Riwayat
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Pemeriksaan klinis
Kondisi umum
Pasien sadar, sepenuhnya orientasi dan hemodinamik stabil. Ia tampak sedikit cemas tetapi tidak dalam gangguan pernapasan akut.
Kulit tampak sedikit kemerahan. Tidak terdeteksi sianosis.
Tanda-tanda vital
| Parameter | Pengukuran |
|---|---|
| Tekanan darah | 138/86 mmHg |
| Frekuensi jantung | 78/min |
| Frekuensi napas | 16/min |
| Saturasi oksigen | 97 % pada udara ruangan |
| Suhu tubuh | 36.7 °C |
| Intensitas nyeri | 4/10 |
Jantung
- Bunyi jantung jelas dan teratur
- Tidak ada murmur jantung
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Tidak ada edema perifer
Paru
- Bunyi napas vesikuler bilateral
- Ventilasi simetris
- Tidak ada bunyi tambahan, khususnya tidak ada wheeze, ronki atau krepitasi
Toraks
- Tidak ada cedera yang terlihat
- Tidak ada nyeri tekan
- Nyeri tidak dapat direproduksi dengan palpasi
Ekstremitas
- Tidak ada pembengkakan tungkai unilateral
- Tidak ada kemerahan lokal atau peningkatan hangat
- Tidak ada nyeri betis saat ditekan
- Nadi perifer teraba bilateral
Pertanyaan:
Diagnosis tersangka mana dan diagnosis banding mana yang harus dipertimbangkan?
Karena usianya dan penggunaan shisha jangka panjang, penyebab kardiak, khususnya sindrom koroner akut, harus dikesampingkan terlebih dahulu. Oleh karena itu EKG 12‑lead harus direkam dan hs‑Troponin harus diukur secara serial.
Diagnosis banding penting meliputi:
- Eritrositosis sekunder: Belum ada bukti karboksihemoglobin yang meningkat; penyebab lain belum dikecualikan.
- Polisitemia vera: Tidak ada leukositosis, trombositosis, splenomegali atau pruritus khas yang diketahui.
- Emboli paru: Tidak ada dispnea, takikardia, hipoksemia, hemoptisis atau tanda DVT.
- Perikarditis: Tidak ada nyeri pleuritik, tidak ada infeksi dan tidak ada perubahan EKG khas.
- Diseksi aorta: Tidak ada nyeri robek maksimal, tidak ada radiasi ke punggung, tidak ada defisit nadi atau defisit neurologis.
- Pneumotoraks: Bunyi napas simetris dan foto thoraks tidak menonjol.
- Nyeri muskuloskeletal: Tidak ditimbulkan oleh tekanan atau gerakan.
- Gastroesophageal reflux disease: Tidak ada heartburn, regurgitasi asam atau hubungan dengan makan.
EKG menunjukkan ritme sinus reguler dengan frekuensi jantung sekitar 67/min, interval PR normal di bawah 200 ms dan kompleks QRS sempit di bawah 120 ms. Tidak ada elevasi ST maupun depresi ST, dan gelombang T tampak tidak mencolok. Secara keseluruhan, tidak ada bukti iskemia miokard akut.
Pemeriksaan laboratorium awal
| Parameter laboratorium | Hasil | Rentang referensi |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 23.8 g/dl | 13.5–17.5 g/dl |
| Hematokrit | 69 % | 40–52 % |
| Eritrosit | 7.5 Mio./µl | 4.5–5.9 Mio./µl |
| Leukosit | 9,800/µl | 4,000–10,000/µl |
| Trombosit | 278,000/µl | 150,000–400,000/µl |
| hs-Troponin saat masuk | 7 ng/l | di bawah 14 ng/l |
| Kreatinin | 0.91 mg/dl | 0.7–1.2 mg/dl |
| CRP | 1.8 mg/l | di bawah 5 mg/l |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4.2 mmol/l | 3.5–5.1 mmol/l |
Rontgen
Interpretasi
Ukuran jantung dan mediastinum tidak menonjol.
Sudut costophrenic tampak bersih.
Hila pulmonal tampak sedikit menonjol.
Tidak terlihat perubahan patologis aktif pada parenkim paru. Namun terdapat peningkatan marking retikuler paru yang dapat menunjukkan bronkitis kronis.
Struktur tulang yang ditampilkan tidak menonjol.
Pemeriksaan tindak lanjut
Juga EKG pada satu dan enam jam tidak menunjukkan perubahan relevan. Nilai troponin pada satu dan enam jam negatif.
Soal praktik
Karena sejauh ini tidak ada bukti infark miokard akut, bagaimana Anda akan melanjutkan secara diagnostik dan terapeutik?