Anamnese
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Klinisch onderzoek
Algemene toestand
De patiënt is wakker, volledig georiënteerd en hemodynamisch stabiel. Hij lijkt lichtelijk angstig maar heeft geen acute respiratoire nood.
De huid lijkt licht rood aangelopen. Geen cyanose waarneembaar.
Vitale functies
| Parameter | Meting |
|---|---|
| Bloeddruk | 138/86 mmHg |
| Hartfrequentie | 78/min |
| Ademhalingsfrequentie | 16/min |
| Zuurstofsaturatie | 97 % op kamerlucht |
| Lichaamstemperatuur | 36.7 °C |
| Pijnintensiteit | 4/10 |
Hart
- Harttonen helder en regelmatig
- Geen hartgeruis
- Geen halsvenenstuwing
- Geen perifere oedeem
Longen
- Vesiculaire ademgeluiden aan beide zijden
- Symmetrische ventilatie
- Geen aanvullende geluiden, in het bijzonder geen piep, rhonchi of crepitaties
Thorax
- Geen zichtbare verwondingen
- Geen drukpijnlijkheid bij palpatie
- Pijn niet reproduceerbaar bij palpatie
Ledematen
- Geen unilaterale beenzwelling
- Geen gelokaliseerde warmte
- Geen kuittenderness bij druk
- Perifere polsen aan beide zijden palpabel
Vraag:
Welke vermoedelijke diagnose en welke differentiële diagnosen moeten worden overwogen?
Vanwege zijn leeftijd en langdurig shishagebruik moet eerst een cardiale oorzaak, met name een acuut coronair syndroom, worden uitgesloten. Daarom dient een 12-afleidingen-ECG gemaakt te worden en moet high-sensitivity troponine serieel worden bepaald.
Belangrijke differentiële diagnosen omvatten:
- Secundaire erytrocytose: Nog geen bewijs van verhoogd carboxyhemoglobine; andere oorzaken zijn niet uitgesloten.
- Polycythaemia vera: Geen leukocytose, trombocytose, splenomegalie of kenmerkende pruritus bekend.
- Longembolie: Geen dyspneu, tachycardie, hypoxemie, hemoptoë of tekenen van DVT.
- Pericarditis: Geen pleurale pijn, geen infectie en geen typische ECG-veranderingen.
- Aortadissectie: Geen maximale scheurende pijn, geen uitstraling naar de rug, geen polsdeficieten of neurologische uitval.
- Pneumothorax: Symmetrische ademgeluiden en normale thoraxfoto.
- Musculoskeletale pijn: Niet opgewekt door druk of beweging.
- Gastro-oesofageale refluxziekte: Geen brandend maagzuur, zure regurgitatie of relatie met maaltijden.
Het ECG toont een regelmatig sinusritme met een hartfrequentie van circa 67/min, een normaal PR-interval onder 200 ms en smalle QRS-complexen onder 120 ms. Er zijn noch ST-elevaties noch ST-depressies, en de T-golven zijn onopvallend. In totaal is er geen aanwijzing voor acute myocardischemie.
Aanvankelijke laboratoriumtests
| Labparameter | Resultaat | Referentiewaarde |
|---|---|---|
| Hemoglobine | 23.8 g/dl | 13.5–17.5 g/dl |
| Hematocriet | 69 % | 40–52 % |
| Erytrocyten | 7.5 Mio./µl | 4.5–5.9 Mio./µl |
| Leukocyten | 9,800/µl | 4,000–10,000/µl |
| Trombocyten | 278,000/µl | 150,000–400,000/µl |
| hs-Troponine bij opname | 7 ng/l | onder 14 ng/l |
| Creatinine | 0.91 mg/dl | 0.7–1.2 mg/dl |
| CRP | 1.8 mg/l | onder 5 mg/l |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4.2 mmol/l | 3.5–5.1 mmol/l |
Röntgenfoto
Interpretatie
Hartgrootte en mediastinum onopvallend.
De costofrene hoeken zijn vrij.
De pulmonaire hili lijken licht prominent.
Er zijn geen actieve pathologische veranderingen in het longparenchym zichtbaar. Wel is er een verhoogde reticulaire longtekening die op chronische bronchitis kan wijzen.
De getoonde botstructuren zijn onopvallend.
Follow-up onderzoeken
Ook de ECG’s na één en zes uur tonen geen relevante veranderingen. De troponinewaarden na één en zes uur waren negatief.
Oefenvraag
Aangezien er tot nu toe geen aanwijzing is voor een acuut myocardinfarct, hoe zou u diagnostisch en therapeutisch verder handelen?