Anamnez
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Kliniki müayinə
Ümumi vəziyyət
Xəstə ayıq, tam orientasiyalı və dövriyyə üzrə sabitdir. O, bir qədər narahat görünür, lakin kəskin tənəffüs çətinliyi yoxdur.
Dəri bir qədər qızarmış görünür. Siyanoz aşkar edilmir.
Vitalparametrlər
| Parametr | Ölçü |
|---|---|
| Blutdruck | 138/86 mmHg |
| Herzfrequenz | 78/min |
| Atemfrequenz | 16/min |
| Sauerstoffsättigung | 97 % unter Raumluft |
| Körpertemperatur | 36,7 °C |
| Schmerzintensität | 4/10 |
Ürək
- Ürək tonları təmiz və ritmiktir
- Ürək üfürümü yoxdur
- Boyun venası kongestiyası yoxdur
- Periferik ödem yoxdur
Ağciyər
- İki tərəfdə vesikulyar tənəffüs səsi
- Hər iki tərəfdə bərabər ventilyasiya
- Əlavə səs yoxdur, xüsusən hırıltı, gurultu və ya xırıltı
Toraks
- Görünən travma yoxdur
- Toxunarkən ağrı yoxdur
- Palpasiyada ağrı təkrarlanmır
Ekstremitələr
- Tək tərəfli ayaq şişməsi yoxdur
- İstilik artımı yoxdur
- Baldırda sıxmada ağrı yoxdur
- Periferik impulslar hər iki tərəfdə yaxşı hiss olunur
Sual:
Hansı şübhə diaqnozu və hansı differensial diaqnozlar nəzərə alınmalıdır?
Yaşa və uzun müddətli şisha istifadəsinə görə ilkin olaraq kardiyak mənşə, xüsusən akut koronar sindrom istisna edilməlidir. Buna görə 12-Kanal-EKG yazılmalı və yüksək həssaslıqlı Troponin seriyalı olaraq müəyyən edilməlidir.
Vacib differensial diaqnozlar bunlardır:
- İkincili eritrositoz: Hələ artmış karboksihemoglobin aşkar edilməyib; digər səbəblər istisna edilmir.
- Polycythaemia vera: Leukositoz, trombositoz, splenomeqaliya və ya tipik qaşınma məlum deyil.
- Pulmonar emboliya: Tənəffüs çətinliyi, taxikardiya, hipoksemiya, hemoptizis və ya DVT əlamətləri yoxdur.
- Perikardit: Nəfəsdən asılı ağrılar, infeksiya və tipik EKG dəyişiklikləri yoxdur.
- Aorta diseksiyası: Kəskin, məhv edici ağrılar, kürəyə yayılma, impuls defisitləri və ya nevroloji çatışmazlıqlar yoxdur.
- Pnevmotoraks: Hər iki tərəfdə bərabər tənəffüs səsi və röntgen tapıntısı normadır.
- Müskuloskeletal ağrılar: Toxunuş və ya hərəkətlə təkrarlandlırılmır.
- Reflüks xəstəliyi: Qıcqırma, turş qayıdış və ya yeməklə əlaqə yoxdur.
EKG-də təxminən 67/min ürək tezliyi ilə nizamlı sinus ritmi, 200 ms-dən aşağı normal PQ-intervalı və 120 ms-dən aşağı dar QRS-kompleksləri görünür. ST-yüksəlmə və ya ST-enmə yoxdur, T-dalgaları qeyri-adi deyil. Ümumilikdə kəskin miokard iskemiyasına dair heç bir göstərici yoxdur.
İlkin laborator müayinəsi
| Labor göstəricisi | Nəticə | Referens diapazonu |
|---|---|---|
| Hämoglobin | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Hämatokrit | 69 % | 40–52 % |
| Erythrozyten | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Leukozyten | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Thrombozyten | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponin bei Aufnahme | 7 ng/l | unter 14 ng/l |
| Kreatinin | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | unter 5 mg/l |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Röntgen
Təfsir
Ürək ölçüsü və mediastinum normal görünür.
Kostofrenik bucaqlar açıqdır.
Ağciyər hili bir qədər proeminent görünür.
Ağciyər parenximasında aktiv patologiya görünmür. Lakin güclənmiş retikulyar ağciyər şəkli xroniki bronxiti göstərə bilər.
Göstərilən sümük strukturları normaldır.
Gedişat nəzarətləri
Bir və altı saat sonra çəkilən EKG-lərdə də əhəmiyyətli dəyişikliklər müşahidə olunmadı. Bir və altı saatdakı troponin dəyərləri neqativ idi.
Praktik sual
Hazırkı vaxta qədər kəskin miokard infarktına dair heç bir göstərici olmadığı üçün diaqnostik və terapevtik olaraq necə davam edərdiniz?