病史
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
临床检查
总体状况
患者清醒,定向力完整,血流动力学稳定。轻度焦虑,但无急性呼吸窘迫。
皮肤
生命体征
| 参数 | 测量值 |
|---|---|
| 血压 | 138/86 mmHg |
| 心率 | 78/min |
| 呼吸频率 | 16/min |
| 血氧饱和度 | 97 % 吸入室内空气 |
| 体温 | 36.7 °C |
| 疼痛程度 | 4/10 |
心脏
- 心音清晰且规律
- 无心脏杂音
- 无颈静脉怒张
- 无周围水肿
肺
- 双侧呈囊性呼吸音
- 通气对称
- 无额外呼吸音,尤其无喘鸣、罗音或湿啰音
胸廓
- 未见可见损伤
- 触诊无压痛
- 触诊无法诱发疼痛
四肢
- 无单侧下肢肿胀
- 无局部发热
- 压迫时小腿无压痛
- 周围脉搏双侧可触及
问题:
应考虑哪一种疑诊及哪些鉴别诊断?
鉴于患者年龄及长期吸食水烟,应首先排除心源性病因,尤其是急性冠脉综合征。因此应记录12导联心电图并进行高敏肌钙蛋白的序列测定。
重要鉴别诊断包括:
- 继发性红细胞增多症:目前尚无增高的一氧化碳血红蛋白证据;其他原因尚未排除。
- 真性红细胞增多症:无白细胞增多、血小板增多、脾肿大或典型瘙痒史。
- 肺栓塞:无呼吸困难、心动过速、低氧血症、咯血或深静脉血栓体征。
- 心包炎:无胸膜性疼痛、无感染迹象且无典型心电图改变。
- 主动脉夹层:无剧烈撕裂样疼痛、无背部放射、无脉搏缺损或神经学缺损。
- 气胸:呼吸音对称且胸片无异常所见。
- 肌肉骨骼疼痛:压迫或活动未诱发疼痛。
- 胃食管反流病:无胸灼热、酸反流或与餐食有关的关系。
初步实验室检查
| 实验室参数 | 结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 血红蛋白 | 23.8 g/dl | 13.5–17.5 g/dl |
| 红细胞压积 | 69 % | 40–52 % |
| 红细胞计数 | 7.5 Mio./µl | 4.5–5.9 Mio./µl |
| 白细胞计数 | 9,800/µl | 4,000–10,000/µl |
| 血小板 | 278,000/µl | 150,000–400,000/µl |
| 入院时高敏肌钙蛋白 | 7 ng/l | 低于14 ng/l |
| 肌酐 | 0.91 mg/dl | 0.7–1.2 mg/dl |
| C反应蛋白 | 1.8 mg/l | 低于5 mg/l |
| 钠 | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| 钾 | 4.2 mmol/l | 3.5–5.1 mmol/l |
X线
影像学描述
心脏大小及纵隔无异常。
肋膈角清晰。
肺门略显突出。
肺实质未见活动性病理改变。但可见网状肺纹理增多,可能提示慢性支气管炎。
示意的骨结构无异常。
随访检查
一小时和六小时的心电图亦未见相关变化。一次和六次小时的肌钙蛋白均为阴性。
练习题
既然目前尚无急性心肌梗死证据,接下来你将如何在诊断和治疗上继续处理?




