التاريخ المرضي
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
الفحص السريري
الحالة العامة
المريض يقظ، متجه بالكامل ومستقر الدورة الدموية. يبدو عليه قلق طفيف لكنه ليس في ضيق تنفسي حاد.
تبدو البشرة محمرة قليلاً. لا يُرى ازرقاق.
المؤشرات الحيوية
| المعامل | النتيجة |
|---|---|
| ضغط الدم | 138/86 mmHg |
| معدل ضربات القلب | 78/min |
| معدل التنفس | 16/min |
| تشبع الأكسجين | 97 % unter Raumluft |
| درجة حرارة الجسم | 36,7 °C |
| شدة الألم | 4/10 |
القلب
- أصوات القلب نقية ومنتظمة
- لا نفخات قلبية
- لا احتقان أوردة العنق
- لا وذمات محيطية
الرئتان
- أصوات تنفس حويصلية ثنائية الجانب
- تهوية متساوية على الجانبين
- لا أصوات ردوية إضافية، ولا أزيز، ولا زمجرة، ولا خشخشة
القفص الصدري
- لا إصابات مرئية
- لا ألم عند الضغط
- الألم لم يتكرر عند الجس
الأطراف
- لا وذمة أحادية الجانب في الساق
- لا سخونة محلية
- لا ألم عند ضغط ربلة الساق
- النبضات المحيطية محسوسة جيداً على الجانبين
سؤال:
ما التشخيص المشتبه به وما التشخيصات التفاضلية الممكنة؟
بسبب العمر والاستهلاك الطويل للشيشة يجب أولاً استبعاد سبب قلبي، لا سيما متلازمة الشريان التاجي الحادة. لذلك ينبغي كتابة تخطيط قلب 12-قناة وقياس التروبونين عالي الحساسية بشكل متسلسل.
التشخيصات التفاضلية المهمة هي:
- كثرة الكريات الحمراء الثانوية: لا يوجد حتى الآن دليل على ارتفاع كاربوكسيهيموغلوبين؛ الأسباب الأخرى غير مستبعدة.
- Polycythaemia vera: لا توجد لِيكوسيتوزا، أو ثرومبوسيتوزا، أو تضخم طحال، أو حكة نمطية معروفة.
- انصمام رئوي: لا ضيق تنفس، ولا تسرع قلب، ولا نقص أكسجة، ولا نفث دم، ولا علامات جلطات وريدي عميق.
- التهاب التامور: لا ألم مرتبط بالتنفس، ولا عدوى، ولا تغيرات تخطيط قلبية نموذجية.
- تسلخ الأبهر: لا ألم مدمر شديد، ولا امتداد إلى الظهر، ولا عجز نبضي أو عَرَض عصبي.
- استرواح الصدر: صوت التنفس متساوٍ على الجانبين وصورة الأشعة طبيعية.
- ألم عضلي هيكلي: غير محفوز بالضغط أو الحركة.
- مرض الارتجاع المعدي المريئي: لا حرقة فؤاد، لا ارتجاع حمضي ولا علاقة بالوجبات.
يُظهر التخطيط انتظام نبضي جيبي بمعدل يقارب 67/دقيقة، وفاصل PQ طبيعي أقل من 200 مللي ثانية، ومركبات QRS ضيقة أقل من 120 مللي ثانية. لا توجد ارتفاعات أو هبوطات في مقطع ST، وموجات T غير مميزة. إجمالاً لا يوجد ما يدل على نقص تروية قلبية حاد.
الفحوصات المخبرية الأولية
| المعامل المختبري | النتيجة | النطاق المرجعي |
|---|---|---|
| هيموغلوبين | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| هيماتوكريت | 69 % | 40–52 % |
| كريات الدم الحمراء | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| كريات الدم البيضاء | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| الصفائح الدموية | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| تروبونين عالي الحساسية عند الدخول | 7 ng/l | unter 14 ng/l |
| كرياتينين | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | unter 5 mg/l |
| صوديوم | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| بوتاسيوم | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
أشعة
التفسير
حجم القلب والمنصف طبيعيان.
الزوايا الحجابية الضلعية سالكة.
جذور الرئتين تبدو بارزة قليلاً.
لا توجد تغيّرات مرضية نشطة في نسيج الرئة. يوجد نقوش شبكية رئوية معززة قد تشير إلى التهاب شعب مزمن.
التركيبات العظمية الظاهرة طبيعية.
فحوصات المتابعة
أيضاً في تخطيط القلب بعد ساعة وبعد ست ساعات لا تُظهر تغيّرات ذات أهمية. قيَم التروبونين بعد ساعة وبعد ست ساعات كانت سلبية.
سؤال عملي
بما أنه حتى الآن لا يوجد دليل على احتشاء عضلة القلب الحاد، كيف ستتابع تشخيصياً وعلاجياً؟