Анамнез
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Клиническое обследование
Общее состояние
Пациент в сознании, полностью ориентирован, гемодинамически стабильный. Выглядит немного обеспокоенным, однако не испытывает острой одышки.
Кожа слегка гиперемирована. Цианоз не определяется.
Витальные показатели
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Артериальное давление | 138/86 mmHg |
| Частота сердечных сокращений | 78/min |
| Частота дыхания | 16/min |
| Насыщение кислородом | 97 % на воздухе |
| Температура тела | 36,7 °C |
| Интенсивность боли | 4/10 |
Сердце
- Тоны сердца чистые и ритмичные
- Сердечных шумов нет
- Нет застойных явлений в шейных венах
- Нет периферических отеков
Легкие
- Везикулярное дыхание с обеих сторон
- Симметричная вентиляция
- Без дополнительных шумов, в частности нет свистов, хрипов или крепитации
Грудная клетка
- Внешних повреждений не обнаружено
- Нет болезненности при пальпации
- Боль при пальпации не воспроизводится
Конечности
- Нет одностороннего отека ноги
- Нет локального повышения температуры
- Нет боли при надавливании на икры
- Периферические пульсы с обеих сторон хорошо прощупываются
Вопрос:
Какие предполагаемые диагнозы и какие дифференциальные диагнозы следует рассмотреть?
Учитывая возраст и длительное курение кальяна, в первую очередь необходимо исключить кардиальную причину, в частности острый коронарный синдром. Поэтому следует выполнить 12‑канальное ЭКГ и серийное определение высокочувствительного тропонина.
Важные дифференциальные диагнозы:
- Вторичный эритроцитоз: повышенного карбоксигемоглобина пока не обнаружено; другие причины не исключены.
- Полицитемия вера: не отмечается лейкоцитоз, тромбоцитоз, спленомегалия или характерный зуд.
- Легочная эмболия: отсутствуют одышка, тахикардия, гипоксемия, гемоптиз или признаки ТГВ.
- Перикардит: нет болей, зависимых от дыхания, отсутствуют признаки инфекции и характерные изменения на ЭКГ.
- Диссекция аорты: нет резко выраженной раздирающей боли, иррадиации в спину, пульсовых дефицитов или неврологических нарушений.
- Пневмоторакс: симметричное дыхание и немедицинальные данные рентгена не указывают на пневмоторакс.
- Мышечно-скелетные боли: не провоцируются давлением или движением.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: нет изжоги, кислого отрыжки или связи с приемом пищи.
ЭКГ показывает регулярный синусовый ритм с частотой около 67/мин, нормальным PQ‑интервалом менее 200 мс и узкими комплексами QRS менее 120 мс. Нет ни подъема, ни депрессии ST, и зубцы T без особенностей. В целом признаков острой ишемии миокарда не выявлено.
Первичные лабораторные исследования
| Параметр | Результат | Референсный диапазон |
|---|---|---|
| Гемоглобин | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Гематокрит | 69 % | 40–52 % |
| Эритроциты | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Лейкоциты | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Тромбоциты | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs-Troponin при поступлении | 7 ng/l | unter 14 ng/l |
| Креатинин | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | unter 5 mg/l |
| Натрий | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Калий | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Рентген
Интерпретация
Размер сердца и средостение без особенностей.
Костофренические углы свободны.
Лёгочные воротá выглядят слегка выраженными.
В паренхиме лёгких активных патологических изменений не выявлено. Наблюдается усиленный ретикулёный рисунок легких, что может указывать на хронический бронхит.
Отображённые костные структуры без патологий.
Контрольные исследования
Также на ЭКГ через одну и через шесть часов не выявлено значимых изменений. Значения тропонина через одну и шесть часов были отрицательными.
Практический вопрос
Поскольку пока нет признаков инфаркта миокарда, как бы вы далее проводили диагностику и терапию?