50세 환자의 흉통

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Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten

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Sprecher 1

Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?

Sprecher 2

Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.

Sprecher 1

Wie alt sind Sie, Herr Schneider?

Sprecher 2

Ich bin 50 Jahre alt.

Sprecher 1

Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?

Sprecher 2

Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.

Sprecher 1

Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?

Sprecher 2

Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.

Sprecher 1

Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?

Sprecher 2

Ungefähr vier von zehn.

Sprecher 1

Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?

Sprecher 2

Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.

Sprecher 1

Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?

Sprecher 2

Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.

Sprecher 1

Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?

Sprecher 2

Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.

Sprecher 1

Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?

Sprecher 2

Das ist mir nicht aufgefallen.

Sprecher 1

Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?

Sprecher 2

Nein.

Sprecher 1

Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?

Sprecher 2

Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.

Sprecher 1

Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?

Sprecher 2

Nein.

Sprecher 1

Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?

Sprecher 2

Nein, eigentlich nicht.

Sprecher 1

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Sprecher 2

Nein.

Sprecher 1

Rauchen Sie?

Sprecher 2

Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.

Sprecher 1

Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?

Sprecher 2

Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.

Sprecher 1

Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?

Sprecher 2

Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.

Sprecher 1

Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?

Sprecher 2

Nein.

Sprecher 1

Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?

Sprecher 2

Nein, soweit ich weiß nicht.

Sprecher 1

Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?

Sprecher 2

Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.

Sprecher 1

Was machen Sie beruflich?

Sprecher 2

Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.

Sprecher 1

Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.

임상 진찰

전반적 상태

환자는 의식이 명료하며 완전히 방향감각이 있고 순환 상태는 안정적입니다. 약간 불안한 모습이지만 급성 호흡곤란 상태는 아닙니다.

피부는 약간 홍조를 띠고 있습니다. 청색증은 관찰되지 않습니다.

활력징후

항목 측정값
혈압 138/86 mmHg
심박수 78/min
호흡수 16/min
산소포화도 97 % unter Raumluft
체온 36,7 °C
통증 강도 4/10

심장

  • 심음은 맑고 규칙적임
  • 심잡음 없음
  • 경정맥 울혈 없음
  • 말초 부종 없음

폐

  • 양측 폐포음
  • 양측 대칭적 환기
  • 부수음 없음, 특히 천명음, 롱키음 또는 수포음 없음

흉부

  • 눈에 띄는 외상 없음
  • 압통 없음
  • 촉진으로 통증 재현되지 않음

사지

  • 편측 하지 부종 없음
  • 국소 열감 없음
  • 종아리 압통 없음
  • 말초 맥박 양측에서 잘 촉지됨

질문:
어떤 의심 진단과 어떤 감별진단이 고려되는가?

연령과 장기간의 시샤 사용력을 고려하면 먼저 심장 원인, 특히 급성 관상동맥 증후군을 배제해야 합니다. 따라서 12유도 심전도를 시행하고 고감도 트로포닌을 연속적으로 측정해야 합니다.

중요한 감별진단은 다음과 같습니다:

  1. 이차성 적혈구 증가증: 아직 카르복시헤모글로빈(일산화탄소혈색소) 증가 소견은 확인되지 않았으며 다른 원인들은 배제되지 않습니다.
  2. 진성 적혈구 증가증: 백혈구 증가증, 혈소판 증가증, 비장비대 또는 전형적 소양감은 알려져 있지 않습니다.
  3. 폐색전증: 호흡곤란, 빈맥, 저산소혈증, 객혈 또는 심부정맥 혈전증 징후는 없습니다.
  4. 심낭염: 호흡에 따른 통증 악화 없음, 감염 징후 없음, 전형적인 심전도 변화 없음.
  5. 대동맥 박리: 극심한 찢어지는 통증, 등으로의 방사통, 맥박 결손 또는 신경학적 결손은 없습니다.
  6. 폐기흉: 호흡음이 양측으로 대칭적이며 흉부 X선 소견이 특이하지 않습니다.
  7. 근골격계 통증: 압박이나 움직임으로 유발되지 않습니다.
  8. 역류질환: 속쓰림, 산성 역류 또는 식사와의 관련성 없음.
EKG 1
Aufnahme
Aufnahme

심전도는 규칙적 동성 리듬으로 심박수 약 67회/분이며, PQ 간격은 정상으로 200 ms 미만이고 QRS 복합체는 120 ms 미만으로 좁습니다. ST 상승이나 하강은 없고 T파도 특이 소견이 없습니다. 전반적으로 급성 심근 허혈을 시사하는 소견은 없습니다.

초기 혈액검사

검사 항목 결과 참고범위
헤모글로빈 23,8 g/dl 13,5–17,5 g/dl
헤마토크릿 69 % 40–52 %
적혈구 7,5 Mio./µl 4,5–5,9 Mio./µl
백혈구 9.800/µl 4.000–10.000/µl
혈소판 278.000/µl 150.000–400.000/µl
입원 시 hs-트로포닌 7 ng/l unter 14 ng/l
크레아티닌 0,91 mg/dl 0,7–1,2 mg/dl
CRP 1,8 mg/l unter 5 mg/l
나트륨 139 mmol/l 135–145 mmol/l
칼륨 4,2 mmol/l 3,5–5,1 mmol/l

흉부 X선

Röntgen
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Technik
Technik

해석

심장 크기와 종격동은 특이 소견이 없습니다.

늑흉각은 정상이었습니다.

폐문부는 약간 두드러져 보입니다.

폐 실질에는 활동성 병변이 관찰되지 않습니다. 다만 망상성 폐 혈관 음영의 증가가 있어 만성 기관지염을 시사할 수 있습니다.

표시된 골성 구조는 특이 소견이 없습니다.

 

추적관찰

EKG 2
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Fachleiter.org
Fachleiter.org

1시간 및 6시간 후의 심전도에서도 유의한 변화가 관찰되지 않았습니다. 1시간 및 6시간 후의 트로포닌 수치도 음성이었습니다.

임상 질문

현재까지 급성 심근경색의 근거가 없으므로, 진단적·치료적으로 어떻게 진행하시겠습니까?

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