História clínica
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Exame clínico
Estado geral
O paciente está acordado, totalmente orientado e hemodinamicamente estável. Parece levemente apreensivo, mas não apresenta dispneia aguda.
A pele parece levemente avermelhada. Não há cianose perceptível.
Parâmetros vitais
| Parâmetro | Valor |
|---|---|
| Pressão arterial | 138/86 mmHg |
| Frequência cardíaca | 78/min |
| Frequência respiratória | 16/min |
| Saturação de oxigénio | 97 % em ar ambiente |
| Temperatura corporal | 36,7 °C |
| Intensidade da dor | 4/10 |
Coração
- Sons cardíacos limpos e rítmicos
- Sem sopros cardíacos
- Sem ingurgitamento das veias jugulares
- Sem edemas periféricos
Pulmões
- Som respiratório vesicular bilateral
- Ventilação simétrica
- Sem ruídos adventícios, em particular sem sibilos, roncos ou estertores
Tórax
- Sem lesões visíveis
- Sem dor à palpação
- Dor não reproduzível mediante palpação
Extremidades
- Sem edema unilateral de pernas
- Sem calor local
- Sem dor à compressão do músculo da panturrilha
- Pulsos periféricos palpáveis em ambos os lados
Pergunta:
Qual diagnóstico suspeito e quais diagnósticos diferenciais devem ser considerados?
Devido à idade e ao consumo prolongado de narguilé, deve inicialmente excluir-se uma causa cardíaca, em particular uma síndrome coronariana aguda. Por isso, deve-se realizar um ECG de 12 derivações e determinar a hs‑troponina de forma seriada.
Diagnósticos diferenciais importantes são:
- Eritrocitose secundária: ainda não há prova de carboxihemoglobina elevada; outras causas não estão excluídas.
- Policitemia vera: não há leucocitose, trombocitose, esplenomegalia ou prurido típico conhecidos.
- Embolia pulmonar: sem dispneia, taquicardia, hipóxia, hemoptise ou sinais de TVP.
- Pericardite: sem dor dependente da respiração, sem infecção e sem alterações eletrocardiográficas típicas.
- Dissecção aórtica: sem dor lancinante de maior intensidade, irradiação para as costas, déficits de pulso ou déficits neurológicos.
- Pneumotórax: som respiratório simétrico e achado radiográfico sem alterações.
- Dor musculoesquelética: não desencadeada por pressão ou movimento.
- Doença do refluxo: sem azia, regurgitação ácida ou relação com refeições.
O ECG mostra um ritmo sinusal regular com frequência cardíaca cerca de 67/min, um intervalo PQ normal inferior a 200 ms e complexos QRS estreitos inferiores a 120 ms. Não há elevações nem depressões do segmento ST, e as ondas T são normais. No conjunto, não há indicação de isquemia miocárdica aguda.
Primeiros exames laboratoriais
| Valor laboratorial | Resultado | Intervalo de referência |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Hematócrito | 69 % | 40–52 % |
| Eritrócitos | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Leucócitos | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Plaquetas | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponina na admissão | 7 ng/l | unter 14 ng/l |
| Creatinina | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| PCR | 1,8 mg/l | unter 5 mg/l |
| Sódio | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potássio | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Radiografia
Interpretação
O tamanho cardíaco e o mediastino sem alterações.
Os ângulos costofrênicos estão livres.
Os hilos pulmonares parecem ligeiramente proeminentes.
No parênquima pulmonar não se observam alterações patológicas ativas. Há, porém, um aumento do padrão reticular pulmonar, o que pode indicar bronquite crônica.
As estruturas ósseas mostradas sem alterações.
Controles de evolução
Também nos ECGs após uma e seis horas não se observam alterações relevantes. Os valores de troponina após uma e seis horas foram negativos.
Pergunta clínica
Como até agora não há indício de infarto agudo do miocárdio, como procederia diagnostica e terapeuticamente a seguir?