简介
你将看到四张在横膈膜下方可见游离气体的X线片。
- 你怀疑的诊断是什么？
- 可能的病因有哪些？
- 你会如何处理？
横膈膜下游离气体（腹膜腔游离气体）是一个重要的影像学发现，除非另有证据，否则应视为空腔器官穿孔的指征。
什么是横膈膜下游离气体？
当来自空腔器官（如胃或肠）的气体进入腹膜腔时，会出现横膈膜下游离气体。
在直立位胸部或腹部X线片上，气体聚集在膈穹下，呈新月形透亮区。
常见病因
1. 胃或十二指肠溃疡穿孔（最常见的病因）
典型症状：
- 突然发生的剧烈上腹痛
- 腹部呈板样紧张（腹膜刺激征）
- 恶心和呕吐
危险因素：
- 幽门螺杆菌感染
- NSAID 使用
- 糖皮质激素
- 吸烟
- 年龄较大
2. 肠道穿孔
典型症状：
- 剧烈、弥漫性腹痛
- 发热
- 防御性压痛
- 败血症体征
典型症状（取决于病因）：
- 憩室炎： 左下腹痛、发热、排便习惯改变
- 结肠癌： 体重下降、便血、贫血、肠习惯改变
- 肠系膜缺血： 突发剧烈腹痛，临床检查早期常无明显阳性体征（“痛感与体征不相称”）
- 穿孔后： 弥漫性腹痛突然加重，出现腹膜刺激征、发热及败血症体征
3. 阑尾炎穿孔
典型症状：
- 痛最初为脐周痛，后转移至右下腹
- 发热
- 恶心和呕吐
- 腹膜刺激征
危险因素：
- 诊断延误
- 高龄
- 糖尿病
- 免疫抑制
4. 医源性穿孔
典型症状：
- 手术或操作后新发腹痛
- 压痛
- 发热
- 腹膜刺激征
危险因素：
- 结肠镜检查
- 胃镜检查
- ERCP
- 腹腔镜或开腹手术
5. 外伤导致的空腔器官损伤
典型症状：
- 创伤后腹痛
- 防御性压痛
- 血流动力学不稳定
- 腹膜炎体征
危险因素：
- 钝性腹部创伤
- 穿透性创伤
- 机动车碰撞
- 跌落
- 刀伤或枪伤
进一步处理
1. 临床评估
- 生命体征
- 血流动力学稳定性
- 腹膜刺激征
- 排除败血症
2. 病史
- 疼痛起始时间
- NSAID 使用史
- 溃疡病史
- 既往内镜或手术史
- 外伤史
- 发热
- 呕吐
3. 实验室检查
- 全血细胞计数
- CRP
- 降钙素原
- 乳酸
- 电解质
- 肾功能
- 凝血功能
- 血型及交叉配血
4. 影像学检查
金标准：
增强静脉注射对比剂的腹部CT
CT 可
- 定位穿孔部位，
- 查明病因，
- 评估游离气体范围，
- 检测游离液体或脓肿。
5. 外科会诊
若怀疑空腔器官穿孔，应尽早邀请普通外科或腹部外科参与。
X 光片
Freier Luft
Fall 1
Fall 2
Fall 3
Fall 4
治疗
一般初期处理措施
- ABCDE 方案 并持续监测生命体征
- 立即外科会诊 若怀疑空腔器官穿孔
- 禁食（Nil per os，NPO）
- 两条大口径周围静脉通路
- 静脉输液治疗 使用晶体液
- 充分镇痛
- 广谱静脉抗生素 在确诊后尽早给予
- 静脉质子泵抑制剂 在怀疑上消化道穿孔时使用
- 血液检查： CBC、CRP、电解质、肾功能、凝血、乳酸、血型及交叉配血
- 鼻胃管 如需要（例如胃减压或肠梗阻）
- 尿管 用于危重患者尿量监测
- 氧疗 若存在缺氧
- 腹部增强 CT，前提是患者血流动力学稳定且不需要立即紧急手术