Anamnesis
Brustschmerzen bei einem 50-jährigen Patienten
Guten Tag, mein Name ist Dr. Müller. Ich bin heute die diensthabende Ärztin und würde gerne das Aufnahmegespräch mit Ihnen führen. Wenn Sie etwas nicht verstehen oder eine Pause benötigen, sagen Sie mir bitte Bescheid. Wie heißen Sie?
Guten Tag Frau Doktor. Mein Name ist Thomas Schneider.
Wie alt sind Sie, Herr Schneider?
Ich bin 50 Jahre alt.
Gut, Herr Schneider. Was führt Sie heute zu uns?
Ich habe seit ungefähr fünf Stunden Schmerzen auf der linken Brustseite. Die Schmerzen sind aber nicht die ganze Zeit da.
Können Sie die Schmerzen genauer beschreiben?
Es fühlt sich eher wie ein Druck oder ein unangenehmes Ziehen an.
Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
Ungefähr vier von zehn.
Sind die Schmerzen plötzlich oder langsam aufgetreten?
Sie haben ziemlich plötzlich angefangen.
Strahlen die Schmerzen in den Arm, den Rücken, den Hals oder den Kiefer aus?
Nein, sie bleiben nur auf der linken Brustseite.
Wann werden die Schmerzen besser oder stärker?
Wenn ich aufstehe oder stehe, wird es etwas besser. Einen bestimmten Auslöser habe ich aber nicht bemerkt.
Werden die Schmerzen bei körperlicher Belastung stärker?
Das ist mir nicht aufgefallen.
Werden die Schmerzen beim tiefen Einatmen oder Husten stärker?
Nein.
Haben Sie Atemnot, Übelkeit, kalten Schweiß oder Herzrasen?
Nein, gar nichts davon. Ich habe auch keinen Husten und kein Fieber. Schwindelig ist mir ebenfalls nicht.
Können Sie durch Druck auf die Brust dieselben Schmerzen auslösen?
Nein.
Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt?
Nein, eigentlich nicht.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Nein.
Rauchen Sie?
Zigaretten nicht, aber ich rauche seit ungefähr 25 Jahren regelmäßig Shisha. Meistens mehrmals pro Woche.
Wurde Ihr Blut in letzter Zeit untersucht?
Ja, vor ungefähr zwei Monaten. Mein Arzt meinte damals, dass mein Hämoglobin sehr hoch sei. Der Wert lag wohl bei 24. Ich habe das aber nicht weiter untersuchen lassen.
Leiden Sie häufiger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen oder Juckreiz nach einer warmen Dusche?
Manchmal habe ich Kopfschmerzen, aber Juckreiz oder Sehstörungen habe ich nicht bemerkt.
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose, eine Lungenembolie, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall?
Nein.
Sind solche Erkrankungen in Ihrer Familie bekannt?
Nein, soweit ich weiß nicht.
Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
Ich bin 180 cm groß und wiege ungefähr 92 kg.
Was machen Sie beruflich?
Ich arbeite als Taxifahrer. Dabei sitze ich meistens viele Stunden am Tag.
Wir sind mit der Anamnese fertig. Nun werden wir noch einige Untersuchungen durchführen. Wenn Sie Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Exploración clínica
Estado general
El paciente está despierto, completamente orientado y hemodinámicamente estable. Parece ligeramente preocupado, pero no presenta dificultad respiratoria aguda.
La piel parece ligeramente enrojecida. No se aprecia cianosis.
Signos vitales
| Parámetro | Valor medido |
|---|---|
| Tensión arterial | 138/86 mmHg |
| Frecuencia cardíaca | 78/min |
| Frecuencia respiratoria | 16/min |
| Saturación de oxígeno | 97 % en aire ambiente |
| Temperatura corporal | 36,7 °C |
| Intensidad del dolor | 4/10 |
Corazón
- Ruidos cardíacos claros y rítmicos
- Sin soplos cardíacos
- Sin ingurgitación yugular
- Sin edemas periféricos
Pulmones
- Murmullo vesicular bilateral
- Ventilación simétrica
- Sin ruidos añadidos, en particular sin sibilancias, roncos ni estertores
Tórax
- Sin lesiones visibles
- No dolor a la presión
- Dolor no reproducible con la palpación
Extremidades
- Sin edema unilateral de piernas
- Sin aumento de temperatura local
- Sin dolor a la presión en las pantorrillas
- Pulsos periféricos palpables bilateralmente
Pregunta:
¿Qué diagnóstico sospecha y qué diagnósticos diferenciales se deben considerar?
Debido a la edad y al consumo prolongado de shisha, inicialmente debe descartarse una causa cardíaca, en particular un síndrome coronario agudo. Por tanto, se debe realizar un ECG de 12 derivaciones y determinar la troponina de alta sensibilidad de manera seriada.
Los principales diagnósticos diferenciales son:
- Eritrocitosis secundaria: No hay evidencias de carboxihemoglobina elevada; no se excluyen otras causas.
- Policitemia vera: No se conoce leucocitosis, trombocitosis, esplenomegalia ni prurito típico.
- Embolia pulmonar: No hay disnea, taquicardia, hipoxemia, hemoptisis ni signos de TVP.
- Pericarditis: No hay dolor dependiente de la respiración, no hay infección ni cambios típicos en el ECG.
- Disección aórtica: No hay dolor intenso de tipo desgarrador, irradiación a la espalda, déficit de pulso ni déficits neurológicos.
- Neumotórax: Murmullo vesicular simétrico y radiografía sin hallazgos relevantes.
- Dolor musculoesquelético: No se reproduce con presión o movimiento.
- Enfermedad por reflujo: Sin pirosis, regurgitación ácida ni relación con las comidas.
El ECG muestra un ritmo sinusal regular con una frecuencia cardíaca de aproximadamente 67/min, un intervalo PR normal inferior a 200 ms y complejos QRS estrechos inferiores a 120 ms. No hay elevaciones ni depresiones del ST, y las ondas T son normales. En conjunto, no hay indicios de isquemia miocárdica aguda.
Primeros análisis de laboratorio
| Parámetro de laboratorio | Resultado | Rango de referencia |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 23,8 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Hematocrito | 69 % | 40–52 % |
| Eritrocitos | 7,5 Mio./µl | 4,5–5,9 Mio./µl |
| Leucocitos | 9.800/µl | 4.000–10.000/µl |
| Plaquetas | 278.000/µl | 150.000–400.000/µl |
| hs‑Troponina al ingreso | 7 ng/l | unter 14 ng/l |
| Creatinina | 0,91 mg/dl | 0,7–1,2 mg/dl |
| PCR | 1,8 mg/l | unter 5 mg/l |
| Sodio | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potasio | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
Radiografía
Interpretación
El tamaño cardíaco y el mediastino son normales.
Los ángulos costofrénicos están libres.
Los hilios pulmonares parecen ligeramente prominentes.
En el parénquima pulmonar no se observan cambios patológicos activos. No obstante, existe un marcado patrón reticular que puede indicar bronquitis crónica.
Las estructuras óseas representadas no muestran alteraciones.
Controles de seguimiento
También en los ECG realizados a la hora y a las seis horas no se aprecian cambios relevantes. Los valores de troponina a la 1 y 6 horas fueron negativos.
Pregunta clínica
Dado que hasta ahora no hay indicios de un infarto agudo de miocardio, ¿cómo procedería usted desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico?