Εισαγωγή
Βλέπετε τέσσερις ακτινογραφίες με ελεύθερο αέρα κάτω από το διάφραγμα.
- Ποια είναι η ύποπτη διάγνωσή σας;
- Ποιες αιτίες είναι δυνατές;
- Πώς θα προχωρούσατε;
Ο ελεύθερος υποδιαφραγματικός αέρας (πνευμοπεριτόναιο) είναι ένα σημαντικό ακτινολογικό εύρημα και πρέπει — μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο — να θεωρείται ένδειξη διάτρησης κοίλου σπλάγχνου.
Τι είναι ο ελεύθερος αέρας κάτω από το διάφραγμα;
Ο ελεύθερος αέρας κάτω από το διάφραγμα εμφανίζεται όταν αέρας από ένα κοίλο όργανο (π.χ. στομάχι ή έντερο) εισέρχεται στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα.
Σε όρθια ακτινογραφία θώρακα ή κοιλίας, ο αέρας συσσωρεύεται κάτω από τους θόλους του διαφράγματος και εμφανίζεται ως ημισεληνοειδής διαυγής περιοχή.
Συνηθισμένες αιτίες
1. Διάτρηση γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού έλκους (η πιο συχνή αιτία)
Τυπικά συμπτώματα:
- Ξαφνική έναρξη έντονου άνω κοιλιακού πόνου
- Σκληρή σαν σανίδα κοιλιά (περιτονιτισμός)
- Ναυτία και έμετος
Παράγοντες κινδύνου:
- Λοίμωξη από Helicobacter pylori
- Χρήση NSAID
- Κορτικοστεροειδή
- Κάπνισμα
- Ηλικία προχωρημένη
2. Διάτρηση εντέρου
Τυπικά συμπτώματα:
- Έντονος, διάχυτος κοιλιακός πόνος
- Πυρετός
- Άμυνα (guarding)
- Σημεία σήψης
Τυπικά συμπτώματα (ανάλογα με την αιτία):
- Διβερτικουλίτιδα: Πόνος στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς, πυρετός, αλλαγή στις κενώσεις
- Καρκίνος παχέος εντέρου: Απώλεια βάρους, αίμα στα κόπρανα, αναιμία, αλλαγές στις κενώσεις
- Μαζική ισχαιμία μεσεντερίου (mesenteric ischemia): Ξαφνικός έντονος κοιλιακός πόνος με αρχικά συχνά άνευ ευρημάτων εξέταση (“πόνος δυσανάλογος”)
- Μετά τη διάτρηση: Ξαφνική αύξηση του διάχυτου κοιλιακού πόνου, περιτονιτισμός, πυρετός και σημεία σήψης
3. Διάτρηση λόγω σκωληκοειδίτιδας
Τυπικά συμπτώματα:
- Ο πόνος αρχικά παραομφαλικός, αργότερα στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς
- Πυρετός
- Ναυτία και έμετος
- Περιτονιτισμός
Παράγοντες κινδύνου:
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Προχωρημένη ηλικία
- Σάκχαρο διαβήτης
- Ανοσοκαταστολή
4. Ιατρογενής διάτρηση
Τυπικά συμπτώματα:
- Νεοεμφανιζόμενος κοιλιακός πόνος μετά από διαδικασία
- Τρυφερότητα στην πίεση
- Πυρετός
- Ερεθισμός του περιτοναίου
Παράγοντες κινδύνου:
- Κολονοσκόπηση
- Γαστροσκόπηση
- ERCP
- Λαπαροσκοπικές ή ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις
5. Τραυματική βλάβη κοίλου οργάνου
Τυπικά συμπτώματα:
- Κοιλιακός πόνος μετά από τραύμα
- Άμυνα (guarding)
- Ασταθής αιμοδυναμική κατάσταση
- Σημεία περιτονίτιδας
Παράγοντες κινδύνου:
- Θλαστικό τραύμα στην κοιλιά
- Διαμπερές τραύμα
- Τροχαίο ατύχημα
- Πτώση
- Μαχαιριά ή πυροβολισμός
Περαιτέρω αντιμετώπιση
1. Κλινική εκτίμηση
- Ζωτικά σημεία
- Αιμοδυναμική σταθερότητα
- Σημεία περιτονίτιδας
- Αποκλείστε τη σήψη
2. Ιστορικό
- Έναρξη του πόνου
- Χρήση NSAID
- Ιστορικό έλκους
- Προηγούμενη ενδοσκόπηση ή χειρουργείο
- Τραύμα
- Πυρετός
- Έμετοι
3. Εργαστηριακοί έλεγχοι
- Πλήρες αιμοδιάγραμμα
- CRP
- Προκαλσιτονίνη
- Γαλακτικό (lactate)
- Ηλεκτρολύτες
- Νεφρική λειτουργία
- Συναγωγή/πηκτικότητα (coagulation)
- Ομάδα αίματος και διασταύρωση
4. Απεικόνιση
Χρυσός κανόνας:
CT κοιλίας με ενδοφλέβιο σκιαστικό
Η αξονική τομογραφία μπορεί
- να εντοπίσει το σημείο της διάτρησης,
- να αναγνωρίσει την αιτία,
- να εκτιμήσει την έκταση του ελεύθερου αέρα,
- να ανιχνεύσει ελεύθερο υγρό ή αποστήματα.
5. Χειρουργική διαβούλευση
Εάν υπάρχει υποψία διάτρησης κοίλου οργάνου, η γενική ή η κοιλιακή χειρουργική πρέπει να εμπλέκεται νωρίς.
Ακτινογραφίες
Θεραπεία
Γενικά αρχικά μέτρα
- Σχήμα ABCDE και συνεχής παρακολούθηση ζωτικών σημείων
- Άμεση χειρουργική διαβούλευση εάν υπάρχει υποψία διάτρησης κοίλου οργάνου
- Νηστεία από το στόμα (NPO)
- Δύο περιφερικές ενδοφλέβιες γραμμές μεγάλης διαμέτρου (IV)
- Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών με κρυσταλλοειδή διαλύματα
- Επαρκής αναλγησία
- Ενδοφλέβια αντιβιοτικά ευρέος φάσματος όσο το δυνατόν νωρίτερα μετά τη διάγνωση
- Ενδοφλέβιοι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων όταν υπάρχει υποψία διάτρησης ανώτερου ΓΕΣ
- Αιματολογικές εξετάσεις: CBC, CRP, ηλεκτρολύτες, νεφρική λειτουργία, πήξη, γαλακτικό, ομάδα αίματος και ταίριασμα
- Ρινογαστρικός σωλήνας εάν χρειάζεται (π.χ. γαστρική αποσυμπίεση ή ειλεός)
- Καθετήρας ούρων για παρακολούθηση της παραγωγής ούρων σε βαριά πάσχοντες ασθενείς
- Οξυγονοθεραπεία εάν υπάρχει υποξία
- CT κοιλίας με σκιαγραφικό, εφόσον ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός και δεν απαιτείται άμεση επείγουσα χειρουργική επέμβαση