Carcinoma do cólon: sintomas, diagnóstico e tratamento

Saudação

Boa tarde, estimado Senhor Professor Doutor …,

gostaria agora de apresentar o paciente Ludwig Jäger.

Ele tem 57 anos, mede um metro e setenta e seis e pesa aproximadamente 85 kg. Seu índice de massa corporal (BMI) é 27,4, situando-se assim na faixa de sobrepeso.

Anamnese atual

O paciente apresenta há cerca de cinco meses paradoxais diarreias e dores abdominais na forma de tenesmo conosco.
Segundo seu relato, os sintomas se agravaram progressivamente nos últimos dois meses.

Ele descreve um trânsito intestinal variável com alternância de obstipação e diarreia, às vezes fezes muito finas tipo lápis e sensação de esvaziamento incompleto. A alternância entre fases de diarreia e constipação ocorre em intervalos de dois a quatro dias. Durante as fases de diarreia, o paciente queixa-se de movimentos intestinais várias vezes ao dia, geralmente discretos, com fezes pastosas.

Ele relatou ter visto sangue pela primeira vez na bacia do vaso sanitário há cerca de dois meses.
Ele descreve o sangramento dizendo que às vezes aparece apenas uma pequena listra de sangue nas fezes, enquanto em outros dias surge muito mais sangue, por vezes misturado com muco.

Os seguintes sintomas acompanhantes estão presentes:

palidez, tontura, dispneia dependente de esforço, fadiga e hematochezia.

Os seguintes sinais clínicos não foram detectados:

febre, hiperidrose noturna, náusea e vômito, hematêmese, melena, achados ou depósitos patológicos na mucosa oral, disfagia, hemorróidas ou fissuras anais, linfadenopatia, icterícia ou prurido.

Além disso, não houve viagem ao exterior nem uso de antibióticos recentemente.

Não há queixas urológicas.

O paciente veio acompanhado por seu vizinho.

Até o momento o paciente não buscou atendimento médico, pois esperava uma melhora espontânea. Além disso, relata dificuldade para conseguir consultas na atenção ambulatorial.

Anamnese vegetativa

A anamnese vegetativa é dentro da normalidade, exceto por uma perda de peso involuntária de 2 kg devido à inapetência nas últimas quatro semanas e por uma insônia.
relacionada ao estresse. Nas dificuldades para iniciar o sono, tanto a carga profissional devido à digitalização quanto os sintomas existentes desempenham papel.

Comorbidades

São conhecidas as seguintes comorbidades:

O paciente relata hipertensão arterial conhecida há sete anos, diagnosticada durante um exame de rotina. Está bem controlada com medicação e até agora não levou a complicações secundárias.

Há três meses ocorreu uma sinusite frontal. Inicialmente foi feita terapia com amoxicilina, que foi suspensa devido a intolerância/alergia; em seguida foi realizada tratamento com azitromicina.

Há 5 anos existe uma coxartrose bilateral. O paciente relata dores no quadril dependentes de esforço, sobretudo ao caminhar e permanecer em pé por longos períodos. O tratamento até agora inclui fisioterapia e uso ocasional de ibuprofeno (aprox. 2× por semana).

Existe uma claustrofobia com tendência a crises de pânico. Se necessário, faz uso medicamentoso de lorazepam (Tavor).

O paciente relata ter tido uma borreliose há cerca de cinco anos após uma picada de carrapato na perna direita.

Há um ano, o paciente sofreu em um acidente de esqui uma fratura da articulação acromioclavicular esquerda. O tratamento foi conservador com imobilização estilo mochila, repouso e analgésicos.

Cirurgias anteriores

Aos seis anos apresentou um estrabismo no olho direito, que foi corrigido cirurgicamente.

Observação: Quando uma afirmação pode ser objetivamente confirmada por exame médico – por exemplo por cicatrizes visíveis – o indicativo é apropriado. (No exame de linguagem técnica não ocorre exame físico.)

Ginecologia

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Medicações

Valsartan 80 mg 1-0-0

Ibuprofeno 400 mg conforme necessário

Tavor 0,5 mg conforme necessário

Valeriana -comprimidos 300 mg, indução do sono, venda livre, sem efeito

Observação: Quando uma afirmação pode ser objetivamente confirmada por observação médica – por exemplo por uma receita – o indicativo é apropriado.

Alergias

O paciente relata alergia à amoxicilina com dor abdominal e diarreia.
Além disso, há alergia a peixe com prurido e exantema.

Noxen

O paciente fuma há 5 anos cerca de 5 cigarros por dia; anteriormente houve por cerca de 15 anos um consumo de um maço por dia. Isso corresponde a uma exposição à nicotina de aproximadamente 17,5 anos-maço.
Além disso, relata indícios anamnésticos de possíveis alterações associadas à DPOC.

O paciente consome há dois anos diariamente cerca de dois copos de cerveja.

O paciente nega uso de drogas.

Anamnese social

O paciente trabalha em uma biblioteca. Atualmente encontra-se em processo de divórcio, que deverá se tornar definitivo em cerca de três meses. Mora em um apartamento juntamente com o filho de 25 anos.

Anamnese familiar

O filho sofreu aos 13 anos uma torção testicular, que foi tratada cirurgicamente, e atualmente sofre de esclerose múltipla.

O pai tem 82 anos; aos 45 anos foram-lhe descobertos e removidos múltiplos pólipos colônicos .

A mãe tem 80 anos, vive num lar de idosos e é portadora de diabetes mellitus. Há dois anos foi submetida a uma amputação do terço inferior da perna esquerda. Recebe terapia com insulina. Além disso, existem indícios anamnésicos de possível síndrome de Long-COVID.

Diagnóstico suspeito e diferenciais

Na minha opinião, os dados anamnésicos – em especial as diarreias paradoxais e a hematochezia – sugerem um carcinoma colorretal.
A idade, uma dieta rica em gorduras com elevado consumo de carne vermelha, bem como a anamnese familiar com polipose no pai são neste caso fatores de risco.

Numa doença inflamatória intestinal crônica (DII) geralmente esperaríamos uma idade mais jovem. Os sintomas surgem tipicamente em surtos e não de forma progressiva. Além disso, podem ocorrer manifestações extraintestinais ou perianais.

Numa diverticulite costuma haver dor aguda no quadrante inferior esquerdo do abdome e febre.

Aderências devem ser consideradas particularmente como diagnóstico diferencial em pacientes com antecedentes de intervenções cirúrgicas abdominais.

Sintomas como hematochezia, perda de peso e agravamento progressivo das queixas falam contra um síndrome do intestino irritável.

Uma enterocolite infecciosa é menos provável, pois tipicamente predomina com diarreias agudas e febre.

Esclarecimento diagnóstico

Como o paciente deve ser classificado como de alto risco devido à sua idade e à hipertensão arterial existente, deve ser internado para iniciar as medidas diagnósticas e terapêuticas iniciais. Simultaneamente, recomenda-se consulta com gastroenterologia, onco-hematologia e cirurgia. À exceção da garantia da estabilidade circulatória, no momento não são necessárias outras medidas de emergência.

exame físico

Após a anamnese procede-se a um exame físico amplo, que começa pela medição dos sinais vitais, entre eles frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigénio e temperatura.

Na inspeção podem notar-se sinais de desidratação, como mucosas secas, sinais de anemia na forma de palidez e indícios de caquexia.

Na palpação podem ser percebidos pulso atenuado e defesa abdominal como sinal de peritonite por perfuração.

A percussão normalmente apresenta achados sem alterações, exceto em caso de hepatosplenomegalia.

A auscultação pode revelar taquicardia ou, em pacientes com obstrução parcial, ruídos intestinais hiperativos.

Por fim realiza-se um exame retal digital principalmente para deteção de sangue oculto. Neste caso, contudo, havia sangue visível; mesmo assim o exame é necessário para avaliar o reto distal e o canal anal.

No âmbito do exame físico podem surgir manifestações extraintestinais, como as tipicamente observadas na síndrome de Peutz-Jeghersou síndrome de Gardner .

Manifestações extraintestinais das doenças inflamatórias intestinais crônicas incluem, entre outras, eritema nodoso, irite, uveíte (especialmente na doença de Crohn), episclerite, artrite e baqueteamento digital (clubbing).

Localização	Apresentação clínica típica
Cólon proximal	Anemia por deficiência de ferro devido a perda oculta de sangue
Cólon distal	Alteração dos hábitos de evacuação (constipação/diarreia), hematochezia
Reto	Alteração do calibre das fezes, sangramentos retais, dores retais

Exames laboratoriais

Solicitaríamos os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, parâmetros da função renal, eletrólitos, exames hepáticos (ALT, AST, GGT, AP, bilirrubina), enzimas pancreáticas e proteína C-reativa.

Os marcadores tumorais CEA e CA 19-9 podem estar elevados no sangue periférico, mas são relativamente insensíveis e também podem aumentar em outros tumores sólidos. Por isso são usados principalmente para monitorização evolutiva e de terapêutica em doenças oncológicas.

Eletrocardiograma

Um ECG está indicado, pois o paciente tem hipertensão arterial; além disso, podem ser detetadas alterações eletrolíticas.

Diagnóstico anatômico

A colonoscopia é o método de escolha em pacientes com sangue oculto nas fezes, anemia por deficiência de ferro de causa desconhecida ou sinais clínicos sugestivos de carcinoma colorretal.

Colonoscopia

A colonoscopia é um exame endoscópico de todo o cólon – e, se necessário, do íleo terminal – realizado com uma sonda flexível com câmara integrada, introduzida pelo ânus. O paciente deve fazer uma limpeza intestinal rigorosa (solução laxante) e permanecer em jejum no dia do exame. O procedimento costuma durar entre 20 e 45 minutos e é realizado geralmente sob sedação. Durante o exame pode-se avaliar a mucosa intestinal, colher amostras de tecido (biópsias) e, se necessário, realizar intervenções terapêuticas como remoção de pólipos ou hemostasia. Complicações possíveis, embora raras, incluem hemorragias, lesões da mucosa ou, em casos muito raros, perfuração.

A colonoscopia é habitualmente realizada em tempo oportuno após estabilização do paciente e preparação adequada, mas não precisa obrigatoriamente ocorrer de imediato na fase aguda.

Para a colonoscopia é necessário esvaziar completamente o intestino. No dia anterior só deve ingerir líquidos claros e não consumir alimentos sólidos. Além disso, tome uma solução laxante que limpa completamente o cólon. No dia do exame permaneça em jejum. Se toma medicamentos específicos, por exemplo anticoagulantes, discutiremos em conjunto se e quando deve interrompê-los.

Koloskopie

Kolonpolyp

Zoom

Métodos de imagem

Tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdome e pelve

A tomografia computadorizada (TC) é um exame de imagem que utiliza raios X para gerar imagens em cortes detalhados dos órgãos internos. O paciente é colocado num scanner tubular e deve permanecer imóvel durante o exame. Às vezes é administrado contraste para melhor visualização. O exame é indolor e dura apenas alguns minutos. Antes da realização com contraste é importante hidratar-se adequadamente. Certos medicamentos, como metformina, devem ser suspensos previamente. Em casos raros pode ocorrer reação alérgica ao contraste, (mas não se preocupe: estamos preparados e dispomos de todos os medicamentos e medidas necessários no local).

A TC é realizada no carcinoma de cólon para avaliar a extensão da doença, visualizar linfonodos aumentados e envolvimento orgânico e determinar o estádio com precisão.

colonoscopia virtual

A colonografia por TC (CTC), também chamada colonoscopia virtual (VC), utiliza uma aquisição em TC helicoidal para gerar uma imagem virtual do cólon em duas ou três dimensões. A CTC não requer sedação. Tal como na colonoscopia óptica, é necessária preparação intestinal, por exemplo com laxantes ou ingestão de um contraste iodado nas refeições nas 48 horas anteriores ao exame.

Ultrassonografia

A ultrassonografia é habitualmente utilizada no carcinoma colorretal para avaliar metástases hepáticas e esclarecer outros achados de órgãos abdominais.

Consílios

Gastroenterologia, onco-hematologia e cirurgia

Tratamento:

Cirurgia: A terapia primária em carcinomas de cólon precoces e localmente limitados é a ressecção cirúrgica. No carcinoma retal, a preservação da função do esfíncter é prioritária.

Tumores obstrutivos: devem ser ressecados prontamente e posteriormente realizar-se uma reanastomose intestinal.

Hemicolectomia direita/esquerda → ressecção do segmento colônico afetado com o mesocólon correspondente e o território de drenagem linfática

Ressecção do cólon transverso → em caso de envolvimento do cólon transverso

Ressecção do sigma → em carcinomas do sigmoide

Colectomia total/subtotal → em lesões múltiplas ou síndromes hereditárias (p.ex. FAP)

Quimioterapia

Prognose

O prognóstico no carcinoma colorretal depende em grande parte do estádio tumoral. A taxa de sobrevivência em 5 anos é de aproximadamente 90–95 % no estádio I, mas desce para menos de 10 % no estádio IV com metástases à distância. Os estádios II e III situam-se prognosticamente entre estes.

Fatores de risco para o carcinoma colorretal

Anamnese familiar

• Carcinoma colorretal (CRC)

• Síndromes hereditárias (p. ex. polipose adenomatosa familiar [FAP])

Anamnese pessoal

• Idade avançada

• Sexo masculino

• Pólipos colorretais prévios ou CRC

• História de doença inflamatória intestinal crônica

• Diabetes mellitus

Estilo de vida

• Obesidade

• Consumo elevado de álcool

• Dieta rica em carne vermelha e gordura, pobre em fibras

Métodos de rastreio para o carcinoma colorretal
Teste		Intervalo
Teste fecal oculto de sangue	teste fecal oculto à base de guaiaco	Anual
	Teste imunológico fecal	Anual
Colonoscopia		A cada 10 anos
Sigmoidoscopia flexível		A cada 5 anos
Colo-CT (CT colonografia)		A cada 5 anos
Enema opaco com dupla contratatação		A cada 5 anos
O rastreio inicia-se a partir dos 50 anos em pessoas de risco médio. Em pacientes de alto risco deve começar já aos 40 anos — ou 10 anos antes da idade de diagnóstico do parente mais jovem afetado por carcinoma colorretal.

Estádio	Localização / extensão		Categoria	Descrição
I	Acometimento limitado à mucosa / submucosa		N (gânglios linfáticos)
II	Infiltração da muscular própria (muscularis propria)		N0	Sem acometimento de gânglios linfáticos
III	Acometimento de gânglios linfáticos locais		N1	1–3 gânglios linfáticos acometidos ou Focos satélites no tecido adiposo pericólico/perirretal
IV	Metástases à distância evidenciáveis		N2	≥ 4 gânglios linfáticos acometidos
M (metástases à distância)
M0		Sem metástases à distância
M1		Metástases à distância presentes

Prognose

O prognóstico do carcinoma de cólon depende sobretudo do estádio tumoral no momento do diagnóstico. Se o tumor for detectado precocemente (estádios I–II), as hipóteses de cura são elevadas, e a taxa de sobrevivência em 5 anos frequentemente ultrapassa 80–90 %. Na presença de metástases em gânglios linfáticos regionais (estádio III) ela diminui significativamente, mas melhora com quimioterapia adjuvante. No estádio metastático IV a doença já não é curável, mas as terapias sistémicas modernas podem prolongar a sobrevida e estabilizar a qualidade de vida. Fatores decisivos para o prognóstico incluem também a ressecção completa, o grau de diferenciação, marcadores moleculares (p. ex. RAS, BRAF) e o estado geral da paciente ou do paciente.

Extra

Nomes:

Thomas Wachinger, Emma Hölzner, Erna Sommer, Berthold Kröger, Melissa Schwaiger, Robert Habeck, Mia Krena

Profissões:

O paciente trabalha numa loja de armarinhos. (artigos de costura)
Há meio ano o paciente está desempregado. Antes trabalhava na Rossmann; a filial em questão entretanto foi encerrada.
O paciente trabalhou anteriormente como engenheiro na BMW.
O paciente trabalha como cozinheiro. (no seu próprio)
A paciente está desempregada há um ano; antes trabalhava numa drogaria.
O paciente está desempregado há 3 anos; antes trabalhava numa loja de bicicletas.

Doenças anteriores:

O paciente teve rigidez e limitação de movimento no quarto e quinto dedo; foi realizada remoção cirúrgica de cicatriz por doença de Dupuytren.
O paciente relata extrasístoles conhecidas, psoríase e verrugas na mão.
Hemorroidas
Operação na clavícula direita com osteossíntese por placa metálica, que depois foi removida.
Tireoidectomia subtotal > Hipertireoidismo: L-tiroxina
O paciente relata azia persistente há 5 anos. Uma esofagogastroduodenoscopia realizada há 2 anos foi normal.
Há 2 anos o paciente sofreu uma fratura da articulação do ombro direito (articulatio humeri) após um acidente de bicicleta.

Familiar:

A mãe sofre de demência
O pai dele faleceu há cinco anos por cancro do intestino
O seu filho mais novo tem fibrose cística.
A filha mais velha deu à luz recentemente, a mais nova sofreu um aborto espontâneo.
O pai padeceu de varizes esofágicas secundárias a cirrose hepática alcoólica.
O filho foi operado há 8 anos devido a um tumor testicular.

Alergia:
Alergia a Novalgin com exantema e prurido, além de intolerância à frutose.

Perguntas

1. Que doenças podem ser transmitidas por carraças?

Borreliosis, TBE (encefalite transmitida por carraça), mais raramente ehrlichiose ou babesiose.

2. O que se entende por carcinofobia?

Um medo patológico de desenvolver cancro.

3. Como se chama o medo de falar em público e o medo de aranhas?

Medo de falar em público = glossofobia; medo de aranhas = aracnofobia.

4. Pode-se tomar Tavor (Lorazepam) durante o trabalho ou ao conduzir?

Não, devido ao efeito sedativo e à diminuição da capacidade de reação isso é contraindicado.

5. Com que risco o excesso de peso está normalmente associado?

Síndrome metabólica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia, artroses, doenças cardiovasculares.

6. Quais alergias ao pólen são conhecidas?

Mais frequentemente bétula, amieiro, aveleira (floríferas precoces), gramíneas e centeio, losna.

7. Como é tratado um carcinoma do testículo?

A terapia padrão é a orquiectomia operatória, possivelmente complementada por quimioterapia ou radioterapia conforme o estádio.

8. O que é necessário para o exame da cavidade oral e com o que se pressiona a língua para baixo?

Para o exame da cavidade oral é geralmente necessária uma fonte de luz (p. ex. frontal ou lanterna) e uma espátula de madeira, com a qual se pressiona a língua para baixo.

9. O que é um check-up de saúde e que doenças podem ser detectadas nele?

Um check-up de saúde é um exame preventivo para detecção precoce de doenças. Podem ser identificadas, entre outras, doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, disfunções renais ou hepáticas bem como certos tipos de câncer.

10. Qual é a causa responsável pelo aparecimento de varizes esofágicas?

As varizes esofágicas surgem geralmente devido ao aumento da pressão no sistema porta, ou seja, hipertensão portal. A causa mais frequente é a cirrose hepática, na maioria dos casos consequência do consumo crónico de álcool ou de hepatite.

Notas

IMC

Índice de Massa Corporal (IMC)

O Índice de Massa Corporal é uma medida simples para classificar o peso corporal. É calculado como o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros (kg/m²). O IMC serve para uma estimativa grosseira de baixo peso ou excesso de peso, mas não considera a composição corporal (massa muscular versus massa gorda) nem a distribuição da gordura.

paradoxal

Na estenose do cólon, as fezes acumulam-se antes do estreitamento. Pela decomposição bacteriana, elas tornam‑se parcialmente líquidas e podem passar pela estenose como fezes de consistência fina. Além disso, a irritação da mucosa promove a secreção de líquidos. Como ocorre diarreia apesar da obstrução do fluxo, fala‑se em diarreia paradoxal.

Tenesmo

Os tenesmos são sensações angustiantes, frequentemente dolorosas e geralmente infrutíferas de vontade de evacuar. É típico sentir uma sensação de evacuação incompleta e tentativas repetidas sem sucesso. Frequentemente há doenças inflamatórias ou retais subjacentes que podem levar a essa sintomatologia.

Obstipação

Obstipação refere‑se a evacuações dificultadas ou muito raras com fezes duras ou apenas parcialmente expulsas. Sintomas acompanhantes podem ser evacuação com muita força, sensação de esvaziamento incompleto e problemas mecânicos durante a defecação. As causas são diversas e vão desde fatores dietéticos e de estilo de vida, passando por medicamentos, até distúrbios funcionais ou estruturais do intestino.

Diarreia

Diarreia descreve um aumento da frequência das evacuações e/ou da consistência das fezes (fezes liquefeitas) em comparação com o estado normal individual. Distinguem‑se diarreias agudas e crônicas; consequências potenciais são perdas de líquidos e eletrólitos. As causas podem ser infecciosas, inflamatórias, secretoras ou malabsorptivas.

Palidez

Palidez (pallor) descreve um clareamento notório da pele ou das mucosas. Pode resultar de redução do teor de hemoglobina no sangue (por exemplo, na anemia) ou de diminuição da perfusão sanguínea e não é um sinal específico, pelo que requer investigação adicional.

Tontura

Tontura refere‑se à percepção subjetiva de perturbações do equilíbrio ou à sensação de rotação, oscilação ou vertigem. Diferenciam‑se fenómenos de vertigem vestibular, sensações de insegurança ao andar e episódios pré‑sincopais de atordoamento.

As causas são variadas e vão desde distúrbios do ouvido interno, passando por doenças neurológicas, até problemas circulatórios; uma queda da pressão arterial ao levantar‑se (hipotensão ortostática) é uma causa possível e frequente de tontura ao mudar de posição.

Dispneia

Dispneia é a percepção subjetiva de falta de ar ou respiração dificultada. Pode manifestar‑se durante esforço físico ou em repouso e variar em intensidade e caráter.

Fadiga

Fadiga refere‑se a cansaço persistente, frequentemente relevante para a atividade e incapacitante, que não é aliviado apenas pelo repouso. Difere da sonolência normal ou do cansaço temporário.

Relações frequentes incluem doenças crônicas, sobrecarga psicológica e causas sistêmicas como anemia, que podem contribuir para cansaço generalizado.

Hematoquezia

Hematoquezia refere‑se ao sangue visível e fresco nas fezes. Geralmente indica uma fonte de sangramento no intestino inferior, por exemplo no cólon ou no reto.

Em casos excecionais, uma perda sanguínea muito intensa no trato digestivo superior também pode causar sangue vermelhamente fresco nas fezes; habitualmente, porém, a hematoquezia indica uma fonte distal de sangramento.

Pirexia

Pirexia é a denominação médica para febre, ou seja, um aumento da temperatura corporal devido à redefinição do ponto de ajuste térmico por influências pirógenas. Febre é um sinal frequente em infeções, inflamações, certos tumores ou como reação a medicamentos.

Hiperidrose noturna

Hiperidrose noturna refere‑se a sudorese excessiva durante o sono, que leva a roupas ou roupa de cama encharcadas. Deve‑se distinguir do suor noturno normal, que pode ser condicionado pela temperatura ambiente ou pelos ritmos do sono.

Náusea

Náusea (enjoo)

Náusea descreve a sensação subjetiva de mal‑estar na região superior do abdome ou na garganta com forte necessidade de vomitar. É um sintoma, não um achado, e pode ter muitas causas, por exemplo doenças gastrointestinais, distúrbios vestibulares, efeitos de medicamentos, alterações metabólicas ou gravidez. A náusea frequentemente precede o vómito real e pode reduzir o apetite e, se persistente, provocar problemas secundários como perda de líquidos.

Hematêmese

Hematêmese (vómito com sangue)

Hematêmese refere‑se ao vómito de sangue ou de material com sangue e indica uma fonte de sangramento no trato gastrointestinal superior. O conteúdo vomitado pode ser sangrento fresco ou escuro/com aparência de “café”, dependendo do tempo de permanência e decomposição do sangue no estômago. Hematêmese normalmente requer esclarecimento diagnóstico rápido, pois pode ser sinal de uma hemorragia gastrointestinal relevante.

alterações ou depósitos patológicos

Alterações mucosas patológicas ou depósitos podem indicar uma doença inflamatória intestinal crónica (DII) como a doença de Crohn ou a colite ulcerosa, mas não são específicas para essas condições.

Melena

Melena (fezes tipo alcatrão)

Melena refere‑se a fezes negras, com aspecto de alcatrão, que resultam da degradação e oxidação do sangue no trato gastrointestinal superior. A cor escura resulta de alterações químicas do sangue durante a passagem pelo estômago e intestino delgado. Melena frequentemente indica uma fonte de sangramento proximal ao cólon e é um sinal clinicamente relevante que necessita de investigação adicional.

Hemorroidas e fissuras anais

Hemorroidas são almofadas vasculares dilatadas na região anal que podem causar sangramento, prurido ou sensação de corpo estranho leve. Fissuras anais são rachas dolorosas da pele anal, tipicamente com sangue vermelho vivo nas fezes ou ao evacuar. Fatores causais comuns são esforço mecânico por evacuação intensa na obstipação ou diarreia repetida; outros desencadeantes incluem gravidez, aumento da pressão venosa ou doenças inflamatórias.

Icterícia e prurido

Icterícia refere‑se à coloração amarelada da pele e da esclera devido a níveis elevados de bilirrubina. Prurido é coceira generalizada ou localizada. Ambos são sinais clínicos inespecíficos, mas importantes, que podem indicar disfunção hepática, obstrução do fluxo biliar (processos colestáticos), obstrução biliar ou, mais raramente, aumento da produção de bilirrubina (por exemplo hemolítico). O aparecimento de icterícia ou prurido pronunciado justifica investigação adicional para diferenciar causas hepatocelulares, colestáticas ou extra‑hepáticas.

Uso de antibióticos

Uso de antibióticos refere‑se à administração de fármacos antimicrobianos. Uma toma recente ou repetida pode alterar a flora intestinal e assim aumentar o risco de complicações associadas a antibióticos. Clinicamente relevante é, em especial, o risco aumentado de doença diarréica associada a Clostridioides difficile ou colite pseudomembranosa após terapia antibiótica sistémica.

Insônia

Insônia refere‑se a dificuldades persistentes em adormecer, permanecer dormindo ou à má qualidade do sono com consequente prejuízo diurno. Desencadeantes frequentes são stress psicológico, circunstâncias de vida adversas, doenças psiquiátricas, problemas médicos ou perturbações do ritmo sono‑vigília. Distúrbios crónicos do sono frequentemente têm impactos negativos no humor, desempenho e saúde somática e devem ser avaliados e tratados adequadamente.

Sinusite frontal

A sinusite frontal é uma inflamação dos seios frontais, um dos seios paranasais. As causas podem ser infeções virais ou bacterianas, reações alérgicas ou impedimentos anatómicos. Sintomas típicos são sensação de pressão ou dor na região frontal, aumento do fluxo de secreção nasal ou obstrução nasal e, ocasionalmente, febre. Em envolvência bacteriana podem surgir secreções purulentas; raramente ocorrem complicações com disseminação para áreas adjacentes. Os princípios terapêuticos incluem medidas para drenagem das secreções e descongestionamento, assim como tratamento sintomático; em infeção bacteriana comprovada pode ser necessária terapia antibiótica.

Coxartrose

Coxartrose refere-se à alteração degenerativa da articulação do quadril com perda progressiva da cartilagem e disfunção articular. Fatores de risco incluem idade avançada, excesso de peso, desalinhamentos, sobrecarga repetida e lesões prévias. Sinais clínicos são dor dependente de carga na virilha, nádega ou coxa, rigidez matinal e movimento limitado. O tratamento nos estágios iniciais visa medidas conservadoras como fisioterapia, redução de peso, auxiliares e alívio farmacológico da dor; na destruição avançada da articulação pode ser necessária substituição endoprótese.

Claustrofobia

Claustrofobia é o medo específico de espaços estreitos ou fechados, que leva a comportamento de evitação e, em consequência, a sofrimento significativo ou ataques de pânico. Desencadeadores são situações com liberdade de movimento limitada ou dificuldade prevista para sair do espaço. Abordagens eficazes de tratamento incluem psicoterapias com exposição e reestruturação cognitiva; adicionalmente podem ser usadas técnicas comportamentais de gestão da ansiedade e, se necessário, apoio farmacológico de curta duração para aliviar sintomas.

Ataques de pânico

Definição:
Um ataque de pânico é uma fase de início súbito de ansiedade muito intensa ou agitação intensa, acompanhada de sintomas físicos como palpitações, dificuldade respiratória, tontura, tremores ou sensação de perder o controle ou morrer.
Transtorno do pânico:
Transtorno do pânico refere-se a ataques de pânico recorrentes e inesperados; para o diagnóstico adicional costuma ser necessário que haja preocupação persistente sobre futuros ataques ou mudanças comportamentais significativas (por exemplo, comportamento de evitação). A exigência fixa de seis meses como pré‑requisito não é correta.
Causas:
A origem é geralmente multifatorial com predisposição genética, eventos de vida estressantes ou experiências traumáticas, bem como fatores neurobiológicos.
Tratamento:
Métodos psicoterapêuticos, especialmente terapia cognitivo‑comportamental com componentes de exposição, são considerados primeira escolha. Para tratamento farmacológico de longo prazo são usados inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS). A curto prazo benzodiazepínicos podem ser usados para alívio agudo dos sintomas, mas devido a riscos de dependência e sedação não são recomendados como terapia contínua. Betabloqueadores podem atenuar sintomas físicos isolados, mas não constituem tratamento primário de longo prazo para transtornos do pânico. Técnicas de relaxamento e respiração podem ser complementares e úteis.

Doença de Lyme

Agente e transmissão:
A doença de Lyme é causada por bactérias do género Borrelia transmitidas à pessoa pela picada de determinadas espécies de carrapatos.
Quadro clínico:
Típico no estágio precoce é uma vermelhidão crescente ao redor do local da picada (eritema migrans). Podem ocorrer sintomas semelhantes aos da gripe, como febre, fadiga e dores articulares. Em estágios posteriores são possíveis manifestações neurológicas, envolvimento cardíaco ou artrites recidivantes.
Diagnóstico:
Com imagem típica de eritema migrans o diagnóstico é muitas vezes clínico; testes sorológicos (por exemplo ELISA como rastreio seguido de testes de confirmação) são usados para esclarecimento adicional, mas podem ser negativos muito cedo na doença.
Terapia:
O tratamento é feito com antibióticos apropriados, a escolha depende do estágio e da manifestação da doença.

Acidente de esqui

Definição do termo:
Um acidente de esqui é uma lesão ocorrida durante esqui ou snowboard por queda ou colisão.
Lesões típicas e consequências:
São frequentemente afetados os joelhos (por exemplo lesões de ligamento cruzado), ombro e clavícula, traumatismos cranianos e fraturas nos membros superiores e inferiores.
Medidas agudas e cuidados:
O atendimento de emergência inclui estabilização, alívio da dor, imobilização e, se necessário, diagnóstico por imagem. O tratamento subsequente pode ser conservador com imobilização e fisioterapia ou cirúrgico dependendo do tipo e da gravidade da lesão.

Articulação acromioclavicular

Anatomia e função:
A articulação acromioclavicular é a conexão entre a extremidade lateral da clavícula e o acrômio da escápula. Contribui para o movimento e estabilidade do cíngulo escapular.
Relevância clínica:
A articulação pode ser lesionada por quedas diretas sobre o ombro ou traumas; achados típicos são dor sobre a articulação e deformidade visível em lesões ligamentares graves.
Tratamento:
Em lesões leves geralmente realiza‑se tratamento conservador com imobilização, analgesia e fisioterapia; em rupturas ligamentares marcadas ou sintomas persistentes podem ser necessárias intervenções operatórias.

Estrabismo

Definição:
Estrabismo é uma desalineação dos eixos oculares em que as direções de olhar dos dois olhos não são paralelas.
Causas e significado:
Podem ser causados por desequilíbrios musculares congênitos, diferenças de erro refrativo, distúrbios neurológicos ou doenças adquiridas. Em crianças, estrabismo não tratado pode levar a ambliopia; em adultos pode provocar diplopia.
Diagnóstico e terapia:
A investigação inclui exame ortóptico e, se necessário, avaliação da refração. Opções de tratamento são óculos de correção, terapia de oclusão (tapar o olho dominante), lentes prismáticas e, possivelmente, cirurgia para correção dos músculos oculares. Tratamento precoce é importante para evitar défices visuais permanentes.

Valsartana

Grupo: Bloqueadores dos recetores da angiotensina II (BRA).

Mecanismo de ação: Bloqueia os recetores AT1 para angiotensina II e assim inibe os efeitos vasoconstritores e mediados pela aldosterona desse hormônio, levando à redução da pressão arterial e alívio do coração. A angiotensina II surge no SRAA por conversão do angiotensinogénio (fígado) com participação da renina (rim) e da ECA; não é “produzida” primariamente no rim.

Indicações: Principalmente hipertensão arterial e insuficiência cardíaca; também após enfarte do miocárdio e em certas doenças renais dependendo da avaliação clínica.

Riscos e efeitos adversos importantes: Queda da pressão arterial com tontura, piora da função renal, potássio elevado (hipercaliemia), angioedema raro. Tosse é muito menos frequente com BRA do que com inibidores da ECA. Deve‑se ter precaução em caso de associação com substâncias poupadoras de potássio ou função renal reduzida.

Valeriana

Denominação e uso: A valeriana (Valeriana officinalis) é um preparado vegetal tradicionalmente usado para tratar perturbações leves do sono e estados de inquietação nervosa.

Efeito e evidência: Estudos clínicos mostram resultados heterogéneos; algumas investigações relatam efeitos modestos na latência do sono ou qualidade do sono, mas os dados não são uniformes e a eficácia é considerada limitada.

Segurança e interações: Efeitos adversos comuns são perturbações gastrointestinais, cefaleia ou sonolência diurna. A combinação com outros depressores do sistema nervoso central (por exemplo benzodiazepínicos, álcool) pode potenciar sedação. Preparados de valeriana são vendidos sem receita em muitos países.

Anos‑maço

Definição e cálculo: Anos‑maço descrevem a exposição acumulada ao tabaco. Fórmula: (Número de cigarros fumados por dia ÷ 20) × Número de anos de tabagismo.

Exemplo de cálculo para contexto: Para os padrões de consumo indicados obtém‑se uma exposição cumulativa de 16,25 anos‑maço.

Torção testicular

Definição: Torção aguda do testículo ao redor do cordão espermático com perturbação subsequente do retorno venoso e possivelmente do fluxo arterial.
Quadro clínico: Tipicamente dor escrotal unilateral de início súbito e muito intensa, frequentemente acompanhada de edema e testículo elevado; náuseas e vómitos podem ocorrer. Aparece com frequência na adolescência.
Diagnóstico: O diagnóstico suspeito é sobretudo clínico. A ecografia Doppler colorida pode avaliar a perfusão e apoiar o diagnóstico.
Terapia: Em suspeita é necessária intervenção cirúrgica rápida; o objetivo é a destorção do testículo e a fixação de ambos os testículos (orquidopexia). Em alterações irreversíveis do tecido é necessária a remoção do testículo afetado.

Esclerose múltipla

Definição: Doença inflamatória desmielinizante do sistema nervoso central com curso variável em salvas e/ou progressivo.
Características clínicas: Sintomas frequentes incluem perturbações visuais (por exemplo neurite óptica), défices sensitivos, paresias, perturbações de coordenação e disfunções da bexiga ou sexualidade.
Diagnóstico: Achados decisivos provêm da ressonância magnética do cérebro e medula e do líquor; observação clínica da evolução e critérios diagnósticos estabelecidos são usados para confirmar o diagnóstico.
Terapia: No agudo aplicam‑se terapias para as crises; a longo prazo são usadas terapias imunomoduladoras que modificam o curso; adicionalmente empregam‑se medidas sintomáticas e de reabilitação.

Pólipos do cólon

Definição do termo: Pólipos do cólon são saliências localizadas da mucosa do intestino grosso, que podem apresentar diversos tipos histológicos.
Aspectos clínicos: Muitos pólipos não causam sintomas; possíveis manifestações são hemorragia retal, alteração do hábito intestinal ou desconforto abdominal inespecífico.
Risco e evolução: Alguns pólipos podem degenerar ao longo do tempo; o risco depende do tipo histológico, do tamanho e do número.
Terapia e prevenção: A medida habitual é a remoção endoscópica durante uma colonoscopia com processamento histológico para avaliação de risco; a remoção precoce reduz o risco de transformação maligna.

Carcinoma colorretal

Definição: Carcinoma colorretal designa tumores malignos do cólon e reto, predominantemente de origem glandular.
Histologia: A maioria dos tumores colorretais são adenocarcinomas, que se originam do epitélio glandular da mucosa.
Subtipos clínicos e prognósticos: Existem vários subtipos histológicos com comportamentos diferentes; alguns, como o carcinoma medular com densa infiltração linfocitária, podem ter prognóstico relativamente mais favorável, enquanto carcinomas de células em anel de sinete frequentemente são mais agressivos.
Fatores de risco: Entre os fatores de risco conhecidos estão idade mais avançada, certos hábitos alimentares, predisposições genéticas incluindo síndromes de polipose familiar e outros fatores adquiridos.
Prevenção/Gestão: Rastreio precoce por meio de screening e avaliação endoscópica, assim como avaliação histológica de pólipos, são medidas centrais para reduzir o risco da doença e a mortalidade.

Aderências

Definição: Aderências são ligações fibrosas formadas por tecido cicatricial que conectam superfícies e órgãos internos de maneira não fisiológica.
Causas e significado: Surgem frequentemente após intervenções cirúrgicas, mas também como consequência de inflamações ou traumas. As aderências podem causar dor crônica, obstrução intestinal mecânica ou, em mulheres, contribuir para alterações da fertilidade.
Relevância clínica: Na avaliação diagnóstica de sintomas abdominais, cirurgias abdominais prévias são um indicativo importante de possíveis aderências como diagnóstico diferencial.

Síndrome do intestino irritável

Definição e enquadramento
A síndrome do intestino irritável é um distúrbio funcional intestinal em que não se encontra causa estruturais ou inflamatórias. Clinicamente, predominam dores abdominais recorrentes, que podem acompanhar alterações do padrão das fezes (predominantemente diarreia, prisão de ventre ou fezes alternadas).
Característica essencial e diferenciação
É típica a ausência de achados “alarmantes” como perda de peso persistente, fezes sanguinolentas (hematochezia) ou um curso progressivo; o aparecimento desses sinais aumenta a probabilidade de doença orgânica e justifica diagnóstico adicional.
Focos do tratamento
No tratamento, medidas de estilo de vida são centrais, incluindo ajustes alimentares direcionados e técnicas de manejo do stress. Medicações ou outras intervenções dependem dos sintomas predominantes e da evolução clínica.

Frequência cardíaca

Termo e significado
A frequência cardíaca refere-se ao número de batimentos cardíacos por minuto e é um parâmetro vital fundamental.
Medição e fatores de influência
É medida em repouso ou sob esforço; idade, atividade física, medicamentos, temperatura e stress influenciam a frequência. Desvios da frequência de repouso esperada podem indicar distúrbios cardiovasculares ou sistêmicos e, se necessário, requerem investigação adicional.

Pressão arterial

Termo e princípio de medição
A pressão arterial é a pressão que o sangue circulante exerce sobre as paredes vasculares e é descrita por valores sistólicos e diastólicos.
Realização da medição
Para medir usa-se normalmente uma braçadeira insuflável e um aparelho de medição; a braçadeira gera uma pressão com a qual os valores arteriais são determinados. A técnica correta de colocação e a escolha do tamanho da braçadeira são importantes para resultados significativos.

Frequência respiratória

Termo e significado clínico
A frequência respiratória é o número de respirações por minuto e é um parâmetro vital fundamental para avaliar a função respiratória.
Medição e fatores influentes
Conta-se a frequência em repouso e ela pode ser alterada por dor, febre, distúrbios pulmonares ou metabólicos, bem como por tensão emocional. Desvios da frequência respiratória esperada indicam problemas respiratórios ou sistêmicos e devem ser avaliados no contexto clínico.

Saturação de oxigênio

Termo e métodos de medição
A saturação de oxigênio descreve a proporção de hemoglobina carregada com oxigénio em relação à hemoglobina total no sangue e é frequentemente determinada de forma não invasiva por oximetria de pulso.
Significado e relevância clínica
A medição fornece uma avaliação rápida da oxigenação do corpo; valores reduzidos podem indicar trocas gasosas pulmonares prejudicadas ou problemas circulatórios e, se necessário, requerem investigações adicionais.

Temperatura

Termo e locais de medição
A temperatura corporal é um parâmetro vital que reflete o balanço térmico do corpo. Pode ser medida em vários locais como retal, oral ou axilar, sendo que o local de medição influencia os valores obtidos.

exame retal digital

Exame retal digital

Objetivo: Exame clínico palpatório do reto distal e do canal anal para avaliação de achados palpáveis, sangramentos ou alterações localizadas.

Realização: Um dedo enluvado e lubrificado é inserido cuidadosamente no reto. O exame é breve e serve para palpar a mucosa, a parede retal e, em homens, também a próstata.

Achados e indicações: Os achados podem incluir tumores, endurecimentos, fontes de sangramento ou alterações palpáveis do esfíncter. O exame pode ser desconfortável e provocar dor em lesões inflamatórias ou dolorosas; ocasionalmente são possíveis sangramentos mínimos.

Peutz-Jeghers

Síndrome de Peutz-Jeghers

Definição: Síndrome hereditária caracterizada por múltiplos pólipos hamartomatosos no trato gastrointestinal e máculas pigmentadas características nos lábios e rosto.

Clínica: Tipicamente há manchas pigmentadas nas regiões periorais da pele e mucosas, bem como pólipos gastrointestinais que podem causar hemorragias ou intussuscepção.

Genética e risco: Geralmente herdada de forma autossômica dominante (causa frequente: mutação em STK11/LKB1). Os afetados têm risco aumentado para vários tumores no trato gastrointestinal e em outros órgãos.

Síndrome de Gardner

Definição: Variante da polipose adenomatosa familiar que, além de numerosos adenomas colorretais, apresenta manifestações extraintestinais pronunciadas.

Características clínicas: Múltiplos pólipos colorretais com alto potencial carcinogénico, osteomas ósseos (frequentes em crânio, mandíbula), cistos epidérmicos e tumores de tecidos moles como desmoides.

Genética e prognóstico: Geralmente de transmissão autossômica dominante devido a mutações no gene APC. Sem intervenções profiláticas existe risco muito elevado de desenvolver carcinoma colorretal.

hemograma completo

Para excluir anemia determina-se um hemograma. Em caso de hemoglobina abaixo de 7 g/dl deve considerar-se uma transfusão de concentrados de eritrócitos. A decisão baseia-se também nos sintomas, na situação circulatória e nas comorbidades. Antes são determinados o grupo sanguíneo ABO e o fator Rh, bem como um teste de pesquisa de anticorpos e uma prova cruzada. Imediatamente antes da transfusão realiza-se o teste à beira do leito no paciente.

Parâmetros da função renal

Definição e objetivo: Mediadas laboratoriais da química sanguínea para avaliação da função renal e da capacidade de excreção renal.

Parâmetros típicos: Medidas frequentes são a creatinina sérica e a ureia (Urea); a partir do valor da creatinina costuma-se calcular a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR). Exames complementares podem incluir eletrólitos e análises de urina.

Significado: Alterações desses valores fornecem indícios de disfunção renal aguda ou crónica e servem para avaliação da evolução.

Eletrólitos

Significado: Eletrólitos são íons centrais (p. ex. sódio, potássio, cloreto) importantes para o equilíbrio hídrico, acidobásico e funções celulares.

Distúrbios típicos em perdas de fluidos:
– Vômito: pode causar perdas de potássio e uma alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocaliemia associada.
– Diarreia: pode levar a perda de volume, hiponatremia e hipocaliemia, bem como frequentemente a uma acidose metabólica.

Observação de relevância clínica: Em perdas gastrintestinais significativas são indicadas medições de eletrólitos para avaliação e monitorização.

ALT

Alanina aminotransferase (ALT)

Definição e função: ALT é uma enzima envolvida no metabolismo de aminoácidos, atuando em reações de transferência de grupos amino.

Localização e significado clínico: Encontra-se principalmente nas células hepáticas e aumenta no sangue após libertação por dano aos hepatócitos. Os valores medidos servem para avaliar lesão celular hepática, mas isoladamente não são suficientes para o diagnóstico diferencial.

AST

Aspartato aminotransferase (AST)

Definição e função: AST é uma enzima do metabolismo de aminoácidos envolvida em reações de transaminação.

Localização e significado clínico: Está presente no fígado, mas também no músculo cardíaco, músculo esquelético e outros tecidos. Valores séricos elevados indicam morte celular ou lesão tecidual, sendo que a AST não é específica para fígado e pode aumentar em lesões de outros órgãos.

GGT

Gama-glutamiltransferase (GGT)

Definição e função: GGT é uma enzima envolvida no metabolismo do glutationa e participa na função de transporte de aminoácidos da membrana celular.

Ocorrência e significado clínico: Está presente em hepatócitos e nas células epiteliais das vias biliares. Elevações laboratoriais ocorrem frequentemente em doenças hepáticas colestáticas ou por indução enzimática (por exemplo, por álcool ou determinados medicamentos) e ajudam na avaliação de doenças do fígado e das vias biliares.

Enzimas pancreáticas

Visão geral e funções: As enzimas exócrinas do pâncreas incluem amilase, lipase e enzimas proteolíticas como tripsina e quimotripsina.

Ação: A amilase catalisa a degradação do amido e de carboidratos relacionados; a lipase promove a clivagem das gorduras alimentares; tripsina e quimotripsina são proteases que rompem ligações peptídicas em moléculas proteicas.

Proteína C-reativa

Proteína C-reativa (PCR)

Definição e função: A PCR é uma proteína de fase aguda produzida no fígado em resposta a estímulos inflamatórios e lesão tecidual.

Significado clínico: A medição no soro é utilizada para monitorar a presença e a evolução de processos inflamatórios. A PCR indica atividade e dinâmica de uma inflamação, mas não é uma prova específica da causa.

CEA

CEA (antígeno carcinoembrionário)

Definição: O CEA é um marcador tumoral que desempenha um papel durante o desenvolvimento fetal e pode reaparecer aumentado na idade adulta em certas doenças tumorais.

Significado clínico: Valores sanguíneos aumentados são encontrados em alguns tumores sólidos (especialmente neoplasias colorretais), mas não são suficientemente sensíveis ou específicos para rastreamento. O marcador é usado principalmente para avaliação de curso e vigilância, não como diagnóstico isolado.

CA 19-9

Definição
CA 19‑9 é um antígeno carboidrato mensurável no sangue que pode estar associado a certos tumores epiteliais.

Utilização clínica
O marcador é usado predominantemente para monitorizar o curso e a terapia de doenças tumorais, especialmente em doenças do pâncreas e das vias biliares. Não é adequado como teste de rastreio isolado.

Limitações
A sensibilidade e especificidade são limitadas. Valores aumentados de CA‑19‑9 também podem ocorrer em outros tumores sólidos e em diversas doenças benignas (por exemplo, estados colestáticos, pancreatite, doenças hepáticas). Os valores laboratoriais devem, portanto, ser sempre interpretados no contexto clínico e em conjunto com exames de imagem.

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Paciente

Tratamento: Sr./Sra. Chefe de Clínica ………..,

Venho por este meio apresentar-lhes o paciente Ludwig Jäger.

Data

31/08/2025

Idade57 anos

Peso85 kg

Altura176 cm

Alergias (palavras-chave)

Amoxicilina → Dor abdominal, diarreia

Peixe → prurido, exantema

Substâncias recreativas / Drogas (palavras-chave)

Fumador há 5 anos, atualmente cerca de 5 cigarros/dia (no total ~17,5 maços-ano)

Anteriormente 15 anos 1 maço/dia

Álcool: há 2 anos cerca de 2 copos de cerveja por dia

Sem drogas

Anamnese social (palavras-chave)

Profissão: bibliotecário

Atualmente em processo de divórcio (entrada em vigor em cerca de 3 meses)

Vive com o seu filho de 25 anos num apartamento

Anamnese familiar (palavras-chave)

Pai (82 a.): múltiplos pólipos do cólon (diagnosticados aos 45 anos)

Mãe (80 a.): diabetes mellitus, terapia com insulina, amputação da perna esquerda abaixo do joelho, suspeita de Long-COVID

Filho (25 a.): torção testicular (tratada cirurgicamente), esclerose múltipla

Medicação (palavras-chave)

Valsartana 80 mg 1-0-0

Ibuprofeno 400 mg conforme necessário

Lorazepam (Tavor) 0,5 mg conforme necessário

Valeriana 300 mg (sem receita, sem efeito)

Anamnese (frases completas)

O paciente apresenta-se connosco com diarreias paradoxais há cerca de cinco meses e dores abdominais em forma de tenesmo.

Segundo as suas declarações, os sintomas agravaram-se progressivamente nos últimos dois meses.

Ele descreve um padrão intestinal variável com obstipação e diarreia alternadas, por vezes fezes em forma de lápis e sensação de esvaziamento incompleto. A alternância entre fases diarreicas e constipação ocorre com intervalos de dois a quatro dias. Durante as fases de diarreia o paciente queixa-se de várias evacuações, geralmente pequenas, de consistência pastosa.

Ele afirmou ter visto sangue no autoclismo pela primeira vez há cerca de dois meses.

Descreve a hemorragia de modo que por vezes aparece apenas uma pequena listra de sangue nas fezes, enquanto noutros dias surge claramente mais sangue, por vezes misturado com muco.

Estão presentes os seguintes sintomas acompanhantes:

Palidez, tonturas, dispneia dependente de esforço, fadiga bem como hematoquezia.

Sem pirexia, sudorese noturna, náusea, vómito, hematemese, melena, disfagia, icterícia, prurido, hemorróidas ou fissuras anais.
Sem estadia no estrangeiro ou toma de antibióticos recentemente.

Na anamnese vegetativa observou-se perda de peso involuntária de 2 kg nas últimas quatro semanas e insónia de origem stressante com dificuldade em adormecer.

Doenças prévias: hipertensão arterial (há 7 anos, bem controlada), coxartrose bilateral (fisioterapia, ibuprofeno conforme necessário), claustrofobia com ataques de pânico, borreliose (há 5 anos), fractura conservadoramente tratada da articulação acrómio-clavicular esquerda (há 1 ano), sinusite frontal (há 3 meses).
Cirurgia prévia: estrabismo direito (aos 6 anos de idade).

Diagnóstico suspeito – Diagnósticos diferenciais (frases completas)

Devido às diarreias paradoxais progressivas, à hematoquezia e ao perfil de risco existe suspeita de carcinoma colorretal. No diagnóstico diferencial consideram-se uma doença inflamatória intestinal crónica e uma diverticulite.

Procedimento adicional – Terapia (frases completas)

Internamento hospitalar
Equilíbrio hídrico
Exame retal digital

Colonoscopia com biópsia para confirmação histológica

Exames laboratoriais

Ecografia abdominal

TAC abdominal

Terapia sintomática dos sintomas

Encaminhamento a uma consulta especializada em gastroenterologia

Assinatura
Nome Próprio Apelido
Com os melhores cumprimentos

Front

1. Idade

2. IMC

3. Queixa principal

1. Mais de 50 anos.

2. Normalmente com excesso de peso.

3. Diarreias paradoxais progressivas há vários meses, acompanhadas de tenesmo.

4. Sintomas acompanhantes

Evacuações variáveis com obstipação e diarreia alternadas, por vezes fezes em forma de lápis, sensação de esvaziamento incompleto, frequência das fezes: variável

Palidez, tonturas, hematoquezia, dispneia dependente de esforço, fadiga, perda de peso nas últimas semanas

5. Negativas importantes

6. Fatores de risco

5. Pirexia, sudorese noturna, náusea, vómito, hematemese, melena, icterícia, prurido, hemorróidas, fissuras anais, estadia no estrangeiro/toma de antibióticos recentemente

6. Idade, dieta rica em gorduras e alto consumo de carne vermelha, síndromes de polipose hereditária, polipose adenomatosa familiar, síndrome de Gardner, doenças inflamatórias intestinais crónicas

7. Exame físico

7. Sinais vitais

Sinais de desidratação / anemia (palidez) ou caquexia

Sinal de perfuração → peritonite → defesa muscular

Sinal de obstrução → ruídos intestinais hiperativos

Exame retal digital

8. Diagnósticos diferenciais

8. Carcinoma colorretal

Doenças inflamatórias intestinais crónicas (DII): em surtos, possivelmente com manifestações extraintestinais ou perianais

Aderências: após intervenções cirúrgicas abdominais anteriores

Síndrome do intestino irritável: sem hematoquezia ou perda de peso

9. Localização

9. Localização:

Cólon proximal: anemia por deficiência de ferro secundária a perda oculta de sangue

Cólon distal: alteração dos hábitos intestinais (constipação/diarreia), hematochezia

Reto: alteração do calibre das fezes, hemorragias retais, dor retal

10. Laboratório

10. hemograma completo, perfil de ferro, parâmetros de função renal, eletrólitos, enzimas hepáticas (ALT, AST, GGT, FA, bilirrubina), enzimas pancreáticas e proteína C-reativa

CEA e CA 19-9, pouco sensíveis/ em outros tumores sólidos, para controle do curso e da terapia

11. Procedimento adicional

11. Método de escolha: colonoscopia

Colonoscopia: preparação intestinal antes do exame, inspeção da mucosa intestinal, biópsias e por exemplo polipectomia ou hemostasia de sangramentos

Tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve: avaliação da extensão da doença (estadiamento)

Ultrassonografia: detecção de metástases hepáticas

12. Patobiologia

12.

Cerca de três quartos dos carcinomas de cólon surgem no cólon proximal. Adenocarcinomas representam mais de 90% dos carcinomas colorretais. Adenocarcinomas colorretais originam-se do epitélio glandular prismático da mucosa.

O subtipo carcinoma medular: prognóstico favorável.

O carcinoma de células em anel de sinete: prognóstico desfavorável

13. Terapia

13. Cirurgia:
ressecção operatória + preservação da função do esfíncter

Hemicolectomia

Ressecção do cólon transverso

Ressecção do sigmoide

Colectomia total/subtotal

Quimioterapia

14. Prognóstico

14. O prognóstico no carcinoma colorretal depende principalmente do estádio tumoral. A taxa de sobrevida em 5 anos no estágio I é de aproximadamente 90–95%, mas no estágio IV com metástases à distância cai para menos de 10%. Os estádios II e III situam-se prognosticamente entre esses valores.

15. Imagine agora: Como você relateria tipicamente sobre um carcinoma de cólon?

15. O paciente apresentou-se com diarreias paradoxais há cerca de cinco meses, que recentemente pioraram progressivamente. Acompanhando há tenesmo, alterações do hábito intestinal com constipação e diarreia, fezes às vezes com calibre de lápis e esvaziamento incompleto. Além disso relata perda de peso, palidez, tontura, hematochezia, dispneia relacionada ao esforço e fadiga.

Termos gerais:

1. Dor abdominal

2. vontade dolorosa de evacuar

3. Prisão de ventre

4. evacuação

5. sangue fresco nas fezes

6. falta de ar, dispneia

7. cansaço, exaustão

8. febre

Termos técnicos:

1. Dor abdominal

2. Tenesmo

3. Obstipação

4. Defecação

5. Hematochezia

6. Dispneia

7. Fadiga

8. Pirexia

Termos gerais:

9. Suor noturno

10. náusea

11. vômito

12. vômito com sangue

13. fezes negras, alcatroadas

14. mucosa

15. dificuldade para engolir

16. almofadas vasculares aumentadas no ânus

Termos técnicos:

9. Hiperidrose noturna

10. Náusea

11. Emese

12. Hematemese

13. Melena

14. Mucosa

15. Disfagia

16. Hemorróidas

Termos gerais:

17. pequenas fissuras na pele perianal

18. icterícia (pele e olhos amarelos)

19. prurido

20. endoscopia intestinal

21. procedimento cirúrgico para remoção parcial ou total do cólon

Termos técnicos:

17. Fissuras anais

18. Icterícia

19. Prurido

20. Colonoscopia

21. Colectomia

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MÉDICO: Bom dia,
O meu nome é Doutor Habeck.
Hoje estou a atuar como médico assistente na enfermaria.
Gostaria de realizar uma anamnese consigo.
Se não perceber algo bem ou tiver perguntas, por favor diga-me.
Primeiro preciso de algumas informações pessoais, depois podemos prosseguir.
Como se chama?

PACIENTE: Chamo-me Ludwig Jäger.

MÉDICO: Poderia soletrar por favor o seu nome e sobrenome devagar?

PACIENTE: Claro,
o meu nome: L, U, D, W, I, G
o meu sobrenome: J, Ä, G, E, R

MÉDICO: Quantos anos tem, Sr. Jäger?

PACIENTE: Tenho cinquenta e sete anos.

MÉDICO: Quando exatamente nasceu?

PACIENTE: Fiz anos anteontem.

MÉDICO: Ah, então os parabéns atrasados pelo aniversário!
Portanto o seu aniversário é no dia dezessete de janeiro de 1968.

PACIENTE: Certo, senhor doutor

MÉDICO: Qual é a sua altura?

PACIENTE: Tenho um metro e setenta e seis de altura.

MÉDICO: Quanto pesa?

PACIENTE: Peso aproximadamente oitenta e cinco quilos.

MÉDICO: Como se chama o seu médico de família?

PACIENTE: A minha médica de família chama-se Doutora Karla Scholz.

MÉDICO: O que o traz hoje até nós?

PACIENTE: O meu vizinho disse que eu pareço pálido.
Por isso vim com ele até aqui.
Mas esse na verdade não é o meu principal problema.
O meu verdadeiro problema é que tenho obstipação há alguns meses – e, estranhamente, isso às vezes alterna com diarreias.

MÉDICO: Desde quando tem problemas intestinais?

PACIENTE: Há aproximadamente cinco meses.
Naquela altura os sintomas começaram devagar – mas nos últimos dois meses pioraram bastante.

MÉDICO: Poderia descrever os seus sintomas com mais detalhe, por favor?
O que descreve exatamente com obstipação e diarreia?

PACIENTE: Sim, o meu hábito intestinal mudou.
Às vezes é mais fino do que antes, às vezes até tão fino como um lápis.
Além disso, alterno entre diarreia e obstipação.
Muitas vezes tenho a sensação de que o intestino não fica totalmente vazio.
E às vezes vejo também sangue ou muco nas fezes. E as fezes são mais pastosas.

MÉDICO: Quando notou sangue nas fezes pela primeira vez?

PACIENTE: A primeira vez foi na sanita – estava com muco e sangue, e isso foi mais ou menos há quatro meses.

MÉDICO: As fezes alguma vez ficaram negras ou com aspecto de alcatrão?

PACIENTE: Não, as fezes nunca ficaram pretas ou como alcatrão.
Na maioria das vezes são de cor castanha normal, mas por vezes vejo sangue vermelho vivo ou um pouco de muco.

MÉDICO: Com que frequência sofre de obstipação ou diarreia?

PACIENTE: Isso varia bastante. Na maioria das vezes muda a cada poucos dias. Às vezes eu só vou ao banheiro a cada dois a quatro dias, e entre esses episódios tenho diarreia de novo — às vezes até três a quatro vezes por dia, frequentemente em pequenas quantidades.

MÉDICO: Quanta quantidade de sangue aparece?

PACIENTE: Isso é variável. Às vezes é só uma risca muito pequena nas fezes, e às vezes há claramente mais sangue, misturado com muco.

MÉDICO: Como é a aparência do sangue nas fezes?

PACIENTE: É vermelho vivo.

MÉDICO: Você também tem dores?

PACIENTE: Sim, as dores estão no quadrante inferior do abdome, ou seja, abaixo do umbigo.
Elas vêm em ondas, desaparecem e depois reaparecem.

MÉDICO: Quanto tempo costumam durar as dores?

PACIENTE: As dores geralmente duram alguns minutos e depois voltam em crises.

MÉDICO: As dores irradiam para algum lugar?

PACIENTE: Não, não é o caso.

MÉDICO: Como você avaliaria suas dores numa escala de 1 a 10 — uma vez em repouso e outra durante a evacuação, onde 1 é dor leve e 10 é dor insuportável?

PACIENTE: Em repouso cerca de 2, mas ao evacuar sobe para aproximadamente 7 ou 8.

MÉDICO: Há algo que influencie as dores, isto é, que as torne melhores ou piores?
Por exemplo a evacuação, a alimentação ou alguma posição corporal específica?

PACIENTE: Sim, antes da evacuação as dores são mais intensas.
Depois costumam melhorar um pouco.
Mas a alimentação não tem relação com as dores.

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MÉDICO: Você já teve esses sintomas antes?

PACIENTE: Não, isso é novo para mim.
Mas sabe, doutor, meu pai teve vários pólipos.
Eles foram removidos porque o médico disse que poderiam se tornar malignos.
Naquela época ele também tinha frequentemente sangue nas fezes e às vezes dores abdominais.
E agora eu tenho medo de que comigo possa ser igual.

MÉDICO: Entendo sua preocupação.
No desenvolvimento de uma doença costumam atuar muitos fatores — por exemplo os genes, a alimentação, o estilo de vida e outros.
Ao mesmo tempo, devemos continuar a conversa de forma detalhada para obter todas as informações importantes.
Em seguida faremos os exames necessários, e depois poderemos estabelecer um diagnóstico mais preciso.

MÉDICO: Você tentou alguma coisa contra isso?

PACIENTE: Tentei chá de ervas, mas infelizmente não adiantou.

MÉDICO: Você já participou da triagem do câncer colorretal, por exemplo um teste de sangue oculto nas fezes ou uma colonoscopia?

PACIENTE: Não, ainda não.

MÉDICO: Você já procurou um médico por causa desses sintomas até agora?

PACIENTE: Não, para ser sincero eu esperava que melhorasse sozinho.
E você sabe como estão as agendas de consulta ultimamente — é difícil conseguir um horário.

MÉDICO: Você notou dificuldades ou dores ao engolir ou mastigar?

PACIENTE: Não, nisso não tenho problemas.

MÉDICO: Você percebeu algo incomum no corpo, por exemplo inchaços, nódulos ou alterações sensoriais — como na virilha?
Não, não notei nada de incomum

MÉDICO: Você tem falta de ar, tosse, tontura ou palpitações?

PACIENTE: Só ao fazer esforço físico eu fico sem fôlego.
E quando eu me levanto de repente fico tonto, vejo tudo escuro.

MÉDICO: Você tem conhecimento de algum problema cardíaco específico ou de anemia?

PACIENTE: Pelo que eu sei, não.

MÉDICO: Você está com náusea?

PACIENTE: Não.

MÉDICO: Você vomitou?

PACIENTE: Até agora não vomitei.

MÉDICO: Você notou azia ou gosto ácido na boca?

PACIENTE: Não, não percebi isso.

MÉDICO: Você sente dor ou coceira na região anal?

PACIENTE: Não, não sinto.

MÉDICO: Você notou coloração amarelada na pele ou na parte branca dos olhos, ou sua urina está mais escura que o habitual?

PACIENTE: Não, não notei nada.

MÉDICO: Tem comichão por todo o corpo?

PACIENTE: Não, não tenho comichão

MÉDICO: A sua circunferência abdominal aumentou recentemente – por exemplo, porque as suas calças ficam mais apertadas do que antes?

PACIENTE: Não, não reparei nisso.

MÉDICO: Como se sente?

PACIENTE: Há três semanas sinto-me realmente exausto e cansado.

MÉDICO: Que alimentos consumiu recentemente?

PACIENTE: Não comi nada de especial – simplesmente a minha alimentação habitual.

MÉDICO: Tem febre, suores noturnos, arrepios ou crises de suor?

PACIENTE: Nada

MÉDICO: Como está o seu apetite?

PACIENTE: Tenho de me obrigar a comer.

MÉDICO: Como se alimenta?
Vegano, vegetariano ou onívoro?

PACIENTE: Durante anos alimentei-me de forma pouco saudável, muita carne vermelha, pouca fruta e legumes.

MÉDICO: Obrigado por falar tão abertamente sobre isso.
A alimentação desempenha realmente um papel importante para a saúde.
É bom que esteja ciente disso – podemos pensar juntos em como melhorar gradualmente os seus hábitos alimentares.

PACIENTE: Obrigado pelo seu apoio.

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MÉDICO: Perdeu ou ganhou peso involuntariamente recentemente?
Quanto e em que período?

PACIENTE: Sim, perdi cerca de dois quilogramas involuntariamente nas últimas quatro semanas.

MÉDICO: Tem problemas de sono?

PACIENTE: Sim, demoro aproximadamente duas horas até adormecer.
Trabalho numa biblioteca e, no momento, lá está tudo a ser digitalizado.
Não tenho uma boa relação com isso – isso causa-me muito stress.
Simplesmente não sou uma pessoa digital.
Além disso, por vezes a diarreia e dores abdominais perturbam o meu sono.

MÉDICO: Isso parece uma sobrecarga profissional.
Situações dessas ocorrem com frequência.
O importante é que mantenha a calma e não se preocupe demasiado.
Todos cometem erros uma vez – isso é perfeitamente normal.
O que fez em relação a isso?

PACIENTE: Fui sozinho à farmácia e tomei Baldrian-Tabletten 300 para dormir.

MÉDICO: Isso ajudou?

PACIENTE: Sendo sincero, rebuçados teriam mais efeito – os comprimidos não fizeram nada.

MÉDICO: Entendo, no final da consulta podemos falar disso mais detalhadamente.

PACIENTE: De acordo, doutor.

MÉDICO: Tem dificuldades ao urinar?

PACIENTE: Na última visita ao urologista, há cerca de dois anos, estava tudo normal.
Os exames por causa de uma possível próstata aumentada foram normais.

MÉDICO: Sofre de doenças crónicas como hipertensão, diabetes ou níveis elevados de gorduras no sangue?

PACIENTE: Tenho hipertensão há 7 anos.

MÉDICO: Como foi feita a diagnóstico?

PACIENTE: Durante o exame de rotina com a minha médica de família tive de fazer um monitoramento ambulatorial da pressão arterial de 24 horas.
Ela também me recomendou fazer um teste de fezes para sangue oculto, mas nunca o fiz.

MÉDICO: Entendo, esse é um exame importante – é bom que agora mencione isso.
Mede a sua pressão arterial em casa? Quais são os valores?

PACIENTE: Sim, meço regularmente a pressão arterial em casa.
Os valores costumam estar em 130 por 80.

MÉDICO: Existem complicações como problemas renais, distúrbios visuais ou doenças cardiovasculares?

PACIENTE: Não, não tenho nada disso.

MÉDICO: Já esteve hospitalizado por valores de glicemia muito altos ou muito baixos?

PACIENTE: Não, nunca.

MÉDICO: Quando foi a última vez que consultou um oftalmologista?

PACIENTE: Nunca fui ao oftalmologista.
Por que os exames de vista são importantes?

DOUTOR: Controles regulares com o oftalmologista são importantes para detectar a tempo possíveis consequências da hipertensão arterial nos olhos.
Que medicamentos você toma para isso?

PACIENTE: Obrigado, doutor. Eu tomo Valsartan 80 miligramas, uma vez ao dia.
Além disso, tive uma sinusite frontal há três meses.

DOUTOR: Que tratamento você recebeu por isso?

PACIENTE: Primeiro recebi Amoxicillin, mas já após o primeiro comprimido não tolerei.
Tive dor abdominal e diarreia, por isso parei de tomar.

DOUTOR: O que lhe receitaram depois?

PACIENTE: Não me lembro muito bem disso.
Só sei que a embalagem continha 6 comprimidos.

DOUTOR: Você tem outras doenças?

PACIENTE: Sim, tenho desgaste na articulação do quadril há 5 anos.
O quadril tem dado problemas há algum tempo, principalmente ao caminhar ou quando fico muito tempo em pé.

DOUTOR: É um lado só ou ambos os lados estão afetados?

PACIENTE: Sinto dores nos dois lados, mas às vezes um lado dói mais que o outro.

DOUTOR: Que tratamentos foram realizados?
E quão eficazes foram?

PACIENTE: Já fiz fisioterapia, isso ajudou um pouco — pelo menos para a mobilidade.
Também experimentei pomadas para dor como Voltaren, mas elas só ajudam a curto prazo.
Ibuprofen 400 alivia bem a dor.

DOUTOR: Com que frequência você toma ibuprofeno — semanalmente ou mensalmente?

PACIENTE: Não com tanta frequência, cerca de duas vezes por semana, quando a dor é forte.

DOUTOR: Se no futuro for tomar ibuprofeno com mais frequência, por favor considere também proteção gástrica como pantoprazol, para não sobrecarregar desnecessariamente o estômago e evitar possíveis danos à mucosa gástrica.

PACIENTE: Certo.
Além disso, sinto-me muito mal em espaços fechados, fico em pânico rapidamente.

DOUTOR: Foi-lhe prescrito algo para os ataques de pânico?

PACIENTE: Sim, eu tomo Tavor conforme necessário.

DOUTOR: Em que dosagem você toma Tavor?

PACIENTE: 1 miligrama, mas eu sempre tomo apenas meio comprimido.
E eu também já tive boreliose — isso foi há cerca de cinco anos, uma carrapato me picou na parte inferior direita da perna no Zerzabelshofer Forst.
Na época eu estava usando bermuda.

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DOUTOR: Que tratamentos foram realizados na época?

PACIENTE: Naquele tempo me receitaram Doxy-Denk 100, tive que tomar por duas semanas.
Além disso, o exame de sangue para boreliose foi controlado.

DOUTOR: Você já foi submetido a alguma operação ou procedimento médico?

PACIENTE: Sim, quando criança. Eu tinha estrabismo no olho direito e por isso fui operado.
O oftalmologista disse à minha mãe na época que um óculos não seria suficiente.

DOUTOR: O que exatamente quer dizer com quando criança?
Qual era mais ou menos a sua idade?

PACIENTE: Isso foi por volta dos seis anos.

DOUTOR: Você já sofreu algum acidente?

PACIENTE: Sim, há um ano tive um acidente de esqui.
Eu caí e fraturei a articulação acromioclavicular esquerda.

DOUTOR: Como isso foi tratado? Com cirurgia?

PACIENTE: Não, sem cirurgia.
Tive que descansar, usei uma tipoia e recebi analgésicos.

DOUTOR: Você tem dores ou limitações de movimento atualmente?

PACIENTE: Não, nada mais — cicatrizou bem.

DOUTOR: Você toma outros medicamentos?

PACIENTE: Não, nenhum outro.

DOUTOR: Você toma anticoagulantes como aspirina, Marcumar ou preparações semelhantes?

PACIENTE: Não, eu não tomo esses medicamentos. Tomo apenas meu anti-hipertensivo Valsartan uma vez ao dia.
Analgésicos como ibuprofeno eu tomo apenas ocasionalmente, quando meu quadril dói.

DOUTOR: Você tem receita para seus medicamentos?

PACIENTE: Sim, eu tenho.

MÉDICO: Você está totalmente vacinado, ou seja, recebeu todas as vacinas desde a infância?

PACIENTE: Não, para ser sincero não sou adepto das vacinas.
Tenho a sensação de que muitas vezes se trata mais de dinheiro e marketing do que de saúde.

MÉDICO: Eu entendo suas preocupações e as levo a sério.
Se quiser, posso explicar por que determinadas vacinas fazem sentido do ponto de vista médico – especialmente para proteção contra doenças graves.
Você decide, naturalmente, se e quais vacinas são adequadas para você.
Você tem alergias ou intolerâncias conhecidas, por exemplo a alimentos, medicamentos, animais ou outras substâncias?

PACIENTE: Sim, além de amoxicilina eu também não tolero peixe.
Isso me causa coceira e erupções cutâneas.
Percebi isso pela primeira vez quando tinha sete ou oito anos.

MÉDICO: Você fuma?
Quantos cigarros fuma por dia e desde quando?

PACIENTE: Eu fumo há 5 anos cerca de 5 cigarros por dia. Antes disso, durante uns 15 anos eu fumava um maço inteiro por dia.

MÉDICO: É ótimo que você tenha decidido fumar menos.
Como você já conseguiu reduzir, tenho certeza de que também pode parar completamente.
Pode me contar o que o motivou?

PACIENTE: Percebi que tenho que tossir mais durante a noite.
Isso me incomodou bastante, e pensei que seria melhor fumar menos.

MÉDICO: Isso melhorou?

PACIENTE: Certo.

MÉDICO: Você consome álcool?
Que tipo?

PACIENTE: Eu normalmente bebo dois copos de cerveja por dia.
Faço isso há 2 anos.

MÉDICO: Obrigado por dizer isso tão abertamente.
Dois copos de cerveja por dia durante 2 anos já representam uma carga para o corpo.
Se estiver interessado, podemos pensar juntos em como reduzir o consumo.

PACIENTE: Claro, doutor.

MÉDICO: Já aconteceu de você ter sintomas de intoxicação por consumo excessivo de álcool?

PACIENTE: Nunca.

MÉDICO: Posso perguntar se você já usou drogas?

PACIENTE: Nunca.

MÉDICO: Você pratica esportes regularmente?
Que tipo e com que frequência?

PACIENTE: Eu não pratico muito esporte – vou nadar cerca de uma vez por semana.

MÉDICO: Qual é o seu estado civil?

PACIENTE: Estou atualmente em processo de divórcio.
Vamos nos divorciar oficialmente em três meses.

MÉDICO: Onde você mora?
Com quem você mora?

PACIENTE: Moro em um apartamento com meu filho.