-С 500 миллиграммов и пью травяной чай. Становится немного легче.
Я хотел бы узнать, возможно ли, что холодная погода вызывает такие головные боли.

ARZT: Да, холодная погода может способствовать напряжённым головным болям. Холод часто вызывает мышечное напряжение в области шеи и плеч, что, в свою очередь, может спровоцировать головную боль. Кроме того, холодный воздух может сужать сосуды и усиливать головную боль.

PATIENT: Спасибо, доктор. Кроме того, у меня уже десять лет боли в шее после аварии. Иногда они действительно невыносимы. Операция была проведена, но боли остались.

ARZT: Операция прошла без осложнений?

PATIENT: Насколько я знаю, операция прошла без осложнений. Но боли всё равно остались. Поэтому я иногда принимаю ибупрофен 400 миллиграмм.

ARZT: Как часто возникают невыносимые боли?

PATIENT: Примерно каждые два месяца, и тогда они обычно длятся два-три дня.

ARZT: Принимаете ли вы дополнительно что-то для защиты желудка, например пантопразол?

PATIENT: Нет, я этого не принимаю. Почему вы спрашиваете?

ARZT: Потому что обезболивающие — такие как ибупрофен или другие НПВС — могут раздражать желудок. Поэтому мы иногда рекомендуем дополнительно защиту желудка, например пантопразол, чтобы предотвратить побочные эффекты.
Бывали ли у вас когда-нибудь онемения, покалывания, ригидность шеи, слабость или нарушения движений в руках или кистях?

PATIENT: Ничего примечательного.

ARZT: Как это случилось?

PATIENT: Я тогда упал во время скалолазания с определённой высоты — мне кажется, это было около трёх метров.

ARZT: Какой позвонок был оперирован?

PATIENT: Я думаю, это был пятый шейный позвонок.
Кроме того, у меня есть перхоть и зуд на коже головы. Я несколько раз, по рекомендации моей участковой врачихи, использовал шампунь. Это помогало, но потом снова возвращалось.

ARZT: Как называется тот шампунь? Это был кетоКоназол?

PATIENT: Да, верно.

ARZT: Знаете ли вы конкретные триггеры, которые ухудшают состояние? Например стресс, перемена погоды или определённые средства ухода?

PATIENT: Да, я считаю, что становится хуже, когда я в стрессе.

ARZT: Поражены ли также другие участки? Есть ли у вас, может быть, астма или сенная лихорадка?

ПАЦИЕНТ: Нет, этого у меня не было.

ВРАЧ: Вы уже перенесли другую операцию или медицинское вмешательство?

ПАЦИЕНТ: Да, три года назад я по эстетическим причинам устранил(а) мешки под глазами с обеих сторон. Я доволен(на) результатом.

Страница 4 · 61–80 / 84

ВРАЧ: Принимаете ли вы какие-либо другие лекарства?

ПАЦИЕНТ: Нет, никаких других.

ВРАЧ: У вас есть рецепт на ваши лекарства?

ПАЦИЕНТ: Да, есть.

ВРАЧ: Вы полностью привиты, то есть получили все прививки с детства?

ПАЦИЕНТ: Ух, я не совсем точно помню — мне нужно посмотреть в желтой карточке прививок. Могу сказать только: в прошлом году я прививался(лась) от гриппа и FSME, а также два раза от Covid.

ВРАЧ: Есть ли у вас известные аллергии, например на пищу, лекарства, животных или другие вещества?

ПАЦИЕНТ: Да, у меня аллергия на конскую шерсть, что постоянно создаёт проблемы, потому что моя жена любит ездить верхом. После контакта у меня появляются симптомы.

ВРАЧ: Как проявляется ваша аллергия?

ПАЦИЕНТ: Моя аллергия проявляется кашлем и крапивницей.

ВРАЧ: Что вы делаете против этого?

ПАЦИЕНТ: При контакте с конской шерстью я принимаю заранее Fexofenadin 120 mg и ношу маску. Кроме того, я плохо переношу Diclofenac — тогда у меня по всему телу сыпь и сильный зуд.

ВРАЧ: Я рекомендую принимать это средство — то есть Fexofenadin или другой антигистаминный препарат — примерно за один-два часа до контакта.
Курите ли вы? Сколько сигарет в день и с какого времени?

ПАЦИЕНТ: Я бросил(а) пять лет назад. До этого в течение 20 лет я курил(а) по пачке в день.

ВРАЧ: Это замечательно, что вы бросили курить. Не могли бы вы рассказать, что вас к этому мотивировало? И как вам это удалось?

ПАЦИЕНТ: У меня была хрипота, и поэтому я в течение года принимал(а) препарат под названием Vareniclin. Это действительно было эффективно.

ВРАЧ: Стала ли ваша хрипота лучше с тех пор?

ПАЦИЕНТ: Да, определённо — мой голос стал намного чище, чем раньше.

ВРАЧ: Пьёте ли вы алкоголь? Какой и сколько?

ПАЦИЕНТ: Один бокал пива в неделю

ВРАЧ: Можно спросить, употребляли ли вы когда-нибудь наркотики?

ПАЦИЕНТ: Да, несколько лет назад я пробовал(а) грибы — так называемые «волшебные грибы». Но только раз или два, не регулярно.

ВРАЧ: Занимаетесь ли вы регулярно спортом? Каким и как часто?

ПАЦИЕНТ: К сожалению, нет.

ВРАЧ: Кем вы работаете?

ПАЦИЕНТ: Я налоговый консультант и работаю в Баварском министерстве финансов.

ВРАЧ: Каков ваш семейный статус?

ПАЦИЕНТ: Я развёлся(ась) 15 лет назад, но 5 лет назад снова женился(ась).

ВРАЧ: С кем вы живёте вместе?

ПАЦИЕНТ: Я живу с семьёй в квартире.

ВРАЧ: Сколько у вас детей?

ПАЦИЕНТ: У меня есть 9-летний сын.

ВРАЧ: Он здоров?

ПАЦИЕНТ: Нет, Кристоф с рождения серьёзно инвалид. У него также есть отверстие в шее, через которое он дышит.

ВРАЧ: Могли бы вы описать это немного подробнее?

ПАЦИЕНТ: Я имею в виду, что он сильно ограничен умственно и физически. Он не может говорить и ходить самостоятельно и нуждается в круглосуточной помощи. Поэтому рядом с ним всегда должен кто-то быть и заботиться — либо я, либо моя жена, либо сиделка. Кроме того, у него часто образуются пролежни или бывают пневмонии.

ВРАЧ: Вы знаете, были ли при рождении какие-либо осложнения?

ПАЦИЕНТ: Насколько я знаю, при рождении у него было недостаточное снабжение кислородом. Я предполагаю, что это причина.

ВРАЧ: Есть ли в вашей семье серьёзные заболевания, например у ваших родителей, братьев и сестёр или других близких родственников?

ПАЦИЕНТ: Мой 68-летний отец живёт один и уже пять лет страдает слабостью надпочечников, что проявляется постоянной усталостью и слабостью. Врач сказал, что иммунная система атакует кору надпочечников. Он должен регулярно принимать лекарства.
Моя мать умерла в 55 лет от внезапной сердечной смерти из-за нарушения ритма сердца. Кроме того, она страдала витилиго.