مقدمة
تُظهر أربع صور أشعة هواءً حرًا تحت الحجاب الحاجز.
- ما هو التشخيص المحتمل؟
- ما هي الأسباب المحتملة؟
- كيف ستتصرف/ما هي الخطوات التالية؟
الهواء الحر تحت الحجاب الحاجز (استرواح الصِفاق) هو نتيجة إشعاعية مهمة ويجب – حتى يثبت العكس – اعتباره مؤشرًا على ثقب في عضو مجوف.
ما هو الهواء الحر تحت الحجاب الحاجز؟
يتكوّن الهواء الحر تحت الحجاب الحاجز عندما ينتقل الهواء من عضو مجوف (مثل المعدة أو الأمعاء) إلى التجويف البطني الحر.
في صورة أشعة للصدر أو البطن أثناء الوقوف، تتجمع الهواء تحت قِمم الحجاب الحاجز وتظهر على شكل منطقة فاتحة على شكل هلال.
الأسباب الشائعة
1. قرحة المعدة أو قرحة الإثني عشر المثقوبة (السبب الأكثر شيوعًا)
الأعراض النمطية:
- ألم شديد مفاجئ في الجزء العلوي من البطن
- بطن صلب كاللوح (تَهيُّج بريتوني)
- غثيان وقيء
عوامل الخطر:
- عدوى Helicobacter pylori
- استخدام NSAID
- الكورتيكوستيرويدات
- التدخين
- تقدم في العمر
2. ثقب الأمعاء
الأعراض النمطية:
- ألم بطني منتشر وشديد
- حمى
- تشنج دفاعي
- علامات الإنتان
الأعراض النمطية (حسب السبب):
- التهاب الرتج: ألم في أسفل البطن الأيسر، حمى، تغير في عادات التغوط
- سرطان القولون: فقدان الوزن، دم في البراز، فقر دم، تغيرات في عادات التغوط
- إقفار المساريق: ألم بطني شديد مفاجئ غالبًا مع فحص سريري أولي غير متناسب مع شدة الألم (“ألم يفوق ما يظهر”)
- بعد الثقب: ألم بطني منتشر يزداد فجأة، تهيج بريتوني، حمى وعلامات إنتان
3. التهاب الزائدة الدودية المثقوبة
الأعراض النمطية:
- ألم يبدأ حول السرة ثم ينتقل إلى أسفل البطن الأيمن
- حمى
- غثيان وقيء
- تهيّج بريتوني
عوامل الخطر:
- تأخر التشخيص
- متقدم العمر
- داء السكري
- ضعف المناعة
4. ثقب إياتروجيني
الأعراض النمطية:
- ألم بطني جديد بعد إجراء طبي
- ألم عند الضغط
- حمى
- تهيّج بريتوني
عوامل الخطر:
- تنظير القولون
- تنظير المعدة
- ERCP
- عمليات جراحية بالمنظار أو جراحية مفتوحة
5. إصابة رضية لعضو مجوف
الأعراض النمطية:
- ألم بطني بعد رضّ
- تشنج دفاعي
- عدم استقرار الدورة الدموية
- علامات التهاب الصفاق
عوامل الخطر:
- رضّ بطني مغلق
- رضّ نافذ
- حادث مرور
- سقوط
- جروح طعن أو طلق ناري
المتابعة
1. التقييم السريري
- المؤشرات الحيوية
- الاستقرار الهيموديناميكي
- علامات التهاب الصفاق
- استبعاد الإنتان
2. السيرة المرضية
- بداية الألم
- استخدام NSAID
- تاريخ قرحة
- خضوع سابق لتنظير أو جراحة
- رضّ
- حمى
- قيء
3. الفحوصات المخبرية
- صورة دم كاملة
- CRP
- بروكالسيتونين
- اللاكتات
- الإلكتروليتات
- وظائف الكلى
- اختبارات التخثر
- فصيلة الدم وتطابق الدم
4. التصوير
المعيار الذهبي:
CT للبطن مع وسيط تباين وريدي
يمكن للتصوير المقطعي أن
- يحدد موضع الثقب،
- يُعرّف السبب،
- يقيّم حجم الهواء الحر،
- يكتشف وجود سائل حر أو خراجات.
5. الاستشارة الجراحية
عند الاشتباه في ثقب عضو مجوف يجب استدعاء قسم الجراحة العامة أو جراحة الأحشاء مبكرًا.
صور الأشعة
Freier Luft
Fall 1
Fall 2
Fall 3
Fall 4
العلاج
الإجراءات الأولية العامة
- مخطط ABCDE والمراقبة المستمرة للمؤشرات الحيوية
- استشارة جراحية فورية عند الاشتباه بثقب عضو مجوف
- الامتناع عن الطعام (NPO)
- وضع وصيلتين وريديتين محيطيتين كبيرتي القطر
- تعويض حجم وريدياً بمحاليل بلورية
- تسكين كافٍ
- مضادات حيوية واسعة الطيف وريدياً (i.v.) بأسرع ما يمكن بعد التشخيص
- مثبطات مضخة البروتون وريدياً (i.v.) عند الاشتباه بثقب في الجزء العلوي من الجهاز الهضمي
- سحب عينات دم: صورة دم كاملة، CRP، إلكتروليتات، وظائف الكلى، اختبارات التخثر، لاكتات، فصيلة الدم وتطابق الدم
- أنبوب معدي عند الحاجة (مثل تفريغ المعدة أو عند وجود انسداد معوي)
- قسطار بولي لمراقبة كمية البول لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة
- إعطاء أكسجين عند نقص الأكسجة
- CT للبطن مع صبغة, إذا كان المريض مستقرًا هيموديناميكيًا ولا تتطلب الحالة عملية طارئة فورية