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Aktuelle und vegetative Anamnese
Guten Tag, sehr geehrter Herr Professor Doktor …,
ich möchte Ihnen nun den Patienten Dieter Nuhr vorstellen.
Er ist 47 Jahre alt, 1,81 m groß und wiegt etwa 87 kg. Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt 26,5 kg/m² und liegt damit im Bereich des leichten Übergewichts.
Aktuelle Anamnese
Der Patient stellte sich bei uns mit seit 1. drei Monaten bestehenden 2. Fatigue (Müdigkeit) und 3. Antriebsschwäche (Energielosigkeit) vor.
Der Verlauf sei 4. langsam fortschreitend gewesen und insbesondere in den letzten 5. vier Wochen zunehmend.
Herr Nuhr habe bereits früher eine 6. leichtere Fatigue gehabt, die aufgrund eines 7. Schlafapnoesyndroms (Atemaussetzer im Schlaf) infolge eines 8. Nasenpolypen (Schleimhautwucherung) aufgetreten sei und mit 9. Mometason-Spray behandelt worden sei.
Er habe keinen Arzt aufgesucht, da er 10. weder Lust 11. noch Energie gehabt habe.
Als begleitende Symptome wurden festgestellt:
12. Kälteintoleranz (Friereempfindlichkeit),
13. depressive Verstimmung (niedergeschlagene Stimmung),
14. Alopezie (Haarausfall),
15. Onychorrhexis (brüchige Nägel),
16. Konzentrationsschwierigkeiten,
17. verlangsamte Sprechweise,
18. proximale Muskelschwäche
sowie eine in den letzten drei Wochen um 19. vier Kilogramm erfolgte 20. Gewichtszunahme trotz 21. Inappetenz.
Zudem gab er an, unter einer 22. langanhaltenden Obstipation zu leiden, die sich nicht nur in letzter Zeit verschlechtert habe, sondern auch nicht mehr auf die Gabe von 23. Lactulose anspreche.
Folgende Symptome wurden verneint:
24. negative Gedanken, Selbstverletzung,
25. Blässe,
Schwindel,
Hinweise auf ein 26. Myxödem (z. B. periorbitale oder prätibiale Ödeme),
27. Tachykardie (Herzrasen),
28. Dyspnoe (Atemnot),
29. Dysphagie (Schluckstörung),
Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken),
30. Struma (vergrößerte Schilddrüse)
sowie 31. zervikale Lymphadenopathie (geschwollene Halslymphknoten).
Er konnte keine Angaben zum 32. Jodkonsum machen.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist 1. unauffällig, abgesehen von 2. einer Insomnie (Schlafstörung) infolge 3. eines Schlafapnoesyndroms (Atempausen im Schlaf) in Form von 4. Durchschlafstörungen (wiederholtem nächtlichen Erwachen), die zwei- bis dreimal pro Nacht sowie etwa 5. zweimal wöchentlich auftreten.
Rest
An Vorerkrankungen sind bei ihm die folgenden bekannt:
Anamnestisch berichtet der Patient über 6. seit drei Jahren bestehende, 7. spannungsartige Cephalgien mit einer durchschnittlichen Dauer von etwa 8. 1,5 Stunden und einer Häufigkeit von 9. einmal pro Monat.
Zudem besteht ein 10. chronisches Kopfekzem (dauerhafte Hautentzündung am Kopf), das sich nach Angaben des Patienten 11. bei Stress verschlechtert.
Des Weiteren liegt ein 12. obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (SAS) vor, das auf 13. Nasenpolypen (Schleimhautwucherungen) zurückzuführen ist. Nach entsprechender Therapie habe sich der Zustand laut Patient um etwa 14. 30–40 % verbessert.
Voroperationen
Der Patient berichtet, dass vor 15. drei Jahren aus 16. kosmetischen Gründen eine 17. bilaterale Blepharoplastik (beidseitige Lidstraffung) zur Entfernung der 18. Tränensäcke durchgeführt wurde, wobei das ästhetische Ergebnis als zufriedenstellend beurteilt wird.
Zustand nach Fraktur des 19. dritten Halswirbels infolge 20. eines Sturzes aus etwa 21. drei Metern Höhe beim Klettern; seither besteht eine 22. chronische Zervikalgie (länger andauernder Nackenschmerz) seit etwa 23. zehn Jahren.
Medikamente
Auf seinem Rezept stehen folgende Medikamente:
24. Aspirin 500 mg bei Bedarf
25. Nasonex® Spray
26. Lactulose-Sirup bei Bedarf
27. Ibuprofen 400 mg bei Bedarf
28. Fexofenadin 120 mg bei Bedarf
29. Ketoconazol
30. Kräutertee bei Bedarf
Allergien
Gegen 31. Pferdehaare besteht eine Allergie, die sich in Form von 32. Husten und 33. Urtikaria äußert. Behandelt wird sie mit 34. Fexofenadin 120 mg sowie dem Tragen einer Maske.
Zudem besteht eine 35. Diclofenac-Allergie mit Auftreten von 36. Urtikaria.
Noxen
Er ist seit 37. fünf Jahren Nichtraucher nach erfolgreicher 38. Vareniclin-Therapie; zuvor hatte er etwa 39. 20 Packungsjahre geraucht. Die damals bestehende 40. Heiserkeit habe sich deutlich gebessert.
Außerdem trinkt er etwa 41. ein Glas Bier pro Woche und hat 42. ein- bis zweimal sogenannte Zauberpilze konsumiert.
Sozialanamnese
Er ist als 43. Steuerberater im Bayerischen Finanzministerium tätig und 44. zum zweiten Mal verheiratet. Er wohnt mit seiner Familie in einer Wohnung.
Außerdem hat er einen 45. neunjährigen Sohn, der seit Geburt schwer behindert ist. Zur dauerhaften Atemunterstützung wurde ein 46. Tracheostoma angelegt. Zudem kommt es bei ihm häufig zu 47. Pneumonien sowie zu 48. Dekubitalulzera.
Nach Angaben des Patienten wird eine 49. perinatale Hypoxie als wahrscheinliche Ursache angesehen.
Familienanamnese
Sein Vater ist 50. 68 Jahre alt und leidet seit fünf Jahren an einem 51. Morbus Addison, der medikamentös mit 52. Hydrocortison behandelt wird.
Seine Mutter ist im Alter von 53. 55 Jahren an einem plötzlichen Herztod infolge einer 54. Asystolie verstorben; außerdem litt sie an 55. Vitiligo.
56. Haustiere hält der Patient nicht.
57. In letzter Zeit hat er keine Reisen unternommen.