Anamnez
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Klinik Muayene
Genel Durum
Hasta uyanık, tamamen oryante ve hemodinamik olarak stabildir. Hafif endişeli görünmekle birlikte akut solunum sıkıntısı yoktur.
Cilt hafifçe kızarmış görünüyor. Siyanoz izlenmiyor.
Vitalparameter
| Parametre | Değer |
|---|---|
| Blutdruck | 138/86 mmHg |
| Herzfrequenz | 78/min |
| Atemfrequenz | 16/min |
| Sauerstoffsättigung | 97 % unter Raumluft |
| Körpertemperatur | 36,7 °C |
| Schmerzintensität | 4/10 |
Kalp
- Kalp sesleri temiz ve ritmiktir
- Üfürüm yok
- Boyun venlerinde dolgunluk yok
- Periferik ödem yok
Akciğer
- Her iki akciğerde vesiküler solunum sesleri
- Her iki tarafta eşit havalanma
- Ek ses yok; özellikle hırıltı, ronküs veya krepitasyon yok
Toraks
- Görünür bir yaralanma yok
- Basıya bağlı hassasiyet yok
- Palpasyonla ağrı yeniden üretilemiyor
Ekstremiteler
- Tek taraflı bacak şişliği yok
- Aşırı ısınma yok
- Baldırda bası ile ağrı yok
- Periferik nabızlar her iki tarafta iyi palpe ediliyor
Soru:
Hangi ön tanı ve hangi ayırıcı tanılar düşünülmelidir?
Yaş ve uzun süreli nargile tüketimi nedeniyle öncelikle kardiyak bir neden, özellikle akut koroner sendrom dışlanmalıdır. Bu nedenle 12 kanal EKG çekilmeli ve yüksek hassasiyetli troponin seri olarak belirlenmelidir.
Önemli ayırıcı tanılar şunlardır:
- Sekonder eritrositoz: Henüz artmış karboksihemoglobin kanıtı yok; diğer nedenler dışlanmamıştır.
- Polisitemia vera: Bilinen lökositoz, trombositoz, splenomegali veya tipik kaşıntı yok.
- Pulmoner emboli: Dispne, taşikardi, hipoksemi, hemoptizi veya DVT işaretleri yok.
- Perikardit: Nefese bağlı ağrı yok, enfeksiyon yok ve tipik EKG değişiklikleri yok.
- Aort diseksiyonu: Şiddetli yırtıcı ağrı, sırta yayılan ağrı, nabız defisitleri veya nörolojik defisitler yok.
- Pnömotoraks: Taraflar eşit solunum sesi ve normal röntgen bulgusu.
- Müskuloskeletal ağrı: Bası veya hareketle tetiklenmiyor.
- Reflü hastalığı: Yanma hissi, asidik geğirme veya yemeklerle ilişki yok.
İlk Labor İncelemeleri
| Labor değeri | Sonuç | Referans aralığı |
|---|---|---|
| Hämoglobin | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Hämatokrit | 69 % | 40–52 % |
| Erythrozyten | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Leukozyten | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Thrombozyten | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponin bei Aufnahme | 7 ng/l | unter 14 ng/l |
| Kreatinin | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | unter 5 mg/l |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Röntgen
İnterpretasyon
Kalp boyutu ve mediasten normal görünümde.
Kostofrenik açılar açık.
Akciğer hili hafifçe belirginleşmiş görünüyor.
Akciğer parankiminde aktif patolojik değişiklik yok. Ancak kronik bronşiti düşündürebilecek artmış retiküler akciğer deseni mevcuttur.
Gösterilen kemik yapılar normaldir.
Takip kontrolleri
1 saat ve 6 saatteki EKG’lerde de anlamlı değişiklik gözlenmedi. Troponin değerleri 1 ve 6 saatte negatifti.
Pratik soru
Şimdiye kadar akut miyokard enfarktüsü lehine bulgu olmadığından, tanı ve tedavi açısından nasıl ilerlersiniz?




