Анамнез
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Клінічне обстеження
Загальний стан
Пацієнт бадьорий, повністю орієнтований і гемодинамічно стабільний. Виглядає трохи занепокоєним, однак не перебуває в гострій задишці.
Шкіра виглядає злегка почервонілою. Ціаноз не виявлено.
Вітальні параметри
| Параметр | Показник |
|---|---|
| Blutdruck | 138/86 mmHg |
| Herzfrequenz | 78/min |
| Atemfrequenz | 16/min |
| Sauerstoffsättigung | 97 % unter Raumluft |
| Körpertemperatur | 36,7 °C |
| Schmerzintensität | 4/10 |
Серце
- Тони серця чисті та ритмічні
- Відсутні шумы в серці
- Немає повнокров’я шийних вен
- Нема периферичних набряків
Легені
- З обох сторін везикулярне дихання
- Вентиляція симетрична
- Немає додаткових шумів, зокрема немає свистячого дихання, звучного гулу або крепітації
Торакс
- Відсутні видимі травми
- Немає болючості при натисканні
- Болі при пальпації не відтворюються
Кінцівки
- Нема односторонньої набряклості ніг
- Нема підвищеної температури шкіри
- Нема болю при натисканні на литкові м’язи
- Периферичні пульси з обох сторін добре пальпуються
Питання:
Які підозри щодо діагнозу та які диференційні діагнози слід розглянути?
Через вік пацієнта та тривале куріння кальяну насамперед слід виключити кардіальну причину, зокрема гострий коронарний синдром. Тому слід виконати 12-канальну ЕКГ та серійно визначити височутливий тропонін (hs-тропонін).
Важливі диференційні діагнози:
- Вторинний еритроцитоз: поки немає підтвердження підвищеного карбоксигемоглобіну; інші причини не виключені.
- Поліцитемія вера: немає лейкоцитозу, тромбоцитозу, спленомегалії або характерного свербежу.
- Емболія легеневої артерії: немає задишки, тахікардії, гіпоксемії, кровохаркання або ознак ТГВ.
- Перикардит: відсутні дихально-залежні болі, немає інфекційних симптомів та типових змін на ЕКГ.
- Дисекція аорти: відсутні найсильніші нищівні болі, іррадіація в спину, дефіцити пульсу або неврологічні порушення.
- Пневмоторакс: вентиляція симетрична, рентген без патології.
- Мускулоскелетні болі: не провокуються натисканням або рухом.
- Рефлюксна хвороба: немає печії, кислої відрижки або зв’язку з прийомом їжі.
ЕКГ показує регулярний синусовий ритм з частотою близько 67/хв, нормальним PQ-інтервалом менше 200 мс та вузькими комплексами QRS менше 120 мс. Немає підйомів або депресій сегмента ST, T-хвилі без особливостей. В цілому немає ознак гострої ішемії міокарда.
Перші лабораторні дослідження
| Показник | Результат | Референтний діапазон |
|---|---|---|
| Hämoglobin | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Hämatokrit | 69 % | 40–52 % |
| Erythrozyten | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Leukozyten | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Thrombozyten | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponin bei Aufnahme | 7 ng/l | unter 14 ng/l |
| Kreatinin | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | unter 5 mg/l |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Рентген
Інтерпретація
Розміри серця та середостіння без патології.
Кістофренічні кути вільні.
Лімфовузли коренів легень виглядають дещо вираженими.
В паренхімі легень немає активних патологічних змін. Проте відзначається посилений ретикулярний малюнок легень, що може вказувати на хронічний бронхіт.
Демонстровані кісткові структури без патології.
Повторні дослідження
Також в ЕКГ через одну та через шість годин не виявлено релевантних змін. Значення тропоніну через одну та шість годин були негативні.
Практичне питання
Оскільки поки що немає ознак гострого інфаркту міокарда, як би ви надалі діяли діагностично та терапевтично?