Ιστορικό
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Κλινική εξέταση
Γενική κατάσταση
Ο ασθενής είναι σε εγρήγορση, πλήρως προσανατολισμένος και αιμοδυναμικά σταθερός. Φαίνεται ελαφρώς ανήσυχος αλλά δεν έχει οξεία αναπνευστική δυσχέρεια.
Το δέρμα εμφανίζεται ελαφρώς ερυθρό. Δεν ανιχνεύεται κυάνωση.
Ζωτικά σημεία
| Παράμετρος | Μέτρηση |
|---|---|
| Αρτηριακή πίεση | 138/86 mmHg |
| Καρδιακός ρυθμός | 78/min |
| Ρυθμός αναπνοής | 16/min |
| Κορεσμός οξυγόνου | 97 % σε ατμοσφαιρικό αέρα |
| Σωματική θερμοκρασία | 36.7 °C |
| Ένταση πόνου | 4/10 |
Καρδιά
- Οι καρδιακοί τόνοι καθαροί και τακτικοί
- Δεν υπάρχουν στεφανιαίοι ήχοι
- Δεν υπάρχει διάταση των σφαγίτιδων φλεβών
- Δεν υπάρχει περιφερικό οίδημα
Πνεύμονες
- Φυσήματα φυσιζόντα αμφοτερόπλευρα
- Συμμετρικός αερισμός
- Δεν υπάρχουν πρόσθετοι ήχοι, ειδικά ούτε συριγμός, ρόγχοι ούτε ραγεκτοί
Θώρακας
- Δεν υπάρχουν ορατοί τραυματισμοί
- Δεν υπάρχει ευαισθησία στην ψηλάφηση
- Ο πόνος δεν αναπαράγεται με ψηλάφηση
Ακρότητες
- Δεν υπάρχει μονόπλευρη διόγκωση ποδιού
- Δεν υπάρχει εντοπισμένη θερμότητα
- Δεν υπάρχει ευαισθησία στην γαστροκνημία με πίεση
- Οι περιφερικοί σφυγμοί ψηλαφούνται αμφοτερόπλευρα
Ερώτηση:
Ποια ύποπτη διάγνωση και ποιες διαφορικές διαγνώσεις θα πρέπει να ληφθούν υπόψη;
Λόγω της ηλικίας του και μακροχρόνιας χρήσης ναργιλέ, πρέπει πρώτα να αποκλειστεί καρδιακή αιτία, ιδιαίτερα ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Επομένως θα πρέπει να καταγραφεί 12-αγωγό ΗΚΓ και να μετρηθεί σειριακά η hs-Τροπονίνη.
Σημαντικές διαφορικές διαγνώσεις περιλαμβάνουν:
- Δευτεροπαθής ερυθροκυττάρωση: Ακόμη δεν υπάρχουν δεδομένα για αυξημένη καρβοξυαιμοσφαιρίνη· άλλες αιτίες δεν αποκλείονται.
- Πολυκυτταραιμία βέρα: Δεν υπάρχει λευκοκυττάρωση, θρομβοκυττάρωση, σπληνομεγαλία ή χαρακτηριστικός κνησμός γνωστός.
- Πνευμονική εμβολή: Δεν υπάρχει δύσπνοια, ταχυκαρδία, υποξαιμία, αιμόπτυση ή σημεία DVT.
- Περικαρδίτιδα: Δεν υπάρχει πλευριτικός πόνος, ούτε λοίμωξη και δεν υπάρχουν τυπικές αλλαγές στο ΗΚΓ.
- Διάτρηση αορτής: Δεν υπάρχει μέγιστος σχιστοειδής πόνος, ούτε διάδοση στην πλάτη, ούτε ελλείμματα σφυγμών ή νευρολογικά ελλείμματα.
- Πνευμοθώρακας: Συμμετρικοί αναπνευστικοί ήχοι και ακτινογραφία θώρακος χωρίς ευρήματα.
- Μυοσκελετικός πόνος: Δεν προκαλείται με πίεση ή κίνηση.
- Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: Δεν υπάρχει καούρα, ανάστροφη παλινδρόμηση οξέος ή σχέση με γεύματα.
Το ΗΚΓ δείχνει τακτικό φλεβοκομβικό ρυθμό με καρδιακή συχνότητα περίπου 67/min, φυσιολογικό διάστημα PR κάτω των 200 ms και στενές συμπλέγματα QRS κάτω των 120 ms. Δεν υπάρχουν ούτε ανυψώσεις ST ούτε καταβιβασμοί ST, και τα κύματα T είναι ανεπιτήρητα. Συνολικά, δεν υπάρχουν ενδείξεις οξείας μυοκαρδιακής ισχαιμίας.
Αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις
| Παράμετρος εργαστηρίου | Αποτέλεσμα | Φυσιολογικό εύρος |
|---|---|---|
| Αιμοσφαιρίνη | 23.8 g/dl | 13.5–17.5 g/dl |
| Εργατοκρίτης | 69 % | 40–52 % |
| Ερυθροκύτταρα | 7.5 Mio./µl | 4.5–5.9 Mio./µl |
| Λευκοκύτταρα | 9,800/µl | 4,000–10,000/µl |
| Θρομβοκύτταρα | 278,000/µl | 150,000–400,000/µl |
| hs-Τροπονίνη κατά την εισαγωγή | 7 ng/l | κάτω από 14 ng/l |
| Κρεατινίνη | 0.91 mg/dl | 0.7–1.2 mg/dl |
| CRP | 1.8 mg/l | κάτω από 5 mg/l |
| Νάτριο | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Κάλιο | 4.2 mmol/l | 3.5–5.1 mmol/l |
Ακτινογραφία
Ερμηνεία
Το μέγεθος της καρδιάς και το μεσοθωράκιο είναι χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα.
Οι πλευροδιαφραγματικές γωνίες είναι καθαρές.
Οι πνευμονικές ρίζες φαίνονται ελαφρώς προεξέχουσες.
Δεν παρατηρούνται ενεργές παθολογικές αλλοιώσεις στον πνευμονικό παρεγχυμα. Υπάρχει, ωστόσο, αυξημένη δικτυωτή σκίαση που μπορεί να υποδηλώνει χρόνια βρογχίτιδα.
Οι απεικονιζόμενες οστικές δομές είναι χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα.
Επαναληπτικές εξετάσεις
Επίσης τα ΗΚΓ στη μία και στις έξι ώρες δεν δείχνουν σχετικές αλλαγές. Οι τιμές τροπονίνης στη μία και στις έξι ώρες ήταν αρνητικές.
Ερώτηση προς εξάσκηση
Εφόσον μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν ενδείξεις οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, πώς θα προχωρούσατε διαγνωστικά και θεραπευτικά;