Introduzione
Vedete quattro radiografie con aria libera sotto il diaframma.
- Qual è la vostra diagnosi sospetta?
- Quali cause sono possibili?
- Come procedereste?
L’aria subdiaframmatica libera (pneumoperitoneo) è un importante reperto radiologico e dovrebbe – fino a prova contraria – essere considerata un segno di perforazione di un organo cavo.
Che cos’è l’aria libera sotto il diaframma?
L’aria libera sotto il diaframma si forma quando aria proveniente da un organo cavo (p.es. stomaco o intestino) entra nella cavità addominale libera.
Nella radiografia torace o addome in posizione eretta l’aria si accumula sotto le cupole diaframmatiche e appare come un’area chiaramente più luminosa a forma di falce.
Cause frequenti
1. Ulcera gastrica o duodenale perforata (causa più comune)
Sintomi tipici:
- Dolore forte e improvviso nella regione epigastrica
- Addome a tavola (peritonismo)
- Nausea e vomito
Fattori di rischio:
- Infezione da Helicobacter pylori
- Assunzione di FANS
- Corticosteroidi
- Fumo
- Età avanzata
2. Perforazione intestinale
Sintomi tipici:
- Dolore addominale diffuso intenso
- Febbre
- Rigidità addominale
- Segni di sepsi
Sintomi tipici (a seconda della causa):
- Diverticolite: Dolore nel basso addome sinistro, febbre, cambiamento delle abitudini intestinali
- Carcinoma del colon: Perdita di peso, sangue nelle feci, anemia, cambiamento delle abitudini intestinali
- Ischemia mesenterica: Improvviso dolore addominale molto intenso con esame spesso inizialmente poco rilevante (“dolore sproporzionato rispetto all’esame”)
- Dopo la perforazione: Dolore addominale diffuso in rapido aumento, peritonismo, febbre e segni di sepsi
3. Appendicite perforata
Sintomi tipici:
- Dolore inizialmente periombelicale, successivamente nella fossa iliaca destra
- Febbre
- Nausea e vomito
- Peritonismo
Fattori di rischio:
- Diagnosi ritardata
- Età avanzata
- Diabete mellito
- Immunosoppressione
4. Perforazione iatrogena
Sintomi tipici:
- Nuovo dolore addominale insorto dopo una procedura
- Dolore alla pressione
- Febbre
- Irritazione peritoneale
Fattori di rischio:
- Colonscopia
- Gastroscopia
- ERCP
- Interventi laparoscopici o a cielo aperto
5. Lesione traumatica di organi cavi
Sintomi tipici:
- Dolore addominale dopo trauma
- Rigidità addominale
- Instabilità emodinamica
- Segni di peritonite
Fattori di rischio:
- Trauma addominale contusivo
- Trauma penetrante
- Incidente stradale
- Caduta
- Ferita da arma da taglio o da fuoco
Ulteriore gestione
1. Valutazione clinica
- Parametri vitali
- Stabilità emodinamica
- Segni di peritonite
- Escludere sepsi
2. Anamnesi
- Esordio del dolore
- Assunzione di FANS
- Storia di ulcera
- Endoscopia o intervento chirurgico precedenti
- Trauma
- Febbre
- Vomito
3. Esami di laboratorio
- Emocromo
- CRP
- Procalcitonina
- Lattato
- Elettroliti
- Funzione renale
- Coagulazione
- Gruppo sanguigno e cross-match
4. Imaging
Standard di riferimento:
TC addome con mezzo di contrasto endovenoso
La TC può
- localizzare il sito di perforazione,
- identificare la causa,
- valutare l’entità dell’aria libera,
- rilevare liquido libero o ascessi.
5. Consulto chirurgico
In caso di sospetto di perforazione di un organo cavo dovrebbe essere coinvolta precocemente la chirurgia generale o viscerale.
Immagini radiografiche
Trattamento
Misure iniziali generali
- Schema ABCDE e monitoraggio continuo dei parametri vitali
- Consulto chirurgico immediato in caso di sospetto di perforazione di organo cavo
- Digiuno (NPO)
- Due accessi venosi periferici ad ampio calibro
- Terapia di volume intravenosa con soluzioni cristalline
- Analgesia adeguata
- Antibiotici a largo spettro i.v. il prima possibile dopo la diagnosi
- Inibitori della pompa protonica i.v. in caso di sospetto di perforazione del tratto gastrointestinale superiore
- Prelievi ematici: emocromo, CRP, elettroliti, funzione renale, coagulazione, lattato, gruppo sanguigno e cross-match
- Sonda nasogastrica se necessario (p.es. decompressione gastrica o ileo)
- Catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi nei pazienti gravemente malati
- Somministrazione di ossigeno in caso di ipossia
- TC addome con mezzo di contrasto, se il paziente è emodinamicamente stabile e non è necessaria un’operazione d’urgenza immediata