شرح حال
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
معاینه بالینی
وضعیت عمومی
بیمار هشیار، کاملاً هوشیار و از نظر گردش خون پایدار است. او کمی نگران به نظر میرسد اما دچار تنگی نفس حاد نیست.
پوست کمی قرمز به نظر میرسد. سیانوز مشاهده نمیشود.
شاخصهای حیاتی
| پارامتر | مقدار |
|---|---|
| فشار خون | 138/86 mmHg |
| ضربان قلب | 78/min |
| نرخ تنفس | 16/min |
| اشباع اکسیژن | 97 % unter Raumluft |
| دمای بدن | 36,7 °C |
| شدت درد | 4/10 |
قلب
- صدای قلب شفاف و منظم
- بدون سوفل قلبی
- عدم احتقان وریدهای گردنی
- عدم ادم محیطی
ریه
- صدای تنفسی وزیکولار دوطرفه
- تهویه دوطرفهی مساوی
- بدون صداهای اضافی، بهویژه بدون خسخس، خرخر یا رال
قفسه سینه
- بدون جراحت قابل مشاهده
- بدون درد به فشار
- درد با لمس بازتولید نمیشود
اندامها
- بدون تورم یکطرفه اندام تحتانی
- بدون افزایش دما
- بدون درد در فشار ناحیه ساق
- شریانهای محیطی دوطرفه بهخوبی قابل لمس هستند
سؤال:
چه تشخیص اصلی مشکوک و چه تشخیصهای افتراقی مطرح هستند؟
با توجه به سن و سال و مصرف طولانیمدت قلیان باید ابتدا یک علت قلبي — بهویژه سندرم حاد کرونری — رد شود. بنابراین باید یک نوار قلب 12 کاناله ثبت شود و hs‑تروپونین بهصورت سریال تعیین گردد.
تشخیصهای افتراقی مهم عبارتند از:
- اریتروسیتوز ثانویه: هنوز مدرکی دال بر افزایش کاربوکسیهموگلوبین وجود ندارد؛ سایر علل رد نشدهاند.
- پلیسیتمی ورا: هیچ لکوسیتوز، ترمبوسیتوز، بزرگی طحال یا خارش مشخص گزارش نشده است.
- آمبولی ریوی: هیچ تنگی نفس، تاکیکاردی، هیپوکسیمی، هموپتیزی یا علائم DVT وجود ندارد.
- پریکاردیت: بدون درد وابسته به تنفس، بدون عفونت و بدون تغییرات کلاسیک در ECG.
- دیسکسیون آئورت: بدون درد بسیار شدید، انتشار به پشت، فقدان نبض یا نقصهای عصبی.
- پنوموتوراکس: صدای تنفسی دوطرفه مساوی و یافته رادیوگرافی طبیعی.
- دردهای عضلانی-اسکلتی: با فشار یا حرکت القا نمیشوند.
- بیماری رفلاکس: بدون سوزش سر دل، برگشت اسیدی یا ارتباط با وعدههای غذایی.
آزمایشهای اولیه
| پارامتر آزمایشگاهی | نتیجه | دامنه مرجع |
|---|---|---|
| هموگلوبین | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| هماتوکریت | 69 % | 40–52 % |
| اریتروسیتها | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| لکوسیتها | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| ترومبوسیتها | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponin bei Aufnahme | 7 ng/l | unter 14 ng/l |
| کراتینین | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | unter 5 mg/l |
| سدیم | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| پتاسیم | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
رادیوگرافی
تفسیر
اندازه قلب و مدیاستن طبیعی هستند.
زاویههای کاستوفرنیک باز هستند.
هیلی ریهها کمی برجسته بهنظر میرسند.
در پارانشیم ریه تغییرات پاتولوژیک فعالی دیده نمیشود. با این حال الگوی رتیکولار تقویتشده در ریه مشاهده میشود که میتواند نشاندهنده برونشیت مزمن باشد.
ساختمانهای استخوانی نشاندادهشده طبیعی هستند.
کنترلهای پیگیری
همچنین در ECGهای یک و شش ساعت بعد تغییرات قابل توجهی دیده نشد. مقادیر تروپونین در یک و شش ساعت منفی بودند.
سوال بالینی
با توجه به اینکه تاکنون نشانهای از انفارکتوس حاد میوکارد مشاهده نشده، شما از نظر تشخیصی و درمانی چگونه ادامه میدهید؟




