감염성 단핵구증

인사말

안녕하세요, 존경하는 교수님께,

이제 환자 Laura Hack 씨를 소개하겠습니다.

환자는 18세이며 신장은 174 cm이고 체중은 약 70 kg입니다. 체질량지수 (BMI)는 23.1(정상 범위)입니다.

현재 병력

환자는 이틀 전부터 다음의 증상을 호소하여 내원하였습니다: 발열 겨드랑이에서 측정한 체온 최대 38.4 °C, 경부 림프절 비대 및 찌르는 듯한 연하통(odynophagia)n 및 근육통. 근육통. 전구 증상 약 일주일 전부터 이미 가벼운 발열, 식욕감소 및 .

진찰에서 환자는 양측 경부 림프절 비대가 있었고 후경부 쪽이 전경부보다 더 뚜렷했으며 촉진 시 연하고 가동성이며 압통이 있었습니다.

동반 증상으로는 구강 건조(xerostomia)와 오전에 특히 심한 입냄새 및 오한, 인두염 (편도에 희끄무레한 코팅과 인두염증), 건조하고 자극성 기침.

환자는 또한 상복부에 압박감이 있다고 보고했습니다. 상복부(epigastrium).

환자가 부인한 다음 증상들: 결막염, 비염, 미각저하, 새로운 이과적 이상 소견, 빈호흡(호흡수 증가), 빈맥, 호흡곤란, 쉰 목소리, 구역감, 구토, 복통, 설사, 피부 발진, 최근 반복적인 감염 및 멍.

환자는 파라세타몰 500 mg을 두 번 복용했으나 증상 호전은 없었다고 합니다.

환자에 따르면 남자친구도 약 2주 전에 유사한 증상을 보였고 암피실린 투여 후 발진이 발생했다고 합니다.

환자는 약 2개월 전에 옥토버페스트에 참석했다고 진술했습니다.

환자는 COVID-19에 대해 완전 접종을 마쳤습니다.

(환자는 방금 18세가 되어 더 이상 이전 소아청소년과를 이용할 수 없습니다. 이로 인해 오늘 저희에게 내원하게 되었습니다. 아직 새 내과의사를 찾지 못했습니다.)

생활력(자율력) 병력

생활력 병력은 비건 식이를 제외하고 특이사항이 없으며, 마늘과 양파 섭취 시 복부팽만(방귀) 을 일으키고, 또한 불면증 이 거의 1년 전 아버지 사망 이후 잠들기와 잠 유지에 어려움의 형태로 있었고 최근 며칠은 현재 증상으로 인해 추가로 악화되었습니다.

과거력

병력상 알려진 다음의 기저질환들이 있습니다:

환자는 소아기부터 아토피 피부염 을 손에 앓아 왔으며 겨울의 추위와 알코올 함유 소독 스프레이의 반복적 사용에 의해 유발되고 때때로 균열이 발생합니다.

10년 전부터 잘 조절되는 제1형 당뇨병을 앓고 있습니다. 환자는 복부에 인슐린 펌프를 사용하고 있으며 삽입 부위에 피부 변화는 없습니다. 현재까지 2차 합병증은 발생하지 않았습니다.

한 달 전 조깅 중 아킬레스건 파열이 발생하여 붕대 및 이부프로펜으로 보존적 치료를 받았고 현재까지 상당한 호전을 보이고 있습니다.

약 1년 반 전 스노보드 중 오른쪽 3·4번 늑골 골절이 있었고 진통제 및 물리적 휴식으로 보존적 치료 후 후유증 없이 치유되었습니다.

수술력

5년 전 배구 중 공에 의한 외상으로 비골절을 입었고 수술적 치료는 합병증 없이 진행되었습니다.

참고: 진술이 의학적 검사로 객관적으로 확인될 수 있는 경우—예: 눈에 보이는 흉터—직설법(현재형)이 적절합니다. (Fachsprachprüfung에서는 신체검사가 이루어지지 않습니다.)

부인과

최근 월경은 약 일주일 전이었습니다. 약 1년 전부터 주기가 20일에서 40일 사이로 변동하는 주기장애가 있습니다 (다월경(polymenorrhea) 또는 희발월경(oligomenorrhea)). 생리 전에는 출혈 시작 약 3–4일 전부터 시작하여 2–3일 지속되는 두통 이 있습니다. 월경 출혈은 강도가 변동하며 과다월경 (하루 4–5개의 탐폰) 에피소드와 소량월경 (하루 1개의 탐폰으로 충분) 기간이 교차합니다.

약물

국소 코르티코스테로이드 연고 국소적으로

이부프로펜 400 mg 필요 시 복용

세인트 존스 워트(St. John’s wort)불면증 치료용 캡슐

참고: 진술이 처방전 등 의학적 관찰로 객관적으로 확인될 수 있는 경우 직설법이 적절합니다.

알레르기

수개월 전부터 세인트 존스 워트 복용과 관련된 것으로 추정되는 광감작의 형태로 일광 화상을 경험하고 있습니다.

특히 봄에 꽃가루 알레르기가 있어 알레르기성 비결막염이 있습니다. 또한 아몬드 및 땅콩에 대한 식품 알레르기가 있어 혀의 감각 이상(paresthesias) 을 유발합니다.

유해물질 노출(Noxae)

비흡연자

환자는 가끔 라이트 맥주를 섭취합니다.

약물력: 대마초(칸나비스) 3회 사용

사회력

환자는 기술 제도사로 일하며 어머니와 함께 거주하고 있으며 미혼이지만 안정된 교제 중이다.

가족력

아버지는 62세에 악성 갑상선종으로 사망하였으며 방사선치료를 받았다.

어머니는 58세이고 인슐린 의존성 당뇨병이 있으며 약 5년 전부터 당뇨 망막병증.

으로 인해 왼쪽 눈 시력이 저하되었다. 낭포성 섬유증 을 앓고 있으며 만성 생산성 기침, 재발성 호흡곤란, 감염에 대한 감수성 증가 및 반복 입원력이 있고 정기적으로 흡입 약물을 사용한다.

의심 및 감별진단

제 의견으로는 병력—특히 인후통, 발열 및 광범위한 경부 림프절병증—이 감염성 단핵구증 증후군을 시사하며 EBV 감염이 유력하다. 지지 요인은 친구의 유사한 증상, 전구증상 및 약 두 달 전 옥토버페스트 방문이다.

그러나 병원체는 임상 소견만으로는 확정할 수 없고 감염성 단핵구증은 특히 세균성 편도염과 혼동될 수 있다. 따라서 표적 치료를 가능하게 하기 위한 추가 진단적 조치가 필요하다.

인간 거대세포바이러스(CMV)의 일차 감염은 건강한 사람에서는 보통 무증상이지만 단핵구증 유사 증상을 일으킬 수 있다. 삼출성 인두염, 림프절병증, 간염 및 비장비대는 덜 흔히 예상된다.

림프종의 증거는 없다.

병원체/원인인자

바이러스:

• Epstein-Barr virus (EBV):

Epstein-Barr 바이러스(EBV)는 전 세계 인간 집단에 사실상 편재하며 성인에서 주로 검출된다.

이 바이러스는 우발적 접촉으로 전파되지는 않으며 보통 유아기에는 타액이 묻은 물건을 통해, 청소년기에는 키스를 통해 획득된다.

감염성 단핵구증의 발병률은 15~24세 연령대에서 가장 높다.

EBV는 B 림프구를 감염시킨다.

노출과 증상 발현 사이의 잠복기는 보통 30~50일이다.

감염성 단핵구증 증후군은 Waldeyer 고리 부위의 발열, 인후통 및 림프절비대 임상 삼합과 비정형 림프구증가증 및 일시적 이형이질 항체 검출로 특징지어진다.

신체검진 시 환자는 보통 발열을 보인다. 전형적 소견은 인후 발적과 편도 비대이다. 때로는 경미한 안면주위 부종이 관찰될 수 있다. 복부에서는 비장비대, 간비대 또는 두 소견이 모두 있을 수 있다.

발진은 특히 암피실린과 같은 아미노페니실린 투여 후에 발생할 수 있다.

현재까지 백신은 개발되지 않았다.

• SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2):

전형적인 증상은 발열, 기침 및 위장관 증상.

• 인플루엔자 바이러스 감염:

전형적으로 림프절병증이 없다고 표현된다. 발열, 근육통 및 마른 기침이 두드러진다.

세균:

• 성인에서 인두염의 가장 흔한 세균 원인은 A군 연쇄구균(Streptococcus pyogenes, β-용혈)이다. 전형적으로 인후통의 급격한 발현, 연하통, 발열, 오한, 권태, 두통, 식욕부진, 경우에 따라 경미한 경부 강직이 동반된다. 임상 소견으로는 삼출물이 있는 비대성 편도, 구취 및 압통성 비대 전경부 림프절이 있다. 비루(코감기)는 일반적으로 없다.

진단적 평가

젊은 환자에서 감염성 단핵구증이 의심되면 외래에서 치료하는 경우가 보통이다.

신체검사

우선 맥박수, 혈압, 호흡수, 산소포화도 및 체온을 포함한 활력징후를 기록한다. 그 다음 관찰을 시작으로 표적 신체검사가 이어진다. 아미노페니실린 투여 후 감염성 단핵구증에서 볼 수 있는 발진, 비강결막염의 징후, 삼출물을 동반한 편도비대, 홍적 및 부종을 보이는 목젖, 연부구개에 점상출혈(예: 연쇄상구균 감염) 또는 성홍열에서 보이는 이른바 “딸기혀”와 같은 전형적 이상 소견에 주의를 기울인다.

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촉진 시 경부 림프절의 압통성, 이동성 및 경도를 평가하고 EBV 감염에서 발생할 수 있는 간비대 또는 비장비대를 확인하기 위해 복부 촉진을 시행한다. 피부의 홍조와 같은 변화도 고려한다.
타진에서는 폐 침범(예: 의심 폐렴) 시 둔탁음이 들릴 수 있다.

청진에서는 임상 양상에 따라 기관지음(예: 바이러스성 호흡기 감염) 또는 세균성 폐렴의 맥락에서 미세수포음이 들릴 수 있다. 흡기성 스트라이더는 후두개염과 같은 예로 성문상부 침범을 시사할 수 있다.

(환자는 당뇨병을 앓고 있음을 참고하라. 따라서 안저검사, 당뇨발 검진 및 HbA1c 측정이 권장된다.)

검사실 검사

임상 화학에서 우리는 백혈구감별검사, CRP, 적혈구 침강속도 (ESR) 및 신우 회복력 지표(요소질소와 크레아티닌)를 측정한다.

혈구계에서는 단핵세포 증가를 동반한 백혈구증가증이 흔하다. 말초혈액도말검사 (도판)에서 이들은 불규칙한 모양의 핵을 보이며 림프구 또는 Pfeiffer 세포, 즉 활성화된 T 림프구로 지칭된다.

EBV 급속검사(양모 적혈구에 대한 이형항체 검출)는 EBV 유발 감염성 단핵구증 진단에 고전적으로 사용된다. 증상이 있는 급성 감염의 약 90%에서 이 항체가 검출되지만 초기 내원 시에는 약 3분의 2 환자에서만 양성이다. 초기 검사 결과가 음성이거나 임상적 의심이 높으면 질병의 2~3주째에 검사를 반복해야 한다.

EBV 특이 항체 검출이 급성 EBV 감염 진단의 골드스탠다드이다. VCA-IgM이 특히 중요하며 VCA-IgG는 평생 지속되어 급성 진단에는 적합하지 않다. EBNA 항체는 이후에 발생하며 혈청전환은 최근 감염을 나타낸다.

GAS(연쇄구균)로 인한 세균성 편도염이 의심되는 경우 우선 항원 신속검사(RADT)를 위한 인두 도말을 시행해야 한다. 이 검사가 음성이면 추가로 배양을 시행하는데 이는 진단의 골드스탠다드로 남아 있다.

임상적으로 COVID-19가 의심되는 경우 SARS-CoV-2의 PCR 검출을 위한 인두 도말 검사를 시행해야 한다.

해부학적 진단

EBV 감염의 맥락에서 간비대 또는 비장비대가 의심되면 초음파검사가 권장된다.

치료

임상 경과는 보통 자연 완화되며 일반적으로 특정한 치료적 개입을 필요로 하지 않는다.

• 신체적 안정/안정 취침

• 충분한 수분 섭취

• 진통제/해열제: 파라세타몰, 이부프로펜

• 기침이 있을 경우: dextromethorphan

• 증상 호전 후 임상적으로 유의한 비장비대가 있는 환자는 격렬한 신체활동을 3~4주 동안 삼가야 한다.

합병증

감염성 단핵구증의 치명적 경과는 드물다. 발생 시 대개 신경학적 합병증, 비장 파열 또는 X-연관 유전 림프증식증 증후군과 연관된다.

• 구강 털모양 백반증

• 이식 후 림프증식성 질환(PTLD)

• 자가면역 용혈성 빈혈

• 호중구감소증

• 혈소판감소증

• 버킷 림프종

• 호지킨 림프종의 아형

• 중추신경계 림프종(CNS 림프종)

기타

이름들:

Mr. Anders, Mr. Conrad, Mr. Kühn, Marianne Koch, Matthäus Bauer, Anna-Maria Schön

세부사항:
그녀는 여행을 가지 않았고 주변에 아픈 사람과의 접촉도 없었다.
어머니는 다른 도시에 거주하여 자주 만나지 못한다.
환자는 정원사 교육을 수료했다.
가정의(Dr. Glock)는 부활절 연휴에 휴가 중이었다.
약학기술직(PTA) 교육을 받음.
환자는 문과계 고등학생이며 졸업 후 컴퓨터 기술자로 교육받기를 원한다.

기저질환:

수포성 피부 반응을 동반한 햇빛 피부염.
광선 두드러기에서는 자외선 차단제(SPF 50)를 사용하고 비치발리볼을 할 때 머리 덮개를 쓴다.
부적절한 신발 착용과 관련된 양측 아킬레스건 건염이 3주간 지속되었다.
7년 전 포경수술을 시행받음.
셀리악병

가족력:
그의 아버지는 대장암으로 사망했습니다.
환자는 롱코비드가 있는 어머니와 함께 살고 있습니다; 아버지는 췌장암으로 사망했습니다.

약물:
임신·출산 예방을 위한 경구 피임약을 복용합니다.
발레리안 정제
Symbicort® 300/9 µg 필요시
Aquacort® 스프레이 필요시

알레르기:
호흡곤란과 기침을 동반한 집먼지 알레르기.

유해 인자:
알코올 중독: 파티 후 순환기 붕괴가 있어 중환자 치료가 필요했습니다. 그 이후로 금주하고 있습니다.

질문

1. 감염성 환자 진료 시 자신을 어떻게 보호합니까?

저는 위생 지침을 엄격히 준수합니다. 여기에는 장갑 및 입·코 마스크와 같은 보호복을 일관되게 착용하고 각 환자 접촉 전후 손을 소독하며 병원체에 따라 보호 안경 또는 격리와 같은 추가 보호 조치를 취하는 것이 포함됩니다.

2. 식물요법(phytotherapy)이란 무엇입니까?

식물요법은 식물 또는 식물 부위에서 유래한 추출물, 차 또는 에센셜 오일과 같은 의약품으로 질병을 치료하는 것을 말합니다.

3. 롱코비드(Long-COVID)란 무엇입니까?

롱코비드는 급성 SARS-CoV-2 감염 후 4주 이상 증상이 지속되거나 재발하는 것을 말하며, 예를 들어 피로, 호흡곤란 또는 인지 장애가 포함됩니다.

4. 배구(Volleyball)는 무엇입니까?

배구는 네트를 사이에 두고 두 팀이 서로 겨루며 공을 네트 너머로 쳐 상대 코트 바닥에 닿게 하려는 팀 스포츠입니다.

5. 공포증은 어떻게 치료합니까?

공포증은 주로 심리치료, 특히 노출 기법을 이용한 인지행동치료로 치료합니다. 이는 점진적이라 환자를 두려움을 유발하는 상황에 서서히 통제된 방식으로 노출시켜 공포 반응이 감소할 때까지 진행합니다.

6. EBV 감염(전염성 단핵구증) 동안 다른 사람과 키스해도 되나요?

아니요, 급성 EBV 감염 동안에는 바이러스가 타액을 통해 전파되므로 키스를 삼가야 합니다. 증상이 가라앉고 더 이상 전염 위험이 없을 때에만 안전하게 키스할 수 있습니다.

7. 의학에서 Robert Koch는 누구였나요?

Robert Koch(1843–1910)는 독일의 의사이자 미생물학자였습니다. 그는 탄저병, 결핵 및 콜레라의 병원체를 발견했으며 세균학의 창시자 중 한 사람으로 여겨집니다. 그의 업적으로 1905년 생리학·의학 분야 노벨상을 수상했습니다.

8. 폐는 어떻게 진찰합니까?

시진(관찰): 호흡수 및 양상, 호흡 움직임, 청색증
촉진(촉진): 발성진동, 압통
타진(타격)
청진(청취)

9. 구인두(입인두) 검사에 필요한 기구는 무엇입니까?

혀 누름기와 광원, 예: 헤드램프나 손전등.

10. 접종을 완료했음에도 불구하고 왜 COVID-19 감염이나 인플루엔자를 고려했습니까?