History
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Clinical examination
General condition
The patient is awake, fully oriented and hemodynamically stable. He appears slightly anxious but is not in acute respiratory distress.
The skin appears slightly flushed. No cyanosis is detectable.
Vital signs
| Parameter | Measurement |
|---|---|
| Blood pressure | 138/86 mmHg |
| Heart rate | 78/min |
| Respiratory rate | 16/min |
| Oxygen saturation | 97 % on room air |
| Body temperature | 36.7 °C |
| Pain intensity | 4/10 |
Heart
- Heart sounds clear and regular
- No heart murmurs
- No jugular venous distension
- No peripheral edema
Lungs
- Vesicular breath sounds bilaterally
- Symmetric ventilation
- No additional sounds, in particular no wheeze, rhonchi or crackles
Thorax
- No visible injuries
- No tenderness to palpation
- Pain not reproducible by palpation
Extremities
- No unilateral leg swelling
- No localized warmth
- No calf tenderness on pressure
- Peripheral pulses palpable bilaterally
Question:
Which suspected diagnosis and which differential diagnoses should be considered?
Because of his age and long-term shisha use, a cardiac cause, particularly an acute coronary syndrome, must first be excluded. Therefore a 12-lead ECG should be recorded and high-sensitivity troponin should be measured serially.
Important differential diagnoses include:
- Secondary erythrocytosis: No evidence of elevated carboxyhemoglobin yet; other causes are not excluded.
- Polycythaemia vera: No leukocytosis, thrombocytosis, splenomegaly or characteristic pruritus known.
- Pulmonary embolism: No dyspnea, tachycardia, hypoxemia, hemoptysis or DVT signs.
- Pericarditis: No pleuritic pain, no infection and no typical ECG changes.
- Aortic dissection: No maximal tearing pain, no back radiation, no pulse deficits or neurological deficits.
- Pneumothorax: Symmetric breath sounds and unremarkable chest X-ray.
- Musculoskeletal pain: Not elicited by pressure or movement.
- Gastroesophageal reflux disease: No heartburn, acid regurgitation or relation to meals.
The ECG shows a regular sinus rhythm with a heart rate of about 67/min, a normal PR interval under 200 ms and narrow QRS complexes under 120 ms. There are neither ST elevations nor ST depressions, and the T waves are unremarkable. Overall, there is no evidence of acute myocardial ischemia.
Initial laboratory tests
| Lab parameter | Result | Reference range |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 23.8 g/dl | 13.5–17.5 g/dl |
| Hematocrit | 69 % | 40–52 % |
| Erythrocytes | 7.5 Mio./µl | 4.5–5.9 Mio./µl |
| Leukocytes | 9,800/µl | 4,000–10,000/µl |
| Platelets | 278,000/µl | 150,000–400,000/µl |
| hs-Troponin on admission | 7 ng/l | under 14 ng/l |
| Creatinine | 0.91 mg/dl | 0.7–1.2 mg/dl |
| CRP | 1.8 mg/l | under 5 mg/l |
| Sodium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potassium | 4.2 mmol/l | 3.5–5.1 mmol/l |
X-ray
Interpretation
Cardiac size and mediastinum are unremarkable.
The costophrenic angles are clear.
The pulmonary hila appear slightly prominent.
No active pathological changes are seen in the lung parenchyma. There is, however, an increased reticular lung marking that may indicate chronic bronchitis.
The displayed bony structures are unremarkable.
Follow-up examinations
Also the ECGs at one and six hours show no relevant changes. The troponin values at one and six hours were negative.
Practice question
Since there is so far no evidence of an acute myocardial infarction, how would you proceed diagnostically and therapeutically?