Anamnèse
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Examen clinique
État général
Le patient est éveillé, complètement orienté et hémodynamiquement stable. Il semble légèrement inquiet, mais n’est pas en dyspnée aiguë.
La peau paraît légèrement rouge. Aucune cyanose n’est visible.
Paramètres vitaux
| Paramètre | Valeur mesurée |
|---|---|
| Tension artérielle | 138/86 mmHg |
| Fréquence cardiaque | 78/min |
| Fréquence respiratoire | 16/min |
| Saturation en oxygène | 97 % en air ambiant |
| Température corporelle | 36,7 °C |
| Intensité de la douleur | 4/10 |
Cœur
- Bruits du cœur clairs et rythmiques
- Pas de souffles cardiaques
- Pas de turgescence des veines jugulaires
- Pas d’œdèmes périphériques
Poumons
- Bruit respiratoire vésiculaire bilatéral
- Ventilation symétrique
- Pas de bruits adventices, en particulier pas de sibilances, de ronchi ou de râles
Thorax
- Pas de lésions visibles
- Pas de douleur à la pression
- Douleur non reproductible à la palpation
Membres
- Pas de gonflement unilatéral des jambes
- Pas d’augmentation locale de la température
- Pas de douleur à la pression du mollet
- Pulsations périphériques palpables des deux côtés
Question :
Quel diagnostic suspect et quels diagnostics différentiels faut-il envisager ?
En raison de l’âge et d’une consommation prolongée de chicha, une cause cardiaque, en particulier un syndrome coronarien aigu, doit d’abord être exclue. Il convient donc d’effectuer un ECG 12 dérivations et de doser sériellement la troponine hs.
Les diagnostics différentiels importants sont :
- Érythrocytose secondaire : pas encore de preuve d’une élévation de la carboxyhémoglobine ; autres causes non exclues.
- Polycythémie vraie : pas de leucocytose, de thrombocytose, de splénomégalie ni de prurit typique connus.
- Embolie pulmonaire : pas de dyspnée, de tachycardie, d’hypoxémie, d’hémoptysie ni de signes de TVP.
- Péricardite : pas de douleur dépendante de la respiration, pas d’infection et pas de modifications typiques à l’ECG.
- Dissection aortique : pas de douleur thoracique déchirante intense, pas d’irradiation vers le dos, pas de déficit de pouls ni de déficits neurologiques.
- Pneumothorax : auscultation symétrique et radiographie thoracique sans particularité.
- Douleurs musculosquelettiques : non déclenchées par la pression ou le mouvement.
- Reflux gastro-œsophagien : pas de pyrosis, pas de régurgitations acides ni de lien avec les repas.
L’ECG montre un rythme sinusal régulier avec une fréquence d’environ 67/min, un intervalle PR normal inférieur à 200 ms et des complexes QRS fins inférieurs à 120 ms. Il n’y a ni sus-décalage ni sous-décalage du segment ST, et les ondes T sont normales. Au total, il n’y a pas d’indication d’une ischémie myocardique aiguë.
Premiers examens biologiques
| Paramètre de laboratoire | Résultat | Plage de référence |
|---|---|---|
| Hémoglobine | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Hématocrite | 69 % | 40–52 % |
| Érythrocytes | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Leucocytes | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Plaquettes | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponine à l’admission | 7 ng/l | under 14 ng/l |
| Créatinine | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | under 5 mg/l |
| Sodium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potassium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Radiographie
Interprétation
La taille cardiaque et le médiastin sont normaux.
Les angles costo-phréniques sont libres.
Les hiles pulmonaires paraissent légèrement proéminents.
Aucun changement pathologique actif n’est visible dans le parenchyme pulmonaire. On note cependant une augmentation de la trame réticulée pulmonaire, pouvant évoquer une bronchite chronique.
Les structures osseuses représentées sont sans particularité.
Contrôles de suivi
Même dans les ECG réalisés à une et six heures, il n’y a pas de modifications significatives. Les valeurs de troponine à une et six heures étaient négatives.
Question pratique
Étant donné qu’aucun signe d’infarctus du myocarde aigu n’a été mis en évidence jusqu’à présent, quelle conduite diagnostique et thérapeutique proposeriez-vous pour la suite ?