Anamneză
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Examinare clinică
Starea generală
Pacientul este conștient, complet orientat și hemodinamic stabil. Pare ușor îngrijorat, însă nu se află în insuficiență respiratorie acută.
Pielea apare ușor înroșită. Nu se observă cianoza.
Parametrii vitali
| Parametru | Valoare |
|---|---|
| Tensiune arterială | 138/86 mmHg |
| Frecvență cardiacă | 78/min |
| Frecvență respiratorie | 16/min |
| Saturația oxigenului | 97 % sub aer ambiental |
| Temperatură corporală | 36,7 °C |
| Intensitatea durerii | 4/10 |
Inimă
- Tonuri cardiace clare și ritmice
- Fără suflu cardiac
- Fără congestie a venelor jugulare
- Fără edeme periferice
Plămâni
- Zgomot respirator vezicular bilateral
- Ventilație simetrică
- Fără zgomote patologice, în special fără șuierături, ronchi sau râuri (rale)
Torace
- Fără leziuni vizibile
- Fără durere la palpare
- Durerea nu poate fi reprodusă prin palpare
Extremități
- Fără tumefacție unilaterală a piciorului
- Fără hipertermie locală
- Fără durere la apăsarea gambei
- Pulsuri periferice bine palpabile bilateral
Întrebare:
Ce diagnostic suspect și ce diagnostice diferențiale sunt avute în vedere?
Din cauza vârstei și a consumului îndelungat de shisha trebuie, în primul rând, exclusă o cauză cardiacă, în special un sindrom coronarian acut. Prin urmare, ar trebui efectuat un ECG cu 12 derivații și determinarea serială a hs-troponinei.
Diagnostice diferențiale importante sunt:
- Eritrocitoză secundară: Nu există încă dovezi ale unui nivel crescut de carboxihemoglobină; alte cauze nu sunt excluse.
- Policitemia vera: Nu se cunosc leucocitoză, trombocitoză, splenomegalie sau prurit tipic.
- Embolie pulmonară: Fără dispnee, tahicardie, hipoxemie, hemoptizie sau semne de TVP.
- Pericardită: Fără dureri dependente de respirație, fără infecție și fără modificări tipice la ECG.
- Disecție de aortă: Fără dureri foarte intense, distructive, cu iradiere în spate, fără deficit de puls sau tulburări neurologice.
- Pneumotorax: Zgomot respirator simetric și radiografie fără particularități.
- Dureri musculoscheletale: Nu sunt declanșate prin presiune sau mișcare.
- Boală de reflux: Fără pirozis, regurgitare acidă sau legătură cu mesele.
Primele analize de laborator
| Parametru de laborator | Rezultat | Interval de referință |
|---|---|---|
| Hemoglobină | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Hematocrit | 69 % | 40–52 % |
| Eritrocite | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Leucocite | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Trombocite | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponină la admitere | 7 ng/l | sub 14 ng/l |
| Creatinină | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | sub 5 mg/l |
| Sodiu | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potasiu | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Radiografie toracică
Interpretare
Dimensiunea inimii și mediastinul sunt normale.
Unghiurile costofrenice sunt libere.
Hilele pulmonare par ușor proeminente.
În parenchimul pulmonar nu se observă modificări patologice active. Totuși, există o creștere a desenului reticular pulmonar, care poate sugera bronșită cronică.
Structurile osoase reproduse sunt normale.
Controale ulterioare
De asemenea, în ECG-urile efectuate la una și la șase ore nu se observă modificări relevante. Valorile troponinei la una și la șase ore au fost negative.
Întrebare de practică
Deoarece până acum nu există indicii de infarct miocardic acut, cum ați proceda în continuare din punct de vedere diagnostic și terapeutic?




