Anamnesi
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Esame clinico
Stato generale
Il paziente è sveglio, completamente orientato e stabile dal punto di vista circolatorio. Appare lievemente preoccupato, ma non è in evidente difficoltà respiratoria acuta.
La cute appare leggermente arrossata. Non è evidente cianosi.
Parametri vitali
| Parametro | Valore |
|---|---|
| Pressione arteriosa | 138/86 mmHg |
| Frequenza cardiaca | 78/min |
| Frequenza respiratoria | 16/min |
| Saturazione di ossigeno | 97 % in aria ambiente |
| Temperatura corporea | 36,7 °C |
| Intensità del dolore | 4/10 |
Cuore
- Toni cardiaci chiari e ritmici
- Nessun soffio cardiaco
- Nessuna congestione delle vene giugulari
- Nessun edema periferico
Polmoni
- Suono respiratorio vesicolare bilateralmente
- Ventilazione simmetrica
- Assenza di rumori aggiunti, in particolare nessun sibilo, ronchi o rantoli
Torace
- Nessuna lesione visibile
- Nessun dolore alla pressione
- Dolore non riproducibile alla palpazione
Arti
- Nessun gonfiore unilaterale della gamba
- Nessun aumento della temperatura locale
- Nessun dolore alla pressione del polpaccio
- Polsi periferici ben palpabili bilateralmente
Domanda:
Quale diagnosi sospetta e quali diagnosi differenziali vanno considerate?
A causa dell’età e del lungo consumo di shisha occorre innanzitutto escludere una causa cardiaca, in particolare una sindrome coronarica acuta. Pertanto dovrebbe essere eseguito un ECG a 12 derivazioni e determinata serialmente la troponina ad alta sensibilità.
Diagnosi differenziali importanti sono:
- Eritrocitosi secondaria: Non è ancora stata dimostrata un’aumentata carbossiemoglobina; altre cause non sono escluse.
- Policitemia vera: Non sono note leucocitosi, trombocitosi, splenomegalia o prurito tipico.
- Embolia polmonare: Assenza di dispnea, tachicardia, ipossiemia, emottisi o segni di TVP.
- Pericardite: Nessun dolore dipendente dalla respirazione, nessuna infezione e nessuna tipica alterazione all’ECG.
- Dissezione aortica: Nessun dolore lancinante molto intenso, irradiazione alla schiena, deficit del polso o deficit neurologici.
- Pneumotorace: Suono respiratorio simmetrico e reperto radiologico non significativo.
- Dolori muscoloscheletrici: Non evocabili mediante pressione o movimento.
- Malattia da reflusso: Nessuna pirosi, rigurgito acido o correlazione con i pasti.
L’ECG mostra un ritmo sinusale regolare con una frequenza cardiaca di circa 67/min, un intervallo PQ normale inferiore a 200 ms e complessi QRS stretti inferiori a 120 ms. Non vi sono né sopraslivellamenti né sottoslivellamenti del segmento ST e le onde T sono nella norma. Complessivamente non vi sono indizi di ischemia miocardica acuta.
Primi esami di laboratorio
| Parametro di laboratorio | Risultato | Valori di riferimento |
|---|---|---|
| Emoglobina | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Ematocrito | 69 % | 40–52 % |
| Eritrociti | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Leucociti | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Piastrine | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponina all’ingresso | 7 ng/l | sotto 14 ng/l |
| Creatinina | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | sotto 5 mg/l |
| Sodio | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potassio | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Radiografia
Interpretazione
Le dimensioni cardiache e il mediastino sono nei limiti.
Gli angoli costo-frenici sono liberi.
Gli hili polmonari appaiono leggermente prominenti.
Nel parenchima polmonare non si evidenziano modificazioni patologiche attive. È presente però un aumento della trama reticolare polmonare che può indicare una bronchite cronica.
Le strutture ossee rappresentate sono nei limiti.
Controlli di evoluzione
Anche gli ECG dopo 1 e dopo 6 ore non mostrano cambiamenti rilevanti. I valori di troponina a 1 e 6 ore sono risultati negativi.
Domanda clinica
Poiché finora non è emerso alcun segno di infarto miocardico acuto, come procederebbe diagnostica e terapeuticamente?