Wywiad
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Badanie kliniczne
Ogólny stan
Pacjent jest przytomny, w pełni zorientowany i hemodynamicznie stabilny. Wygląda na nieco niespokojnego, ale nie ma ostrego zaburzenia oddychania.
Skóra wydaje się nieznacznie przekrwiona. Nie stwierdza się sinicy.
Parametry życiowe
| Parametr | Pomiar |
|---|---|
| Ciśnienie krwi | 138/86 mmHg |
| Częstość pracy serca | 78/min |
| Częstość oddechów | 16/min |
| Saturacja tlenu | 97 % na powietrzu atmosferycznym |
| Temperatura ciała | 36.7 °C |
| Intensywność bólu | 4/10 |
Serce
- Tony serca czyste i regularne
- Brak szmerów sercowych
- Brak poszerzenia żył szyjnych
- Brak obrzęków obwodowych
Płuca
- Szmer pęcherzykowy obustronnie
- Symetryczna wentylacja
- Brak dodatkowych odgłosów, w szczególności bez świstów, rzężeń czy trzeszczeń
Klatka piersiowa
- Brak widocznych urazów
- Brak bolesności przy palpacji
- Ból nieodtwarzalny przy ucisku
Kończyny
- Brak jednostronnego obrzęku kończyny dolnej
- Brak miejscowego ocieplenia
- Brak bolesności łydek przy ucisku
- Puls obwodowy wyczuwalny obustronnie
Pytanie:
Jakie podejrzenie rozpoznania i jakie rozpoznania różnicowe należy rozważyć?
Ze względu na wiek pacjenta i długotrwałe używanie shishy, należy w pierwszej kolejności wykluczyć przyczynę kardiologiczną, w szczególności ostry zespół wieńcowy. W związku z tym należy wykonać EKG 12‑odprowadzeniowe oraz seryjnie oznaczać wysokoczułą troponinę.
Ważne rozpoznania różnicowe obejmują:
- Wtórna erytrocytoza: Brak dotychczas dowodów na podwyższony karboksyhemoglobinę; inne przyczyny nie są wykluczone.
- Czerwienica prawdziwa (polycythaemia vera): Brak leukocytozy, trombocytozy, powiększenia śledziony ani znanego charakterystycznego świądu.
- Zatorowość płucna: Brak duszności, tachykardii, hipoksemii, krwioplucia ani cech żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej DVT.
- Zapalenie osierdzia: Brak bólu opłucnowego, braku zakażenia i braku typowych zmian w EKG.
- Rozwarstwienie aorty: Brak maksymalnego rozdzierającego bólu, brak promieniowania do pleców, brak deficytów tętna ani deficytów neurologicznych.
- Pneumothorax: Symetryczne tony oddechowe i prawidłowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.
- Ból mięśniowo-szkieletowy: Nie wywołany przez ucisk ani ruch.
- Refluks żołądkowo-przełykowy: Brak zgagi, zarzucania kwaśnej treści ani związku z posiłkami.
EKG wykazuje regularny rytm zatokowy z częstością serca około 67/min, prawidłowym odstępem PR poniżej 200 ms i wąskimi zespołami QRS poniżej 120 ms. Nie ma ani uniesień ST, ani depresji ST, a załamki T są nieznaczne. Ogólnie nie ma dowodów na ostrą niedokrwienność mięśnia sercowego.
Badania laboratoryjne początkowe
| Parametr laboratoryjny | Wynik | Zakres referencyjny |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 23.8 g/dl | 13.5–17.5 g/dl |
| Hematokryt | 69 % | 40–52 % |
| Erytrocyty | 7.5 Mio./µl | 4.5–5.9 Mio./µl |
| Leukocyty | 9,800/µl | 4,000–10,000/µl |
| Płytki krwi | 278,000/µl | 150,000–400,000/µl |
| hs-troponina przy przyjęciu | 7 ng/l | poniżej 14 ng/l |
| Kreatynina | 0.91 mg/dl | 0.7–1.2 mg/dl |
| CRP | 1.8 mg/l | poniżej 5 mg/l |
| Sód | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potas | 4.2 mmol/l | 3.5–5.1 mmol/l |
RTG
Interpretacja
Wielkość serca i śródpiersie bez odchyleń.
Kąt żebrowo-przeponowy nieposzerzony.
Węzły płucne wydają się nieznacznie uwypuklone.
Nie stwierdza się aktywnych zmian patologicznych w miąższu płuc. Występuje jednak zwiększone rysowanie siateczkowe płuc, co może wskazywać na przewlekłe zapalenie oskrzeli.
Widoczne struktury kostne bez odchyleń.
Badania kontrolne
Również EKG po jednej i sześciu godzinach nie wykazują istotnych zmian. Stężenia troponiny po jednej i sześciu godzinach były ujemne.
Pytanie praktyczne
Ponieważ dotychczas nie ma dowodów na wywiad ostrego zawału mięśnia sercowego, jak postąpił(a)byś dalej diagnostycznie i terapeutycznie?