سوابق بیماری
بیمار از حدود دو ساعت قبل تپشهای مکرر قلب را گزارش میکند. اپیزودها ناگهانی آغاز میشوند، هرکدام چند ثانیه تا چند دقیقه طول میکشند و هم در استراحت و هم در هنگام فعالیت بدنی سبک رخ میدهند. او شکایتها را بهصورت تپش نامنظم قلب که گاهی بسیار سریع است و با «وقفه»های منفرد همراه است توصیف میکند.
همراه با آن بیمار احساس ضعف، سرگیجه و افزایش ناپایداری در هنگام راهرفتن دارد. از غش کوتاهمدت، حوادث سقوط یا شکایات مشابه در گذشته اظهار بیخبری میشود.
درد قفسه سینه، احساس فشار در سینه، دیسپنه، سرفه، تب، تهوع، استفراغ، اختلالات عصبی و ورم اندامها تکذیب میشوند. همچنین شواهدی دال بر عفونت حاد، اسهال اخیر یا از دست رفتن شدید مایعات وجود ندارد.
بیمار گزارش میدهد امروز بهطور کافی غذا و مایعات مصرف کرده است. الکل، مواد مخدر و مصرف بالای کافئین را تکذیب میکند. او از داروهای جدید یا تغییرات داروی قلبی مزمن خود مطلع نیست.
بیماریهای زمینهای
- فشار خون شریانی
- هیپرکلسترولمی
داروهای روزانه
- ASS 100 mg یکبار در روز
- Ramipril 5 mg یکبار در روز
- Atorvastatin 40 mg یکبار در روز
آلرژیها
هیچ آلرژی دارویی شناختهشدهای وجود ندارد.
عوامل خطر قلبیعروقی
بیمار از حدود 45 سال پیش روزانه تقریباً 15 سیگار مصرف میکند. پدر او در سن 68 سالگی به دلیل انفارکتوس قلبی فوت کرده است.
معاینه بالینی
بیمار در ابتدا هشیار و وارسی است، اما واضحاً دچار علائم است، رنگپریده و عرق سرد دارد.
- فشار خون: 100/70 mmHg
- ضربان قلب: 70/min
- فرکانس تنفس: 24/min
- اشباع اکسیژن: 94% در هوای اتاق
- دمای بدن: 36,6 °C
- قند خون: 186 mg/dl
سیستم قلبی-عروقی
صداهای قلب طبیعی شنیده میشوند. ریتم منظم است. نبضهای محیطی قابل لمس هستند.
ریه
صدای تنفسی وزیکولار در دوطرف.
شکم و اندامها
شکم نرم و فاقد حساسیت فشاری است. ادم ساق پا وجود ندارد و نشانههای بالینی ترومبوز ورید عمقی مشاهده نمیشود.
اقدامات بعدی
در حین ثبت EKG تحولات زیر مشاهده میشود:
خلاصه
در نوار قلب پذیرش یک تاکیکاردی پهنکمپلکس پلیمورفیک سریع دیده میشود که دامنه و محور الکتریکی موجهای QRS بهطور پیوسته تغییر میکنند. این یافته با تاکیکاردی بطنی چندشکلی مطابقت دارد. علاوه بر این پدیده R-on-T قابل تشخیص است.
بدتر شدن بالینی ناگهانی
بیمار هوشیاری خود را از دست میدهد، دیگر پاسخ نمیدهد و تنفس طبیعی ندارد. یک نبض مرکزی ظرف حداکثر ده ثانیه بهطور مطمئن قابل لمس نیست.
بیمار در مجموع به مدت 20 دقیقه احیاء میشود. در سه بازبینی ریتم، ریتم قابل دفیبریلاسیون مشاهده شده و در نتیجه مجموعاً سه دفیبریلاسیون دوفازی هرکدام به میزان 200 ژول انجام میگیرد. در بین این موارد گاهی ریتم غیرقابل دفیبریلاسیون مطرح است. پس از سومین دفیبریلاسیون، یک چرخه خونرسانی خودبهخودی بازگردانده میشود.
آزمایشگاه
| پارامتر | مقدار | دامنه مرجع |
|---|---|---|
| hs-Troponin T | 22 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 178 U/l | < 190 U/l |
| CK-MB | 7,1 µg/l | < 5,0 µg/l |
| لکوسیتها | 12,4 /nl | 4,0–10,0 /nl |
| هموگلوبین | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| پلاکتها | 238 /nl | 150–400 /nl |
| کراتینین | 1,0 mg/dl | 0,7–1,3 mg/dl |
| ناتریوم | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| پتاسیم | 3,6 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| منیزیم | 0,73 mmol/l | 0,70–1,00 mmol/l |
| گلوکز | 192 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 3,2 mg/l | < 5 mg/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–35 s |
پس از احیاء، بیمار برای نظارت دقیقتر به بخش مراقبتهای ویژه منتقل شد.
سؤالات
- اجرای احیاء در این بیمار را گامبهگام توضیح دهید.
- اجرای لولهگذاری تراشه (انتوباسیون) را گامبهگام توضیح دهید.
- در طول احیاء احتمالاً چه داروهایی تجویز شدهاند؟ پاسخ خود را توجیه کنید.
- پس از انتقال به بخش مراقبتهای ویژه چه اقدامات تکمیلی لازم است؟
- در مواجهه با این شکایات اصلی در یک بیمار دیابتی چه مواردی باید مدنظر قرار گیرد؟