مقدمه
شما چهار تصویر رادیوگرافی را میبینید که هوای آزاد زیر دیافراگم را نشان میدهند.
- تشخیص مشکوک شما چیست؟
- چه عللی مطرح هستند؟
- چه اقداماتی را انجام میدهید؟
هوای آزاد زیر دیافراگم (پنوموپریتونئوم) یک یافتهٔ مهم رادیولوژیک است و تا زمانی که خلاف آن ثابت نشود، باید بهعنوان نشانهای از احتمال پرفوراسیون احشاء توخالی در نظر گرفته شود.
هوای آزاد زیر دیافراگم چیست؟
هوای آزاد زیر دیافراگم زمانی ایجاد میشود که هوا از یک عضو توخالی (مثلاً معده یا روده) به فضای آزاد حفرهٔ شکمی وارد شود.
در رادیوگرافی قفسهٔ سینه یا شکم بهصورت ایستاده، هوا زیر قُبههای دیافراگم تجمع مییابد و بهشکل روشنشدگی هلالی مشاهده میشود.
علل شایع
1. زخم معده یا اثنیعشر پرفورهشده (شایعترین علت)
علائم معمول:
- شروع ناگهانی درد شدید ناحیه بالای شکم
- شکم تختهای (پریتونیسم)
- تهوع و استفراغ
عوامل خطر:
- عفونت Helicobacter pylori
- مصرف NSAID
- کورتیکواستروئیدها
- سیگار کشیدن
- سن بالاتر
2. پرفوراسیون روده
علائم معمول:
- درد شکمی منتشر و شدید
- تب
- دفاع عضلانی
- علائم سپسیس
علائم معمول (بسته به علت):
- دیوِرتیکولیت: درد در ناحیه زیر شکم چپ، تب، تغییر در عادات دفع
- سرطان کولون: کاهش وزن، خون در مدفوع، کمخونی، تغییر در عادات دفع
- ایسکمی مزانتریک: شروع ناگهانی درد بسیار شدید شکم با غالباً یافتههای بالینی اولیه طبیعی («درد خارج از تناسب»)
- پس از پرفوراسیون: درد منتشر ناگهانی و افزایشی، پریتونیت، تب و علائم سپسیس
3. آپاندیسیت پرفورهشده
علائم معمول:
- درد ابتدا اطراف ناف، سپس در ناحیه زیر شکم راست
- تب
- تهوع و استفراغ
- پریتونیسم
عوامل خطر:
- تأخیر در تشخیص
- سن بالا
- دیابت شیرین
- سرکوب ایمنی
4. پرفوراسیون یاتروژنیک
علائم معمول:
- بروز جدید درد شکمی پس از یک مداخله
- درد با فشار
- تب
- تحریک صفاق
عوامل خطر:
- کولونوسکوپی
- گاستروسکوپی
- ERCP
- عملهای لاپاروسکوپی یا باز
5. آسیب تروماتیک عضو توخالی
علائم معمول:
- درد شکمی پس از تروما
- دفاع عضلانی
- ناپایداری گردش خون
- علائم پریتونیت
عوامل خطر:
- ترومای کوبشی شکم
- ترومای نافذ
- تصادف رانندگی
- سقوط
- زخم نافذ (چاقو یا گلوله)
اقدامات بعدی
1. ارزیابی بالینی
- پارامترهای حیاتی
- پایداری همودینامیک
- علائم پریتونیت
- رد سپسیس
2. تاریخچه بیماری
- شروع درد
- مصرف NSAID
- سابقه زخم
- آندوسکوپی یا جراحی قبلی
- تروما
- تب
- استفراغ
3. آزمایشگاه
- آزمایش کامل خون
- CRP
- پروکالسیتونین
- لاکتات
- الکترولیتها
- آزمایشهای عملکرد کلیه
- آزمایش انعقادی
- گروه خونی و خون متقاطع
4. تصویربرداری
استاندارد طلایی:
CT شکم با تزریق داخل وریدی ماده حاجب
CT میتواند
- مکان پرفوراسیون را مشخص کند،
- علت را شناسایی کند،
- وسعت هوای آزاد را ارزیابی کند،
- مایع آزاد یا آبسهها را تشخیص دهد.
5. ارجاع به جراحی
در صورت شک به پرفوراسیون عضو توخالی، باید در اسرع وقت جراحی عمومی یا جراحی احشای شکمی فراخوانده شود.
تصاویر رادیوگرافی
درمان
اقدامات اولیه عمومی
- الگوریتم ABCDE و پایش مداوم پارامترهای حیاتی
- ارجاع فوری جراحی در صورت شک به پرفوراسیون عضو توخالی
- احتراز از خوردن و آشامیدن (NPO)
- دو مسیر وریدی محیطی با قطر بزرگ
- تراپی حجم وریدی با محلولهای کریستالوئیدی
- تسکین درد کافی
- آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف وریدی تا جای ممکن بلافاصله پس از تشخیص
- مهارکنندههای پمپ پروتون وریدی در صورت شک به پرفوراسیون دستگاه گوارش فوقانی
- نمونهگیری خون: شمارش کامل خون، CRP، الکترولیتها، عملکرد کلیه، انعقاد، لاکتات، گروه خونی و خون متقاطع
- سوند معده در صورت نیاز (مثلاً تخلیه معده یا ایلئوس)
- سوند مثانه برای پایش دیورز در بیماران شدیداً بیمار
- تجویز اکسیژن در صورت هیپوکسی
- CT شکم با ماده حاجب, sofern der Patient hämodynamisch stabil ist und keine unmittelbare Notfalloperation erforderlich ist