Saludo
Buen día, estimado Profesor Doctor …,
Ahora me gustaría presentarle al paciente Dieter Nuhr.
Tiene 47 años, mide uno con ochenta y uno y pesa aproximadamente 87 kg. El índice de masa corporal (BMI) es de 26,5 kg/m² y por tanto se encuentra en el rango de ligero sobrepeso.
y, por tanto, se encuentra en el rango de sobrepeso leve.
Motivo de consulta / historia de la enfermedad actual fatiga y falta de impulso que han estado presentes durante tres meses.
Según su relato, el curso fue de progresión lenta y se ha intensificado particularmente en las últimas cuatro semanas.
Presenta intolerancia al frío, estado de ánimo depresivo, alopecia, onicorrexis, dificultades de concentración, ronquera, bradicinesia y debilidad muscular proximal.
Además, en los últimos dos meses ha ganado aproximadamente dos kilogramos a pesar de pérdida del apetito .
También declaró que padece desde hace tiempo estreñimiento que no solo ha empeorado recientemente, sino que además ya no responde a la administración de lactulosa.
Informó que ya hacía seis meses que sufría fatiga, en el contexto de un posible síndrome de apnea del sueño debido a un pólipo nasal, que fue diagnosticado por un otorrinolaringólogo.
En ese momento probablemente fue tratado con spray de mometasona, lo que produjo una mejoría de aproximadamente 30–40%. Rechazó la cirugía.
Se negaron los siguientes síntomas: pensamientos e impresiones negativas, autolesiones, palidez, mareos, signos de mixedema (edema periorbital o peripatelar), taquicardia, disnea, disfagia, odinofagia, bocio así como adenopatías cervicales.
Manifestó que no había consultado a un médico porque no tenía ni ganas ni energía.
No hizo declaraciones respecto a la ingesta de yodo.
Historia autonómica
La historia autonómica es no contributiva, aparte de estreñimiento.
(Nota: pacientes con síndrome de apnea del sueño (especialmente apnea obstructiva del sueño, AOS) a menudo no refieren quejas subjetivas sobre su sueño nocturno.)
Antecedentes médicos
Se le conocen las siguientes condiciones previas:
Desde hace tres años padece cefaleas tensionales
Además, existe un eccemaseborréico
que, según el paciente, empeora con el estrés.
Cirugías previas blefaroplastia para eliminar las bolsas lagrimales por motivos estéticos; el resultado estético se considera satisfactorio.
que, según el paciente, empeora con el estrés. cervicalgia.
Nota: Cuando una afirmación puede confirmarse objetivamente mediante un examen médico – por ejemplo por cicatrices visibles – el indicativo es apropiado. (No se realiza examen físico en el examen de lengua especializada.)
Ginecología
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Medicamentos
El paciente está tomando actualmente los siguientes medicamentos según prescripción:
• Aspirina 500 mg según sea necesario
• Lactulosa jarabe, según sea necesario
• Ibuprofeno 400 mg, según sea necesario
• Fexofenadina 120 mg, según sea necesario
Además utiliza un champú de ketoconazol.
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spray NASONEX
Nota: Cuando una afirmación puede confirmarse objetivamente mediante la observación del médico – por ejemplo mediante una receta – el indicativo es apropiado.
Alergias
Es alérgico al pelo de caballo, que se manifiesta como tos y urticaria . Se trata con fexofenadina 120 mg y el uso de mascarilla. También tiene alergia al diclofenaco con aparición de urticaria.
Consumo de sustancias / exposiciones tóxicas
Es no fumador desde hace cinco años tras una terapia exitosa con vareniclina; anteriormente había fumado unas 20 paquetes-año . La ronquera que existía entonces ha mejorado significativamente. También bebe aproximadamente una copa de cerveza por semana y ha consumido las llamadas setas mágicas una o dos veces.
Historia social
crónica desde hace unos diez años. Trabaja como asesor fiscal en el Ministerio de Finanzas de Baviera y está casado por segunda vez. Vive con su familia en un piso. También tiene un hijo de 9 años que ha estado gravemente discapacitado desde el nacimiento. Se le realizó una traqueostomía para soporte respiratorio a largo plazo. Además, desarrolla con frecuencia neumonías y úlceras por decúbito.
Según su relato, se considera la hipoxia perinatal como la causa probable.
Antecedentes familiares
Su padre tiene 68 años y padece enfermedad de Addison, la cual está siendo tratada médicamente con hidrocortisona.
Su madre falleció a los 55 años por una muerte cardíaca súbita debido a una asístole fallecida; ella también padecía vitiligo.
No tiene mascotas y no ha viajado recientemente.
Diagnóstico presuntivo y diferencial
En mi opinión, la anamnesis —en particular el aumento de peso a pesar de la pérdida de apetito, la intolerancia al frío y el empeoramiento del estreñimiento— apunta con mayor probabilidad a un hipotiroidismo. Esto puede ocurrir primariamente , por ejemplo como resultado de tiroiditis de Hashimoto, deficiencia de yodo, tiroiditis subaguda, radioterapia en la región cervical o toma de litio, o secundariamente, causado por enfermedades de la hipófisis o del hipotálamo.
Se debe excluir una anemia mediante un hemograma y, si es necesario, un panel de hierro .
En el primer contacto, deben descartarse primero las causas orgánicas antes de considerar un origen depresivo. Sin embargo, los síntomas presentes aquí, como intolerancia al frío, alopecia, onicorrexis y estreñimiento progresivo, hablan en contra de una depresión.
Se debe considerar insuficiencia cardíaca en pacientes de edad avanzada con disnea y dolor torácico, especialmente en el contexto de múltiples factores de riesgo aterosclerótico.
De forma diferencial, la insuficiencia adrenal también es una posibilidad; se esperarían síntomas como deseo de sal, pérdida de peso, hipotensión, hiperpigmentación y molestias gastrointestinales.
Trabajo diagnóstico
exploración física
Tras completar la anamnesis, se realiza una exploración física completa. Comenzamos registrando los signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura corporal). A continuación se realiza una exploración dirigida comenzando por la inspección. En el hipotiroidismo se puede observar típicamente piel seca, blanda, cabello fino y quebradizo así como alopecia. Además, puede apreciarse mixedema, edema periorbital, voz áspera y ronca, estado de ánimo depresivo y falta de iniciativa.
A la palpación, la tiroides puede estar ligeramente aumentada de tamaño o nodular, mientras que es típico el edema no desaparecedor a la presión.
La auscultación suele mostrar bradicardia. Además, pueden presentarse reflejos retardados, especialmente retraso en la relajación muscular, y síndrome del túnel carpiano.
En las mujeres, pregunte por irregularidades menstruales así como la duración e intensidad del sangrado.
Pérdida de libido es un síntoma conocido del hipotiroidismo.
Debido a la sospecha de hipotiroidismo, pida al paciente sentado que eche la cabeza hacia atrás para inspeccionar el cuello. Luego colóquese detrás del paciente y palpe la tiroides con ambas manos. El paciente debe mantener la cabeza recta y no elevar la barbilla. Coloque los pulgares en la nuca del paciente y palpe con los otros dedos, comenzando en el itsmo y desplazándose lateralmente. Pida al paciente que trague mientras palpa.
(La glándula tiroidea mide aproximadamente 4 centímetros de largo, 2 centímetros de ancho y 1 centímetro de grosor.)
Fluctuación a la palpación de la tiroides puede indicar un cambio quístico. La sensibilidad al tacto puede señalar un proceso inflamatorio agudo como una tiroiditis. Una malignidad tiroidea suele caracterizarse por una tumefacción especialmente dura. En la auscultación, soplos de flujo y un frémito pueden indicar hipertiroidismo, donde el flujo sanguíneo tiroideo está aumentado.
Pruebas de laboratorio
Para ello realizaríamos un pequeño hemograma, proteína C reactiva (CRP), la velocidad de sedimentación globular (ESR), TSH y T4 libre así como anticuerpos tiroideos – anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anticuerpos TPO) y anticuerpos contra la tiroglobulina (anticuerpos TG) –.
Diagnósticos adicionales
Electrocardiograma
En el hipertiroidismo se realiza un ECG para detectar arritmias cardíacas.
Punción con aguja fina
Específicamente, se realiza una punción con aguja fina cuando la ecografía identifica nódulos sólidos con características ecográficas malignas (p. ej., microcalcificaciones, márgenes indistintos, zonas hipoecoicas) o cuando un nódulo aumenta de tamaño.
Primero se desinfecta el sitio, luego se introduce una aguja fina a través de la piel hasta la capa de tejido sospechosa. Se toman muestras de tejido y se examinan en el laboratorio para posibles alteraciones patológicas. Este procedimiento suele realizarse bajo anestesia local.
El resultado suele estar disponible después de unos días, pero puede retrasarse algo con análisis adicionales o si se envía a un laboratorio de referencia.
Gammagrafía:
Indicación de gammagrafía tiroidea en sospecha de adenoma autónomo, autonomía multifocal o para aclarar el estado funcional de nódulos tiroideos.
Si áreas de la tiroides muestran aumento en la captación del trazador radiactivo, se denominan nódulos calientes. Pueden indicar hiperfunción, como se ve por ejemplo en la autonomía funcional (adenoma autónomo o autonomía multifocal).
Los nódulos fríos, por otro lado, captan menos o ningún trazador y podrían indicar malignidad. A menudo requieren diagnósticos adicionales.
La gammagrafía es un método de imagen de medicina nuclear en el que se utilizan sustancias radiactivas (radiofarmacéuticos) para evaluar la función y el metabolismo de tejidos y órganos. Se administra un trazador radiactivo por vía intravenosa. Se realizan imágenes con una cámara gamma que muestran la actividad del trazador.
Ecografía tiroidea
Se realiza una ecografía tiroidea para evaluar nódulos, quistes o lesiones con aspecto maligno. Se valora el tamaño y la forma de la tiroides, la ecogenicidad (homogénea – sin hallazgos o heterogénea – p. ej. en tiroiditis, bocio o carcinoma), la caracterización de los nódulos en cuanto a número, tamaño, forma, márgenes (regulares o indistintos) y estructura interna (sólida, quística o mixta) y la presencia de microcalcificaciones (sospechosas de cambios malignos).
Se aplica primero un gel especial para optimizar la transmisión de las ondas sonoras. A continuación, se coloca el transductor de ultrasonido sobre la tiroides. La exploración no es dolorosa, dura unos 20 minutos y no requiere preparación especial.
Tratamiento
La L-tiroxina es una hormona tiroidea utilizada en el hipotiroidismo para sustituir la deficiencia de tiroxina endógena. Aumenta el metabolismo, regula el crecimiento y el equilibrio energético y apoya las funciones cardiovasculares. Los posibles efectos secundarios incluyen palpitaciones (palpitación), pérdida de peso, trastornos del sueño, aumento de la nerviosidad y fasciculaciones musculares. La L-tiroxina debe tomarse preferentemente por la mañana en ayunas.
La dosis de levotiroxina se determina de forma individual, dependiendo del diagnóstico, la edad, el peso corporal y el estado de salud (por ejemplo, en pacientes más jóvenes 1.5 µg/kg de peso corporal por día.
En personas mayores o en presencia de cardiopatía la dosis preferiblemente debe reducirse a la mitad.)
Los pacientes deben ser controlados inicialmente cada 6 a 8 semanas con visitas médicas y controles de TSH hasta que se alcance el eutirodismo clínico y el valor de TSH se haya normalizado.
La tiroiditis de Hashimoto suele requerir terapia de por vida.
Nombres comerciales comunes:
• Euthyrox®
• L-Thyroxin Henning®
• L-Thyroxin Aristo®
• L-Thyroxin HEXAL®
Cirugía
Bocio con molestias mecánicas (p. ej., disnea, disfagia, desviación traqueal)
Sospecha de carcinoma tiroideo
Complicaciones
En niños y adolescentes las complicaciones suelen manifestarse como retraso del crecimiento y deterioro cognitivo, mientras que las personas mayores tienen principalmente riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Extra
Nombres:
Valentin Peters, Alexander Bauermann, Toni Kroos, Rita Süßwuht, Johannes Schäffner, Marc Rhode, Karl May
Ocupaciones:
Funcionario, administración del castillo, secretaria
Detalles:
El paciente informó de inmediato que tenía pensamientos suicidas. Su esposa había oído durante una conversación telefónica con un pastor que él ya no quería vivir y tenía la intención de suicidarse. Por ello ella lo llevó al hospital y ahora lo espera en la sala de espera. Mencionó que había obtenido estas quejas de su hermano a través de sus contactos Captagon (Fenetyllina) recibido.
(Nota: Pensamientos suicidas graves son indicación de ingreso hospitalario.)
El paciente informó: “Ya no podía cerrar el cuello de la camisa (debido a un bocio).” Después de la operación tomé tiroxina durante 3 meses, pero la dejé por mi cuenta debido a efectos secundarios graves.
(pregunta faltante, ¿Qué quiere decir con efectos secundarios?)
También informó que ya no puede afrontar sus tareas en el trabajo y sus compañeros lo consideran perezoso.
Según el paciente, ella también estuvo bajo tratamiento médico por el médico de cabecera hace tres meses y él nunca la examinó y aun así le diagnosticaron depresión.
Trastorno de la concentración (olvido cosas al hacer la compra) + edema facial
Su esposa se queja de que siempre se queda dormido cuando ven series juntos.
Antecedentes médicos:
Tiroidectomía → Hipotiroidismo
Fractura de brazo al patinar sobre hielo
Fractura de calcáneo, fractura del escafoides
Leucoplasia
Cervicalgia por trabajo
En la infancia sufrió un desprendimiento de retina y hoy usa gafas por miopía alta.
Hipertensión arterial durante tres años.
Ella se sometió a cirugía de miomas hace dos años y a cirugía de ptosis hace tres años.
Endoscopia: polipectomía
Vasectomía
Absceso axilar hace ocho años.
Ginecología:
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Medicamentos:
Me dio el número de teléfono del médico de familia porque no podía recordar el nombre del medicamento para la presión arterial.
L-tiroxina
Aceite de lavanda (media caja)
Cápsulas de Lasea
Tabletas de cafeína – 2–3 (en el trabajo)
Alergias:
Diclofenaco: edema del párpado
Alergia al midazolam (con shock anafiláctico)
Ácaros del polvo doméstico con manifestación de estornudos y epífora
Paracetamol con manifestación de exantema
Drogas:
Cocaína
Antecedentes familiares:
Padre: reumatismo (¡AR!), Arcoxia 90 mg comprimidos recubiertos
Madre falleció de cáncer de mama.
Hija: incontinencia urinaria
Hijo: síndrome de Down, encefalopatía congénita
1 hijo (fibrosis quística)
Padre falleció de carcinoma bronquial
Preguntas
1. ¿Necesito cirugía?
No podemos afirmarlo con certeza en este momento. Primero debemos realizar más pruebas para determinar la causa exacta y la gravedad de la hiperactividad tiroidea. Después discutiremos los hallazgos en el equipo y decidiremos conjuntamente el mejor enfoque para su tratamiento. Sin embargo, si existe un agrandamiento de la tiroides (bocio), nódulos sospechosos de malignidad o un control inadecuado de la hiperactividad, puede ser necesaria la cirugía o la terapia con yodo radiactivo.
2. ¿Qué significa sustitución hormonal?
La sustitución hormonal se refiere al tratamiento médico en el que las hormonas faltantes o insuficientemente producidas se reemplazan con medicamentos, p. ej. en el hipotiroidismo con levotiroxina.
3. ¿Por qué los niveles totales de T4 y T3 son menos fiables que los de T3 y T4 libres?
Aunque los niveles totales de T4 y T3 cambian con alteraciones en la globulina transportadora de tiroxina (TBG), los niveles séricos libres de estas hormonas permanecen constantes.
4. ¿Por qué las pruebas de T3 libre en suero son menos fiables que las de T4 libre?
Las pruebas de T3 libre en suero son menos fiables que las de T4 libre debido a las bajas concentraciones de T3 libre circulante.
5. ¿Por qué el bocio era común en Baviera en el pasado?
La razón principal fue la deficiencia de yodo en la dieta. Los suelos y las aguas en muchas partes de Baviera (especialmente en la región alpina) son bajos en yodo.
6. ¿Cómo puede el corazón dejar de latir de forma repentina?
El corazón puede dejar de latir de forma repentina—esto se llama muerte súbita cardíaca—y suele ocurrir por una grave alteración eléctrica en el corazón, en particular en la fibrilación ventricular.
7. ¿Puede recetarme cannabis?
Primero me gustaría saber por qué quiere cannabis. Podemos discutir la situación en detalle y revisar todas las opciones juntos. El cannabis no es la única solución. Quiero enfatizar que en muchos casos las desventajas superan los beneficios.
8. ¿Qué complicaciones puede causar el consumo de cannabis en jóvenes y en ancianos?
El consumo de cannabis puede ocasionar deterioro cognitivo, trastornos psiquiátricos (p. ej. ansiedad, psicosis) y problemas de concentración en personas jóvenes; en personas mayores aumenta, entre otras cosas, el riesgo de caídas, complicaciones cardiovasculares y confusión.
9. ¿Qué complicaciones pueden aparecer con cirugías en la región del cuello?
Las cirugías en la región del cuello pueden implicar diversos riesgos, incluidos daños a nervios (p. ej. el nervio laríngeo recurrente con parálisis de las cuerdas vocales), vasos sanguíneos, infecciones, hemorragia postoperatoria así como trastornos de la deglución o la voz.
10. ¿Qué significan astenia y adinamia?
La astenia denota debilidad o falta de fuerza. La astenia suele aparecer como síntoma acompañante de otras enfermedades como infecciones o surge como efecto secundario de ciertos medicamentos. También puede deberse a un estilo de vida poco saludable, falta de sueño o falta de ejercicio.
La adinamia se refiere a un agotamiento general o una marcada falta de fuerza y energía.
11. ¿Cómo se trata la depresión?
Tras un diagnóstico confirmado, el tratamiento de la depresión suele realizarse farmacológica y/o psicoterapéuticamente. En la terapia farmacológica, principalmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como citalopram o sertralina, así como inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) como venlafaxina se utilizan.
12. ¿Pueden los niños con síndrome de Down asistir a una escuela convencional como otros niños?
Sí, muchos niños con síndrome de Down asisten a escuelas ordinarias, especialmente si presentan un grado leve de discapacidad intelectual. Un plan de apoyo individual y, si es necesario, un asistente escolar son requisitos. En Alemania existe también el concepto de educación inclusiva, que permite a los niños con discapacidad asistir a escuelas generales. En otros casos, puede ser más apropiada una escuela especial centrada en el desarrollo intelectual.
13. ¿Cuál es la diferencia entre una miomectomía y una histerectomía?
En una miomectomía solo se extirpan quirúrgicamente los miomas (nódulos musculares benignos del útero) preservando el útero—esto es particularmente importante cuando se desea fertilidad.
En una histerectomía, en cambio, se extirpa todo el útero, lo que imposibilita el embarazo. Esta operación se realiza, por ejemplo, por miomas grandes, sangrados abundantes o tumores cuando otras terapias son insuficientes.
14. ¿Cómo se extrae sangre y qué dispositivos se utilizan?
Para extraer sangre, por lo general se pincha una vena—mostrablemente en la fosa del brazo. Se utilizan los siguientes elementos:
• Torniquete (para estasis venosa)
• Desinfectante (para desinfección de la piel)
• Aguja o mariposa (para la punción de la vena)
• Adaptador/soporte para tubos de recogida de sangre
• Tubos de vacío (p. ej. EDTA, suero o tubos con citrato, dependiendo de la prueba)
• Apósito o gasa (para presionar el punto de punción)
15. ¿Cuál es la diferencia entre estrabismo y nistagmo? ¿Qué tipos de estrabismo conoce?
Estrabismo (desviación ocular):
Desalineación de los ojos en la que los ejes visuales no están alineados en paralelo.
Tipos:
• Estrabismo convergente (esotropía)
• Estrabismo divergente (exotropía)
• Estrabismo vertical (desviación vertical)
Nistagmo:
Movimientos oculares involuntarios y rítmicos (horizontales, verticales o rotatorios) que no pueden suprimirse voluntariamente.
16. ¿Qué es la CPAP? ¿Cuáles son las indicaciones y cómo debe utilizarse?
La CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) es un método en el que se mantiene una presión positiva continua en la vía aérea mediante una máscara para mantener las vías respiratorias superiores abiertas.
Indicaciones:
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (indicación más frecuente)
Uso:
Mediante una mascarilla nasal o nasal‑oral conectada a un dispositivo CPAP
La presión se ajusta de forma individual (normalmente 5–15 cmH₂O)
Se requiere control regular del ajuste, la tolerabilidad y el éxito de la terapia
Importante: uso nocturno constante para la apnea del sueño
Notas
BMI
IMC — Índice de Masa Corporal
Descripción breve: El IMC es un indicador aproximado para clasificar el peso corporal en relación con la altura en adultos.
Cálculo: Se determina dividiendo el peso corporal en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros.
Limitaciones: El IMC no tiene en cuenta la composición corporal (masa muscular frente a masa grasa), la edad ni la distribución de la grasa y, por tanto, solo sirve como orientación.
Aplicación en el caso presente: Con 87 kg y 1,81 m, el IMC es aproximadamente 26,5 kg/m², lo que indica sobrepeso leve.
m²
m² — metro cuadrado
Definición: m² es la unidad del SI para el área y denota el área de un cuadrado con un lado de un metro de longitud.
Fatiga
Fatiga — agotamiento persistente
Descripción del término: Fatiga se refiere a un agotamiento persistente y gravoso con disminución del rendimiento y la motivación que no se resuelve fácilmente con el sueño.
Alopecia
Alopecia — pérdida patológica del cabello
Definición: La alopecia designa la pérdida parcial o completa del cabello del cuero cabelludo o del cuerpo, que puede presentarse de forma difusa o en zonas localizadas.
Onicorrexis
Onicorrexis
Descripción breve: Fragilidad congénita o adquirida de las uñas de las manos, a menudo con estrías longitudinales y mayor fragilidad.
debilidad muscular proximal
Debilidad muscular proximal
Descripción: Debilidad de los grupos musculares próximos al tronco, típicamente evidente al incorporarse desde cuclillas, subir escaleras o peinarse.
Diagnóstico diferencial: Las causas comunes incluyen miopatías inflamatorias (p. ej., polimiositis), trastornos endocrinos (p. ej., síndrome de Cushing) y miopatías inducidas por fármacos (p. ej., asociadas a estatinas). La terapia prolongada con glucocorticoides también puede provocar debilidad proximal. El hipotiroidismo en algunos casos también puede asociarse con debilidad muscular.
faltadeapetito
Inapetencia
Definición: Disminución o ausencia del apetito con reducida voluntad de comer.
estreñimiento
Estreñimiento
Descripción breve: Estreñimiento persistente con deposiciones difíciles o poco frecuentes.
pólipos nasales
Descripción breve
Proliferaciones mucosas benignas dentro de la mucosa nasal y de los senos paranasales que pueden estrechar el lumen nasal.
Causas
Procesos inflamatorios crónicos o reacciones alérgicas suelen ser los impulsores iniciales de la formación de pólipos.
Características clínicas
Las quejas típicas incluyen dificultad respiratoria nasal, reducción del sentido del olfato y quizá sensación de obstrucción nasal; pólipos muy extensos pueden estrechar las fosas nasales lo suficiente como para favorecer trastornos del sueño o agravar problemas respiratorios preexistentes durante el sueño.
Terapia
Los corticosteroides intranasales tópicos se usan con frecuencia como tratamiento de primera línea y pueden reducir el volumen de los cambios polipoideos. Si la respuesta es insuficiente o la enfermedad es severa, se realiza una intervención quirúrgica endoscópica. La decisión individual entre terapia conservadora y cirugía la toman los especialistas en ORL.
pensamientos e impresiones negativas, autolesiones
Características centrales y significado
Patrones de pensamiento negativos persistentes, sentimientos de desesperanza, así como conductas autolesivas o pensamientos suicidas son posibles síntomas centrales de un trastorno depresivo.
palidez, mareo
Descripción del síntoma
Palidez de la piel o de las mucosas y mareo son signos clínicos inespecíficos.
Asociaciones posibles
Estos síntomas pueden aparecer con disminución de la hemoglobina (anemia), pero también por trastornos circulatorios, deshidratación o causas cardiovasculares y neurológicas; en el contexto clínico son importantes los síntomas acompañantes y los signos vitales para la interpretación.
mixedema
Definición y causa
El mixedema denota hinchazón tisular no deprimible causada por depósitos de glicosaminoglicanos en el intersticio y se asocia típicamente con deficiencia hormonal clara en hipotiroidismo marcado.
Características clínicas
Son características las induraciones pastosas, por lo general no deprimibles, a menudo en la cara y la región periorbitaria. El mixedema indica disfunción tiroidea de larga duración o grave.
taquicardia
Taquicardia — frecuencia cardíaca acelerada
La taquicardia denota un aumento de la frecuencia cardíaca por encima del rango apropiado para la edad, percibido como palpitaciones o latidos aumentados. Puede tener diversas causas, como factores cardíacos, metabólicos o relacionados con fármacos, y puede acompañarse de síntomas como palpitaciones, mareo o intolerancia al ejercicio. En el registro presente se negó la presencia de taquicardia.
disnea
Disnea — dificultad respiratoria
La disnea describe la sensación subjetiva de dificultad para respirar o falta de aire. Las causas son variadas y abarcan desde enfermedades pulmonares y cardíacas hasta desencadenantes neuromusculares o psicógenos. En la historia documentada se negó explícitamente la disnea.
disfagia
Disfagia — trastorno de la deglución
La disfagia se refiere a la dificultad para tragar, que puede ocurrir en la fase orofaríngea (p. ej., al tragar saliva o alimentos) o durante el paso por el esófago. La compresión mecánica, los trastornos neuromusculares o las inflamaciones son causas posibles. En el registro actual se negó la disfagia.
odinofagia
Odinofagia — deglución dolorosa
La odinofagia describe la aparición de dolor durante la deglución y a menudo indica cambios inflamatorios, infecciosos o ulcerativos en la faringe o el esófago. El dolor puede darse solo o junto con disfagia. En este caso se negó la odinofagia en la anamnesis.
bocio
Bocio (aumento de la tiroides)
Definición: Un bocio es una ampliación patológica de la glándula tiroides que puede ser visible o palpable como una protuberancia en la parte anterior del cuello.
Causas y significado: Los agrandamientos surgen, por ejemplo, con deficiencia endémica de yodo, enfermedades tiroideas autoinmunes, transformaciones nodulares o procesos inflamatorios. Clínicamente, un bocio puede ir asociado a producción hormonal normal, disminuida o aumentada.
Claves clínicas: Un bocio se evidencia como un hallazgo anormal en la inspección/palpación del cuello; los bocios más grandes pueden causar dificultades para tragar o respirar así como cambios en la voz y requieren evaluación adicional (pruebas de laboratorio, imagen, posiblemente gammagrafía o ecografía).
tipo de tensión
Cefalea tensional
Definición: Las cefaleas tensionales son un trastorno primario de cefalea que típicamente ocurre de forma bilateral y se caracteriza por un dolor opresivo o de tensión.
eccema
Eccema seborreico
Descripción clínica: El eccema seborreico es una enfermedad inflamatoria crónica-recidivante de la piel que afecta principalmente áreas ricas en sebo como el cuero cabelludo, la frente, el pliegue nasolabial, las orejas y el pecho.
Apariencia y desencadenantes: Son típicas las escamas grasas, las manchas cutáneas enrojecidas y el prurito. La enfermedad se favorece por una combinación de mayor producción de sebo, mayor colonización por levaduras del género Malassezia y factores individuales; el estrés psicológico puede desencadenar o agravar las recaídas.
blefaroplastia
Blefaroplastia
Propósito e indicación: Una blefaroplastia es un procedimiento quirúrgico en los párpados utilizado para eliminar el exceso de piel y grasa así como para tensar los tejidos blandos. Se realiza tanto por razones estéticas como para eliminar impairments funcionales (p. ej., campo visual restringido).
Procedimiento y resultado: Según los hallazgos se tratan párpados superiores y/o inferiores; el exceso de piel y la grasa herniada se reducen o reposicionan para mejorar el contorno y la función. En el contexto presente se realizó hace tres años una corrección palpebral bilateral con fines estéticos para eliminar surcos lagrimales; el resultado estético se informa como satisfactorio.
cervicalgia
Cervicalgia (dolor de cuello)
Definición:
Dolor en la región de la columna cervical, a menudo descrito como molestia local o dolor irradiado en cuello y hombro.
Causas y curso:
Puede surgir tras un traumatismo agudo como una fractura vertebral cervical o por cambios degenerativos. En este caso existe una sintomatología de larga duración (crónica) desde un evento de fractura.
Características clínicas:
Típicamente hay dolor, limitación de la movilidad y tensión muscular; si están afectados los raíces nerviosas, pueden aparecer alteraciones sensoriales o dolor radicular.
Manejo:
El tratamiento depende de la causa y la gravedad e incluye medidas conservadoras como ejercicios de fisioterapia, abordajes analgésicos y antiinflamatorios, y manejo interdisciplinario del dolor en cursos crónicos. Las medidas quirúrgicas pueden ser necesarias en casos de inestabilidad estructural o afectación neurológica.
Aspirin
Ácido acetilsalicílico (Aspirin)
Clase de fármaco:
Salicilato del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE/NSAID).
Mecanismo de acción:
La acción se basa en la inhibición de las enzimas ciclooxigenasas; la inhibición de la función plaquetaria se produce mediante modificación irreversible de la enzima en las plaquetas.
Indicaciones:
Se utiliza para alivio temporal del dolor, reducción de la fiebre e influencia sobre procesos inflamatorios; en dosis bajas se usa para afectar la agregación plaquetaria.
Riesgos y efectos secundarios importantes:
Puede agravar las molestias gastrointestinales y las tendencias hemorrágicas; reacciones bronquiales posibles en individuos sensibles. Otros riesgos incluyen sobrecarga renal y riesgos específicos en niños (p. ej., riesgo de síndrome de Reye).
Nota:
La nota original contenía una dosis máxima indicada específicamente; dicha información de dosificación no se ha incluido aquí.
Lactulose
Lactulosa
Clase de fármaco y modo de acción:
La lactulosa es un azúcar no absorbible con efecto osmótico en el intestino. La fermentación bacteriana produce productos de degradación osmóticamente activos que ablandan las heces y favorecen el tránsito intestinal.
Ámbitos de uso:
Se usa para tratar el estreñimiento crónico; además, el principio activo se emplea en situaciones clínicas específicas para influir en procesos intestinales.
Efectos secundarios:
Los efectos secundarios comunes incluyen distensión abdominal, calambres abdominales y diarrea; un efecto excesivo puede provocar alteraciones electrolíticas. Si aparecen síntomas molestos, su uso debe ser revisado por un médico.
Ibuprofen
Ibuprofen
Clase de fármaco:
Antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
Mecanismo de acción:
Actúa mediante inhibición reversible de las enzimas ciclooxigenasas, reduciendo así la formación de mediadores proinflamatorios.
Indicaciones:
Se utiliza para aliviar el dolor y reducir signos de inflamación así como en estados febriles. La dosis máxima diaria de ibuprofeno para adultos es normalmente 2400 mg, dividida en 3 dosis.
Riesgos y efectos secundarios importantes:
Los riesgos relevantes incluyen molestias gastrointestinales hasta tendencias hemorrágicas y daño de la mucosa gástrica, posible afectación de la función renal y un aumento del riesgo cardiovascular con uso prolongado. Son posibles reacciones alérgicas.
Ketoconazol
Clase de fármaco
El ketoconazol pertenece al grupo de los antifúngicos azólicos.
Uso
Formulaciones tópicas como champús y cremas se usan con frecuencia para poblaciones fúngicas o de levaduras superficiales de la piel, por ejemplo en afecciones descamativas del cuero cabelludo.
Notas importantes
El uso sistémico oral de ketoconazol está severamente limitado en muchos casos debido a hepatotoxicidad grave e interacciones pronunciadas. Con la aplicación tópica son posibles reacciones locales; en caso de duda sobre el uso o signos de infección sistémica se debe solicitar consejo médico.
Urticaria
Definición
La urticaria es un síndrome clínico de habones pruriginosos transitorios y, ocasionalmente, angioedema acompañante.
Cuadro clínico
Típicas son lesiones cutáneas edematosas, bien delimitadas, que desaparecen en horas o reaparecen en otro lugar. Es frecuente el prurito intenso.
Desencadenantes y curso
La urticaria puede ser desencadenada por alérgenos, estímulos físicos o fármacos; en algunos pacientes intervienen mecanismos no alérgicos. Se distingue la forma aguda de la crónica cuando las molestias persisten semanas o meses.
Años-paquete
Término y cálculo
Los paquetes-año son una unidad simple para la exposición acumulada al tabaco. El cálculo se realiza con la fórmula: (número de cigarrillos fumados por día ÷ 20) × número de años de fumador.
Úlceras por presión
Úlceras por presión
Definición
Las úlceras por decúbito son lesiones locales en la piel y el tejido subyacente causadas por fuerzas prolongadas de cizallamiento y presión y suelen ocurrir sobre prominencias óseas.
Causas y factores de riesgo
La inmovilidad prolongada, la disminución de la sensibilidad, la malnutrición y la humedad favorecen el desarrollo. Particularmente en riesgo están las personas postradas en cama o muy inmovilizadas.
Aspectos clínicos
El espectro va desde enrojecimiento superficial hasta pérdida profunda de tejido que afecta músculo y hueso. Las infecciones y la cicatrización retrasada son complicaciones frecuentes.
Prevención y manejo básico
Medidas importantes son el reposicionamiento regular, ayudas para aliviar la presión, el cuidado de la piel y la optimización nutricional; las lesiones existentes se tratan localmente y se ofrece atención especializada si se sospecha infección.
Enfermedad de Addison
Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal primaria)
Definición
La enfermedad de Addison denota función insuficiente de la corteza suprarrenal con falta de producción de hormonas esteroideas esenciales para la vida.
Causas
Las causas comunes son la destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal; otros desencadenantes posibles incluyen procesos infecciosos, infiltraciones o enfermedades genéticas raras.
Signos clínicos
Los cuadros típicos incluyen agotamiento persistente, debilidad muscular, pérdida de peso, presión arterial baja y aumento del ansia de alimentos salados; algunos pacientes también presentan cambios en la pigmentación de la piel.
Principio terapéutico
La enfermedad se trata con reemplazo hormonal de por vida mediante glucocorticoides apropiados y, si es necesario, mineralocorticoides, acompañado de educación del paciente y planes de emergencia.
Asistolia
Asistolia
Definición
La asistolia es la ausencia completa de actividad eléctrica cardíaca visible; en el ECG aparece como una línea esencialmente plana sin ondas de excitación discernibles.
Importancia clínica
Representa una forma de parada cardiocirculatoria y se asocia con pulso ausente y falta de efecto circulatorio; requiere medidas de emergencia inmediatas.
Diagnósticos
El diagnóstico se basa en el patrón del ECG junto con el examen clínico (ausencia de signos de respiración o circulación).
primaria
TSH (elevada) + T4 (disminuida)
Tiroiditis de Hashimoto
Definición y fisiopatología:
La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune crónica de la tiroides en la que procesos inflamatorios mediados por anticuerpos destruyen el parénquima e interfieren con la producción hormonal. Con frecuencia se encuentran anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina.
Características clínicas:
La evolución puede ser insidiosa; las consecuencias habituales son signos de hipotiroidismo como fatiga, intolerancia al frío, aumento de peso y estreñimiento. El tamaño tiroideo puede variar (desde tamaño normal hasta bocio).
Diagnóstico y terapia:
El diagnóstico se basa en la presentación clínica, los autoanticuerpos y los hallazgos de laboratorio de la función tiroidea. Muchos afectados desarrollan hipotiroidismo franco y requieren terapia sustitutiva permanente con hormona tiroidea; las necesidades de tratamiento se guían por el estado funcional y la evolución.
Deficiencia de yodo
Implicaciones para la tiroides:
Un estado de yodo bajo reduce la síntesis de hormonas tiroideas y con frecuencia conduce a una ampliación compensatoria de la glándula tiroides (formación de bocio). La deficiencia persistente de yodo puede contribuir al hipotiroidismo y a otras enfermedades tiroideas endémicas.
Grupos de riesgo particulares y prevención:
Las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia tienen un aumento de la necesidad de yodo, por lo que una ingesta adecuada de yodo es especialmente importante durante estas fases. Para la prevención se emplean medidas poblacionales como la sal de mesa yodada o alimentos yodados; los valores de referencia específicos para la ingesta diaria siguen las recomendaciones nacionales o internacionales.
Tiroiditis subaguda
Causa y patogenia:
La tiroiditis subaguda (de Quervain) suele aparecer tras una infección viral y se basa en una reacción inflamatoria dolorosa del tejido tiroideo.
Presentación clínica y curso:
Los hallazgos típicos son un bocio doloroso o sensible, fiebre y signos generales de infección. Con frecuencia se produce inicialmente un hipertiroidismo por liberación, que puede evolucionar hacia un hipotiroidismo transitorio antes de que la función normalmente se normalice de nuevo.
Terapia y pronóstico:
El tratamiento es principalmente sintomático; en muchos casos la evolución es autolimitada, pero los síntomas pronunciados pueden requerir una terapia antiinflamatoria específica.
Ingesta de litio
Indicaciones y mecanismo de acción:
El litio se usa principalmente como estabilizador del ánimo para el tratamiento y la prevención de recaídas en trastornos afectivos bipolares; influye en varias vías de señalización neuroquímica.
Efectos secundarios relevantes relacionados con la tiroides:
Un efecto adverso conocido del litio es la alteración de la función tiroidea, que puede manifestarse como hipotiroidismo o bocio. Por ello, el litio es clínicamente relevante como factor causal de hipotiroidismo inducido por fármacos.
Notas adicionales:
El litio puede causar efectos secundarios en otros órganos; para la toma a largo plazo se recomiendan diversas medidas de control (p. ej., función renal y tiroidea).
secundaria
secundaria
Breve descripción:
El término aquí se refiere a una causa central (secundaria/terciaria) de hipofunción tiroidea en la que el problema radica en la hipófisis o el hipotálamo.
Características de laboratorio:
Típicamente se encuentran niveles bajos de hormonas tiroideas (p. ej., T4 libre) junto con TSH baja o inapropiadamente normal, ya que falta el control por parte de la pituitaria.
Pistas clínicas:
Las causas centrales pueden derivarse de enfermedades hipofisarias, cirugías, eventos hemorrágicos o procesos infiltrativos y requieren una evaluación endocrinológica adicional de la función hipofisaria.
Glándula hipófisis
Glándula hipófisis
Función:
La hipófisis (pituitaria) es una glándula endocrina central que controla múltiples sistemas hormonales del cuerpo y transmite señales desde el hipotálamo.
Síndrome de Sheehan:
En el síndrome de Sheehan, una pérdida sanguínea obstétrica severa conduce a hipoperfusión de la hipófisis con daño subsecuente y reducción de la producción hormonal. Esto puede resultar en insuficiencia hipofisaria parcial o completa y causar diversos déficits endocrinos.
Panel de hierro
Panel de hierro
Propósito:
Un panel de hierro se utiliza para valorar el metabolismo del hierro y esclarecer la deficiencia de hierro o anemias relacionadas con el hierro.
Componentes típicos:
Dicho panel suele incluir hemoglobina (del hemograma), ferritina para valorar las reservas de hierro, hierro sérico o plasmático, transferrina o TIBC y saturación de transferrina, que en conjunto proporcionan información sobre el transporte y almacenamiento del hierro.
Frecuencia cardíaca
Frecuencia cardíaca
Definición y rango de referencia:
La frecuencia cardíaca indica el número de latidos por minuto. En un adulto en reposo el rango de referencia típico es de aproximadamente 60 a 100 latidos por minuto.
Significado en la exploración:
La frecuencia cardíaca es un parámetro vital importante y las desviaciones del rango normal pueden indicar trastornos cardíacos, metabólicos o relacionados con fármacos.
Presión arterial
Medición de la presión arterial
Componentes del dispositivo: Un tensiómetro estándar incluye un manguito inflable, una bomba manual para la inflación y un manómetro. Para la medición auscultatoria también se utiliza un estetoscopio.
Comprensión fisiológica: La presión arterial describe la presión en los vasos durante la contracción cardíaca y durante la relajación. El número más alto corresponde a la presión durante la contracción (valor sistólico), el más bajo a la presión en la fase de relajación (valor diastólico).
Clasificación clínica: Una elevación aislada de la presión diastólica se denomina hipertensión diastólica y significa que principalmente está aumentada la presión en la fase de relajación, mientras que el valor sistólico puede permanecer comparativamente normal.
Atemfrequenz
Frecuencia respiratoria
Definición: La frecuencia respiratoria indica cuántas respiraciones realiza una persona por minuto y es uno de los signos vitales.
Rango en reposo en adultos: En estado de vigilia, la frecuencia respiratoria normal en adultos suele ser de aproximadamente 12 a 20 respiraciones por minuto. Las desviaciones hacia arriba (taquipnea) o hacia abajo (bradipnea) pueden indicar trastornos subyacentes.
Sauerstoffsättigung
Saturación de oxígeno (SpO2)
Término y medición: La saturación de oxígeno describe la proporción de hemoglobina oxigenada respecto a la hemoglobina total en la sangre arterial. A menudo se mide de forma no invasiva mediante un oxímetro de pulso colocado en el dedo, el lóbulo de la oreja o el dedo del pie.
Importancia clínica: La medición proporciona una visión rápida de la función de oxigenación de la sangre y es uno de los parámetros vitales que se registran de forma rutinaria.
Körpertemperatur
Temperatura corporal
Sitios de medición y comparación: La temperatura corporal se puede determinar en distintos sitios.
Axilar: sumar +0,5 °C,
Oral: es decir sumar +0,3–0,5 °C
Rectal: considerado el valor de referencia
Blutbild
Hemograma completo — finalidad y contenidos
El hemograma completo es una prueba de laboratorio básica para la evaluación de la anemia. Registra parámetros como la hemoglobina, el recuento de eritrocitos, el hematocrito e índices para la caracterización de los eritrocitos (p. ej., VCM, HCM, CHCM). Además, se determinan los recuentos de leucocitos y plaquetas. Los resultados ofrecen pistas sobre la presencia y la probable clasificación de una anemia (p. ej., microcítica, macrocítica, normocítica) y orientan hacia pruebas diagnósticas específicas.
CRP
Proteína C reactiva (CRP) — significado y uso
La CRP es una proteína de fase aguda producida en el hígado que aumenta rápidamente ante inflamación, infección o daño tisular. Es un marcador sensible pero inespecífico de procesos inflamatorios y resulta útil para monitorizar tendencias y estimar la actividad de una inflamación.
En el contexto de una tiroiditis, la CRP puede estar elevada en la tiroiditis subaguda dolorosa (de Quervain). Sin embargo, un valor normal de CRP no excluye una tiroiditis autoinmune o crónica; por tanto, las pruebas de anticuerpos y la evaluación de la función tiroidea son cruciales para la clarificación.
VSG
Velocidad de sedimentación globular (VSG/ESR) — interpretación y limitaciones
La VSG indica la rapidez con la que los glóbulos rojos se depositan en sangre anticoagulada en el transcurso de una hora y sirve como marcador inespecífico de inflamación. Puede estar elevada en procesos inflamatorios, pero no es muy específica y se ve influida por factores como la anemia, la edad y el embarazo.
Cuando se sospecha tiroiditis, la VSG puede estar particularmente elevada en la tiroiditis subaguda. Una VSG normal no excluye la tiroiditis; por lo tanto, siempre debe considerarse junto con la PCR, los hallazgos clínicos y los estudios tiroideos específicos.
TSH
TSH (hormona estimulante de la tiroides) — función y significado diagnóstico
La TSH se produce en la hipófisis anterior y regula la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas (T3, T4). El eje hipotálamo–hipófisis–tiroides controla la secreción hormonal mediante mecanismos de retroalimentación: niveles aumentados de hormonas tiroideas libres suprimen la secreción de TSH y viceversa.
Rango normal
TSH: 5 y 10 mU/L
T4 libre
T4 libre
Definición: El T4 libre es la forma no ligada y biológicamente activa de la hormona tiroidea tiroxina en la sangre.
T4 libre: 0.8 a 1.9 ng/dL
Anticuerpos tiroideos
Anticuerpos tiroideos
Definición: Los anticuerpos tiroideos son anticuerpos producidos por células del sistema inmunitario que se dirigen contra estructuras de la glándula tiroides o proteínas relacionadas con la tiroides.
Tipos importantes: Los anticuerpos clínicamente relevantes incluyen anticuerpos anti-tiroperoxidasa (anticuerpos TPO), anticuerpos anti-tiroglobulina (anticuerpos TG) y anticuerpos contra el receptor de TSH; difieren en el antígeno diana y en su significado diagnóstico.
Relevancia clínica: La detección de anticuerpos tiroideos apoya el diagnóstico de enfermedades tiroideas autoinmunes (p. ej., enfermedad de Hashimoto, enfermedad de Graves) y puede ser relevante para el pronóstico y las decisiones terapéuticas.
Notas sobre la interpretación del resultado: Los hallazgos de anticuerpos deben interpretarse en el contexto de los valores de laboratorio y del cuadro clínico; los anticuerpos positivos pueden ocasionalmente aparecer en individuos asintomáticos y los métodos de laboratorio y los puntos de corte varían.
PacienteSaludo: Sr./Sra. Médico Senior ……….., Quisiera presentarles al paciente Dieter Nuhr. |
Fecha25/06/2025 |
| Edad 47 años | Peso 87 kg | Altura 181 cm |
Alergias (palabras clave)
Pelo de caballo → tos, urticaria
Diclofenaco → urticaria
Consumo de sustancias / fármacos (palabras clave)
No fumador desde hace 5 años, anteriormente 20 paquetes-año, terapia con vareniclina hace un año, mejoría de la ronquera
1 vaso de cerveza/semana
1–2× hongos alucinógenos
Historia social (palabras clave)
Asesor fiscal en el Ministerio de Finanzas de Baviera
casado (segundo matrimonio)
vive con la familia en un apartamento
Hijo de 9 años, gravemente discapacitado con traqueostomía, causa: sospecha de hipoxia perinatal, frecuente: neumonías y úlceras por decúbito
Antecedentes familiares (palabras clave)
Padre (68): enfermedad de Addison desde hace 5 años, hidrocortisona
Madre (55): muerte súbita cardíaca (asistolia), vitíligo
Medicaciones (palabras clave)
Aspirina 500 mg (según necesidad)
Jarabe de lactulosa (según necesidad)
Ibuprofeno 400 mg (según necesidad)
Fexofenadina 120 mg (según necesidad)
Ketoconazol
Spray Nasonex®
Historia (oraciones completas)
El paciente se presentó con fatiga y falta de impulso que habían estado presentes durante tres meses. Según él, la evolución ha sido lentamente progresiva y se ha intensificado especialmente en las últimas cuatro semanas.
Como síntomas acompañantes refirió intolerancia al frío, ánimo deprimido, alopecia, onicorrexis, trastornos de la concentración, lenguaje enlentecido, debilidad muscular proximal así como un aumento de peso de 4 kg a pesar de pérdida de apetito en las últimas tres semanas.
También declaró que padece estreñimiento de larga data que no solo ha empeorado recientemente sino que además ya no responde a la administración de lactulosa.
Refirió que hace seis meses había padecido fatiga debida a un síndrome de apnea del sueño diagnosticado por ORL causado por un pólipo nasal. Bajo el spray de mometasona hubo una mejoría de aproximadamente 30–40 %; rechazó la cirugía.
Negó las siguientes quejas: pensamientos negativos, ideación suicida, palidez, mareos, signos de mixedema, enfermedades cardiovasculares/trastornos mentales conocidos.
La vegetativa La historia clínica no presenta hallazgos relevantes, excepto estreñimiento.
Antecedentes médicos:
Cefalea tensional (una vez al mes, durante 3 años)
Eccema del cuero cabelludo (relacionado con el estrés)
SAS (relacionado con la nariz, mejoría del 30–40%).
Intervenciones previas:
Blefaroplastia hace 3 años (estética)
Fractura de la columna cervical C3 tras accidente de escalada; desde entonces cervicalgia crónica (10 años).
Diagnóstico presuntivo – Diagnóstico diferencial (frases completas)
En mi opinión, la información anamnésica —en particular el aumento de peso a pesar de la pérdida de apetito, la intolerancia al frío y el estreñimiento resistente a la terapia— apunta con mayor probabilidad a hipotiroidismo.
Causas posibles: hipotiroidismo primario (Hashimoto, déficit de yodo, tiroiditis, radioterapia, litio); menos frecuentemente secundario (enfermedad hipofisaria/hipotalámica).
Se debe excluir anemia mediante hemograma y, si procede, un perfil de hierro.
Deben descartarse primero causas orgánicas; los síntomas presentes (intolerancia al frío, alopecia, onicorrexis, estreñimiento progresivo) argumentan en contra de un origen depresivo.
Manejo posterior – Terapia (frases completas)
Se recomienda valoración analítica de la función tiroidea (TSH, fT4, anticuerpos TPO, anticuerpos TG). Si se confirma hipotiroidismo, inicio de terapia sustitutiva con levotiroxina.
Control de TSH: a las 6 a 8 semanas
Firma
Nombre Apellido
Atentamente
1. IMC
2. Queja principal
1. Sobrepeso leve
2. Desde hace algunos meses fatiga progresiva y falta de impulso en forma de somnolencia y actividad reducida, empeoramiento de la sintomatología en las últimas semanas
3. Síntomas acompañantes
3. Intolerancia al frío, estado de ánimo depresivo, alopecia, onicorrexis, dificultades de concentración, habla enlentecida/ronquera, debilidad muscular proximal, aumento de peso a pesar de inapetencia en las últimas semanas, estreñimiento
4. Negaciones importantes
4. Fiebre, sudoración nocturna, pensamientos o percepciones negativas, autolesiones, palidez, mareo, indicio de mixedema (edema periorbital o peripatelar), taquicardia, disnea, disfagia, bocio ni linfadenopatía cervical.
5. Quejas similares
5. Quejas similares anteriores:
Tiroidectomía parcial, interrumpió el tratamiento por iniciativa propia debido a efectos secundarios.
Fatiga matutina; causa: pólipos nasales → síndrome de apnea del sueño (SAS)
Sintomatología depresiva
6. Exploración Exploración física
6. Signos vitales
Piel seca, pastosa, cabello fino y quebradizo, alopecia, mixedema, edemas periorbitales, voz áspera y enlentecida
7. Palpación tiroides
7. Palpación tiroides:
El paciente sentado, cabeza ligeramente hacia atrás, inspección del cuello, el examinador se sitúa detrás del paciente, manos a los lados del cuello, pulgares en la nuca, palpar desde el itsmo → explorar lateralmente, durante la palpación pedir al paciente que trague
8. Diagnósticos diferenciales
8. Hipotiroidismo
Primarias Causas: tiroiditis de Hashimoto, deficiencia de yodo, tiroiditis subaguda, radioterapia cervical, toma de litio
Secundarias Causas: enfermedad hipofisaria, enfermedad del hipotálamo
Anemia (hemograma), depresión (descartar causas orgánicas), insuficiencia cardíaca (edad, factores de riesgo, disnea)
9. Laboratorio
9. TSH > 4,5 y fT4 < 0,8 → Hipotiroidismo primario
TSH > 4,5 y 0,8 < fT4 < 1,8 → Hipotiroidismo subclínico
TSH < 0,5 y fT4 < 0,8 → Hipotiroidismo secundario
(Unidad de TSH: µIU/mL | Unidad de fT4: ng/dL)
TSH así como T4 libre y anticuerpos tiroideos – anticuerpos contra la tiroperoxidasa (anticuerpos TPO) y anticuerpos contra la tiroglobulina (anticuerpos TG)
14. Terapia
14. Dosis estándar: 1,5 µg/kg peso corporal/día (levotiroxina)
En pacientes ancianos y con cardiopatía previa: reducción de aprox. 50 %
Control de laboratorio: después de 6–8 semanas tras iniciar la terapia (TSH, fT4)
15. Biopsia por punción con aguja fina
16. Gammagrafía
15. Cuando en la ecografía se identifiquen nódulos sólidos con estructuras ecográficas malignas (p. ej. microcalcificaciones, bordes mal definidos, áreas hipoecogénicas) o un nódulo aumenta de tamaño.
16. Sospecha de adenoma autónomo, autonomía multifocal o para aclarar el estado funcional de nódulos tiroideos
Imagínese ahora: ¿Cómo informaría típicamente sobre un hipotiroidismo?
I
El paciente se presentó con fatiga y falta de impulso de tres meses de evolución. Según su relato, el curso había sido de progresión lenta y especialmente en las últimas cuatro semanas había empeorado.
Imagínese ahora: ¿Cómo informaría típicamente sobre un hipotiroidismo?
II
Como síntomas acompañantes ha referido intolerancia al frío, estado de ánimo depresivo, alopecia, onicorrexis, dificultades de concentración, habla enlentecida así como un aumento de peso de 4 kg pese a inapetencia en las últimas tres semanas. Además padece un estreñimiento persistente que se ha agravado y ya no responde a lactulosa.
Término general:
1. Agotamiento
2. Falta de energía
3. Apneas
4. Crecimiento de mucosa
5. Sensibilidad al frío
6. Pérdida de cabello
7. Fragilidad ungueal
Término técnico:
1. Fatiga
2. Anhedonia/Debilidad de impulso
3. Síndrome de apnea del sueño (SAS)
4. Pólipo nasal
5. Intolerancia al frío
6. Alopecia
7. Onicorrexis
Término general:
8. Falta de atención
9. Falta de apetito
10. Estreñimiento
11. Laxante
12. Edema tisular
13. Hinchazón ocular
14. Hinchazón de la rodilla
Término técnico:
8. Dificultades de concentración
9. Inapetencia
10. Obstipación
11. Lactulosa
12. Mixedema
13. Edema periorbitario
14. Edema peripatelar
Término general:
15. Palpitaciones
16. Falta de aire
17. Trastorno de la deglución
18. Dolor al tragar
19. Bocio
20. Inflamación de los ganglios linfáticos del cuello
Término técnico:
15. Taquicardia
16. Disnea
17. Disfagia
18. Odinofagia
19. Bocio
20. Linfadenopatía cervical
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MÉDICO: Buenos días,
Mi nombre es doctor Weiß. Hoy estoy de guardia como médico adjunto en la planta. Me gustaría realizar una entrevista anamnéstica con usted.
Si no ha entendido algo bien o tiene preguntas, por favor dígamelo. Primero necesito algunos datos personales, después podemos continuar.
¿Cómo se llama?
PACIENTE: Mi nombre es Dieter Nuhr.
MÉDICO: ¿Podría por favor deletrear despacio su nombre y apellido?
PACIENTE: Por supuesto, Dieter Nuhr
Mi nombre: D, I, E, T, E, R
Y mi apellido: N, U, H, R
MÉDICO: Ante todo quisiera saber si usted considera el dolor o las molestias como tolerables.
PACIENTE: Ah, doctor, lo soporto desde hace tres meses —así que los 20 minutos ahora tampoco marcan mucha diferencia.
MÉDICO: ¿Cuántos años tiene, señor Nuhr?
PACIENTE: Tengo cuarenta y siete años.
MÉDICO: ¿Cuándo exactamente nació?
PACIENTE: Hoy es mi cumpleaños.
MÉDICO: Ah, ¡feliz cumpleaños! ¿Significa eso que nació el once de marzo de mil novecientos setenta y ocho?
PACIENTE: Correcto.
MÉDICO: ¿Cuánto mide?
PACIENTE: Mido uno ochenta y uno centímetros.
MÉDICO: ¿Cuánto pesa?
PACIENTE: Peso alrededor de ochenta y siete kilogramos.
MÉDICO: ¿Cómo se llama su médico o médica de familia?
PACIENTE: Mi médica de cabecera se llama doctora Karla Scholz.
MÉDICO: ¿Qué molestias lleva presentando ya tres meses?
PACIENTE: No tengo ganas de nada, casi no puedo levantarme por la mañana y a veces incluso me duermo en la silla de la oficina. Un colega se dio cuenta y se puso muy nervioso. Me dijo que fuera al médico.
MÉDICO: Puedo entender que eso le resulte angustioso.
¿Comenzaron las molestias de forma repentina o se desarrollaron lentamente?
PACIENTE: No fue de la noche a la mañana. No fue un inicio brusco.
MÉDICO: ¿Las molestias han mejorado con el tiempo, empeorado o se han mantenido igual?
PACIENTE: Han ido haciéndose más intensas con el tiempo, especialmente en las últimas 4 semanas.
MÉDICO: ¿Ha tenido usted estas molestias antes? ¿Han cambiado de alguna manera?
PACIENTE: Hace unos seis meses por las mañanas a veces estaba un poco cansado, pero no tan intenso y persistente como ahora. Además, mi familia me comentó que ronco y que incluso tengo pausas respiratorias mientras duermo. Por eso fui a ver a mi médica de cabecera y ella me derivó al otorrinolaringólogo.
Tras la exploración él dijo que mi nariz estaba obstruida por pólipos. Me propuso una operación, pero antes tuve miedo —por eso la rechacé. En su lugar me recetó un spray.
MÉDICO: ¿Cómo se llama el spray que le dieron?
PACIENTE: Para ser honesto, últimamente no puedo concentrarme bien y justo ahora no recuerdo el nombre. Pero la tapa era azul verdosa.
MÉDICO: ¿Cómo le ha ayudado el spray?
PACIENTE: Bueno, después de unas tres semanas ya mejoró un poco: quizá un 30 a 40 %. Pero desde hace como tres meses volví a tener problemas nuevos.
MÉDICO: ¿A qué se refiere exactamente con dificultades de concentración?
PACIENTE: Noto que a menudo no puedo concentrarme correctamente. Eso hace que al hablar pierda el hilo constantemente o olvide lo que quería decir.
MÉDICO: ¿Ha notado últimamente que su piel o las mucosas están más pálidas de lo habitual?
PACIENTE: No, últimamente no he notado cambios.
MÉDICO: ¿Ha notado mareos, palpitaciones, latidos rápidos o ritmos cardíacos irregulares?
PACIENTE: No, eso no lo he notado hasta ahora.
MÉDICO: ¿Tiene dificultad para respirar, tos o dolor en el pecho?
PACIENTE: No, todo bien: sin tos, sin falta de aire y sin dolor en el pecho.
MÉDICO: ¿Tiene alguna enfermedad cardiovascular conocida?
PACIENTE: No hay enfermedades cardíacas conocidas.
MÉDICO: ¿Rumiá pensamientos negativos a menudo o se siente inútil?
PACIENTE: No, pero me siento decaído.
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MÉDICO: ¿Ha pensado alguna vez en hacerse daño?
PACIENTE: Nunca he pensado en hacerme daño.
MÉDICO: ¿Ha tenido antes problemas psicológicos, por ejemplo ansiedad o ataques de pánico?
PACIENTE: No, hasta ahora no he tenido esos problemas.
MÉDICO: ¿Ha empezado a tomar algún medicamento nuevo desde que comenzaron los síntomas?
PACIENTE: No, todo igual que antes.
MÉDICO: ¿Tiene más sensación de frío que antes, incluso cuando la temperatura es normal?
PACIENTE: Sí, he notado que tengo más frío. Por eso incluso en días cálidos llevo a menudo una chaqueta o cierro la ventana, aunque mis compañeras y compañeros sienten el tiempo como agradable.
MÉDICO: ¿Ha observado que sus uñas están más frágiles o que su piel está más seca, quebradiza o más fina?
PACIENTE: Sí, lo he notado. Mi piel se ha vuelto claramente más seca últimamente, especialmente en las manos. Y mis uñas de los dedos se parten más rápido que antes.
MÉDICO: ¿Tiene pérdida de cabello aumentada?
PACIENTE: Sí, en realidad he notado que se me cae más pelo que antes. Por la mañana veo a menudo muchos cabellos en la almohada o en el cepillo.
MÉDICO: ¿Qué tal su apetito?
PACIENTE: Como, pero no tengo un apetito real. Casi no siento hambre, incluso si no como durante horas.
MÉDICO: ¿Ha cambiado su peso últimamente?
PACIENTE: Sí, he ganado algunos kilos recientemente.
MÉDICO: ¿Cuánto ha ganado y en qué periodo?
PACIENTE: En los últimos dos meses he ganado aproximadamente dos kilos.
MÉDICO: ¿Ha notado cambios en las deposiciones?
PACIENTE: Desde hace mucho tiempo tengo problemas con las deposiciones. A menudo me siento mucho tiempo en el inodoro. A veces tomo lactulosa para ello, pero últimamente ha empeorado y el medicamento ya no ayuda tanto.
MÉDICO: Nos ocuparemos de ello de inmediato. Pero usted también puede hacer algo: intente comer suficiente fibra —sobre todo de verduras—, beber suficiente agua y moverse regularmente. Eso suele ayudar mucho contra el estreñimiento.
PACIENTE: Muchas gracias por sus indicaciones. ¿Pero a qué se refiere exactamente con suficiente?
MÉDICO: Eso quiere decir: aproximadamente cinco porciones de fruta y verdura al día, por ejemplo una manzana, un plátano, una ensalada pequeña y algo de verdura en la comida o la cena. Y en cuanto a beber, unos 1,5 a 2 litros de agua diarios.
¿Tiene dificultades para levantarse desde la posición en cuclillas?
PACIENTE: Sí, últimamente sí. A menudo me falta energía, y al levantarme desde la cuclillas noto que me cuesta.
MÉDICO: ¿Ha notado una hinchazón visible o palpable o un nudo en el cuello?
PACIENTE: No, en el cuello no he notado nada llamativo como un nudo o hinchazón.
MÉDICO: ¿Ha observado que el cuello de su camisa le queda más apretado?
PACIENTE: No, no lo he notado.
MÉDICO: ¿Tiene dolor de garganta?
PACIENTE: No, no he tenido dolor de garganta.
MÉDICO: ¿Tiene dificultad para tragar o para respirar?
PACIENTE: No, con eso no tengo ningún problema. Tragar y respirar funcionan con total normalidad.
MÉDICO: ¿Ha notado voz ronca o la sensación de un nudo en la garganta?
PACIENTE: Sí, exacto. Mi voz se ha vuelto más áspera y ronca. Además he notado que me muevo más despacio, es decir, una especie de lentitud de movimientos.
MÉDICO: ¿Tiene hinchazones en la cara, especialmente alrededor de los ojos o en las piernas?
PACIENTE: No, no he observado nada de eso.
MÉDICO: ¿Ha consultado a un médico hasta ahora?
PACIENTE: No lo he hecho, porque simplemente me faltaban las ganas y la energía.
MÉDICO: ¿Le hormiguean a veces los dedos? ¿O se le quedan dormidos, es decir, sin sensación? Por ejemplo el pulgar, el índice o el dedo medio?
PACIENTE: No, no he notado tales molestias.
MÉDICO: ¿Ha ingerido suficiente yodo últimamente?
PACIENTE: No tengo ni idea sobre eso.
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MÉDICO: ¿Usa en casa sal de mesa yodada?
PACIENTE: Sí, eso es correcto.
MÉDICO: ¿Cómo llegó al hospital?
PACIENTE: Mi hermano me trajo aquí en su coche.
MÉDICO: ¿Tiene fiebre, sudores nocturnos, escalofríos o episodios de sudor?
PACIENTE: No, no he notado nada de eso.
MÉDICO: ¿Tiene náuseas? ¿Ha vomitado?
PACIENTE: No, no he tenido náuseas ni vómitos.
MÉDICO: ¿Tiene dificultades para orinar?
PACIENTE: No, en eso todo está bien.
MÉDICO: ¿Tiene problemas en la zona anal, como hemorroides o una fisura anal?
PACIENTE: Hasta ahora no he tenido tales molestias.
MÉDICO: ¿Cómo maneja el estrés?
PACIENTE: Intento lidiar con el estrés haciendo un viaje o yendo de vacaciones.
MÉDICO: Maravilloso: a veces es realmente la mejor medicina.
¿Padece enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes o niveles elevados de grasas en sangre?
PACIENTE: No, no se conocen tales enfermedades en mi caso. Pero desde hace 3 años sufro dolores de cabeza que se manifiestan como un dolor sordo y opresivo, que se siente como una banda apretada alrededor de la cabeza y que a menudo es bilateral.
MÉDICO: ¿Cuánto duran normalmente los dolores de cabeza?
PACIENTE: Por lo general los dolores de cabeza duran aproximadamente una hora y media.
MÉDICO: ¿Con qué frecuencia tiene esos dolores de tensión y qué hace al respecto?
PACIENTE: Una vez al mes. Tomo A-S-S 500 miligramos y bebo té de hierbas. Con eso mejora un poco.
Me gustaría saber si es posible que el clima frío provoque esos dolores de cabeza.
MÉDICO: Sí, el clima frío puede favorecer los dolores de cabeza por tensión. El frío suele provocar contracturas musculares en el cuello y la zona de los hombros, lo que a su vez puede desencadenar cefaleas. Además, el aire frío puede contraer los vasos sanguíneos y así intensificar el dolor de cabeza.
PACIENTE: Gracias, doctor. Además, desde hace diez años tengo dolor de cuello tras un accidente. A veces es realmente insoportable. Se realizó una operación, pero los dolores han persistido.
MÉDICO: ¿La operación transcurrió sin complicaciones?
PACIENTE: Hasta donde yo sé, la operación transcurrió sin complicaciones. Sin embargo, el dolor siguió. Por eso tomo ocasionalmente ibuprofeno 400 miligramos.
MÉDICO: ¿Con qué frecuencia aparecen dolores insoportables?
PACIENTE: Aproximadamente cada dos meses, y entonces suele durar dos o tres días.
MÉDICO: ¿Toma además algo para proteger el estómago, por ejemplo pantoprazol?
PACIENTE: No, no tomo eso. ¿Por qué lo pregunta?
MÉDICO: Porque los analgésicos —como el ibuprofeno u otros antiinflamatorios— pueden irritar el estómago. Por eso a veces recomendamos además un protector gástrico como pantoprazol para prevenir efectos secundarios.
¿Alguna vez ha notado sensaciones de adormecimiento, hormigueo, rigidez de cuello, debilidad o problemas de movimiento en los brazos o las manos?
PACIENTE: Nada fuera de lo normal.
MÉDICO: ¿Cómo ocurrió eso?
PACIENTE: En aquella ocasión me caí de cierta altura mientras escalaba: creo que serían unos tres metros.
MÉDICO: ¿Qué vértebra fue operada?
PACIENTE: Creo que fue la quinta vértebra cervical.
Además tengo caspa y picor en el cuero cabelludo. Varias veces, por recomendación de mi médica de cabecera, he usado un champú. Eso ayudó, pero luego vuelve.
MÉDICO: ¿Cómo se llama el champú? ¿Era ketoconazol?
PACIENTE: Correcto.
MÉDICO: ¿Conoce desencadenantes concretos que empeoren la situación? Por ejemplo el estrés, cambios de tiempo o ciertos productos de cuidado?
PACIENTE: Sí, creo que empeora cuando estoy estresado.
MÉDICO: ¿También están afectadas otras zonas? ¿Tiene quizá asma o fiebre del heno?
PACIENTE: No, no lo tengo.
MÉDICO: ¿Se ha sometido ya a alguna otra operación o intervención médica?
PACIENTE: Sí, hace tres años me quitaron las bolsas de los ojos por motivos estéticos. Estoy satisfecho con el resultado.
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MÉDICO: ¿Toma otros medicamentos?
PACIENTE: No, ninguno más.
MÉDICO: ¿Tiene receta para sus medicamentos?
PACIENTE: Sí, la tengo.
MÉDICO: ¿Está completamente vacunado, es decir, ha recibido todas las vacunas desde su infancia?
PACIENTE: Uf, no lo sé con exactitud —tendría que mirar el cartón amarillo de vacunaciones. Solo puedo decir: el año pasado me vacuné contra la gripe y la TBE, y además me vacuné dos veces contra la Covid.
MÉDICO: ¿Tiene alergias conocidas, por ejemplo a alimentos, medicamentos, animales u otras sustancias?
PACIENTE: Sí, soy alérgico al pelo de caballo, lo que provoca problemas con frecuencia porque a mi mujer le gusta montar a caballo. Tras la exposición tengo síntomas.
MÉDICO: ¿Cómo se manifiesta su alergia?
PACIENTE: Mi alergia se manifiesta con tos y urticaria.
MÉDICO: ¿Qué hace al respecto?
PACIENTE: Al contacto con pelo de caballo tomo antes Fexofenadina 120 mg y llevo mascarilla. Además no tolero el diclofenaco —entonces me sale erupción por todo el cuerpo y un picor intenso.
MÉDICO: Le recomiendo tomar el medicamento —es decir, Fexofenadina u otro antihistamínico— aproximadamente una o dos horas antes.
¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos fuma al día y desde cuándo?
PACIENTE: Hace cinco años que dejé de fumar. Antes fumé una cajetilla al día durante 20 años.
MÉDICO: Es estupendo que haya dejado de fumar. ¿Puede contarme qué le motivó a hacerlo? ¿Y cómo lo consiguió?
PACIENTE: Tenía afonía, y por eso tomé durante un año un medicamento llamado Vareniclina. Fue realmente eficaz.
MÉDICO: ¿Ha mejorado su afonía desde entonces?
PACIENTE: Sí, sin duda —mi voz está mucho más clara que antes.
MÉDICO: ¿Bebe alcohol? ¿Qué tipo? ¿Cuánto?
PACIENTE: Una cerveza a la semana
MÉDICO: ¿Puedo preguntarle si ha consumido drogas alguna vez?
PACIENTE: Sí, hace unos años probé hongos —los llamados ‘hongos mágicos’. Pero solo una o dos veces, no de forma regular.
MÉDICO: ¿Hace ejercicio regularmente? ¿Qué tipo y con qué frecuencia?
PACIENTE: Lamentablemente no.
MÉDICO: ¿A qué se dedica?
PACIENTE: Soy asesor fiscal y trabajo en el Ministerio de Finanzas de Baviera.
MÉDICO: ¿Cuál es su estado civil?
PACIENTE: Me divorcié hace 15 años, pero hace 5 años me volví a casar.
MÉDICO: ¿Con quién vive?
PACIENTE: Vivo con mi familia en un piso.
MÉDICO: ¿Cuántos hijos tiene?
PACIENTE: Tengo un hijo de 9 años.
MÉDICO: ¿Está sano?
PACIENTE: No, Christoph está gravemente discapacitado desde su nacimiento. Además tiene un orificio en el cuello por el que respira.
MÉDICO: ¿Podría describir eso un poco más?
PACIENTE: Con eso me refiero a que está muy limitado mental y físicamente. No puede hablar ni caminar por sí mismo y necesita ayuda las 24 horas. Por eso siempre tiene que haber alguien con él cuidándole —o yo, o mi mujer, o un cuidador. Además suele desarrollar úlceras por presión o neumonías.
MÉDICO: ¿Sabe si en su nacimiento hubo complicaciones?
PACIENTE: Que yo sepa, no recibió suficiente oxígeno al nacer. Sospecho que esa es la causa.
MÉDICO: ¿Hay enfermedades importantes en su familia, por ejemplo en sus padres, hermanos u otros parientes cercanos?
PACIENTE: Mi padre de 68 años vive solo y desde hace cinco años sufre insuficiencia suprarrenal, que se manifiesta con cansancio y debilidad constantes. El médico dijo que el sistema inmunitario ataca la corteza suprarrenal. Tiene que tomar medicación regularmente.
Mi madre murió a los 55 años de muerte súbita por un trastorno del ritmo cardíaco. Además padecía vitíligo.
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MÉDICO: Reciba mi más sentido pésame.
¿Sabe qué medicamentos toma su padre?
PACIENTE: Creo que se llama Hidrocortisona.
MÉDICO: ¿Ha viajado recientemente?
PACIENTE: No, no he hecho ningún viaje últimamente.
MÉDICO: ¿Tiene mascotas?
PACIENTE: No tengo mascotas.
MÉDICO: Hemos terminado la anamnesis.
¿Tiene alguna pregunta más?
PACIENTE: ¿Tengo que operarme?
MÉDICO: No podemos decirlo con certeza en este momento. Sus síntomas hasta ahora apuntan a un hipotiroidismo, lo cual debemos confirmar o descartar mediante análisis de laboratorio. Normalmente no se requiere cirugía para ello —especialmente dado que no me ha referido molestias que hagan necesaria una operación. El tratamiento suele ser farmacológico. Le informaré en cuanto estén disponibles todos los resultados.