Wprowadzenie
Widzisz cztery zdjęcia rentgenowskie z wolnym powietrzem pod przeponą.
- Jakie podejrzewasz rozpoznanie?
- Jakie przyczyny są możliwe?
- Jak byś postąpił?
Wolne powietrze pod przeponą (pneumoperitoneum) jest istotnym obrazowym znaleziskiem i powinno — dopóki nie zostanie udowodnione inaczej — być traktowane jako wskazanie do perforacji narządu drążącego.
Czym jest wolne powietrze pod przeponą?
Wolne powietrze pod przeponą występuje, gdy powietrze z narządu drążącego (np. żołądka lub jelita) przedostaje się do jamy otrzewnej.
Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej lub jamy brzusznej wykonywanym w pozycji stojącej powietrze gromadzi się pod kopułami przepony i widoczne jest jako półksiężycowate przejaśnienie.
Częste przyczyny
1. Perforowany wrzód żołądka lub dwunastnicy (najczęstsza przyczyna)
Typowe objawy:
- Nagły początek silnego bólu w nadbrzuszu
- Brzuch deskowaty (peritonizm)
- Nudności i wymioty
Czynniki ryzyka:
- Infekcja Helicobacter pylori
- Stosowanie NLPZ
- Kortykosteroidy
- Palenie tytoniu
- Starszy wiek
2. Perforacja jelita
Typowe objawy:
- Silny, uogólniony ból brzucha
- Gorączka
- Obrona mięśniowa
- Objawy sepsy
Typowe objawy (w zależności od przyczyny):
- Divertikulitis: Ból w lewym dole biodrowym, gorączka, zmiana rytmu wypróżnień
- Rak okrężnicy: Utrata masy ciała, krew w stolcu, anemia, zmiana rytmu wypróżnień
- niedokrwienie krezkowe: Nagły, silny ból brzucha z początkowo często mało nasilonym badaniem przedmiotowym („ból nieadekwatny do badania”)
- Po perforacji: Nagłe nasilenie uogólnionego bólu brzucha, peritonizm, gorączka i objawy sepsy
3. Perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego
Typowe objawy:
- Ból początkowo okołopępkowy, później w prawym dole biodrowym
- Gorączka
- Nudności i wymioty
- Peritonizm
Czynniki ryzyka:
- Opóźnione rozpoznanie
- Zaawansowany wiek
- Cukrzyca
- Immunosupresja
4. Perforacja jatrogenna
Typowe objawy:
- Nowo pojawiający się ból brzucha po zabiegu
- Bolesność przy ucisku
- Gorączka
- Podrażnienie otrzewnej
Czynniki ryzyka:
- Kolonoskopia
- Gastroskopia
- ERCP
- Chirurgia laparoskopowa lub otwarta
5. Urazowe uszkodzenie narządu drążącego
Typowe objawy:
- Ból brzucha po urazie
- Obrona mięśniowa
- Niestabilność hemodynamiczna
- Objawy zapalenia otrzewnej
Czynniki ryzyka:
- Uraz tępym przedmiotem brzucha
- Uraz penetrujący
- Kolizja drogowa
- Upadek
- Pchnięcie nożem lub postrzał
Dalsze postępowanie
1. Ocena kliniczna
- Parametry życiowe
- Stabilność hemodynamiczna
- Objawy peritonizmu
- Wykluczyć sepsę
2. Wywiad
- Początek bólu
- Stosowanie NLPZ
- Historia wrzodów
- Poprzednia endoskopia lub operacja
- Uraz
- Gorączka
- Wymioty
3. Badania laboratoryjne
- Pełna morfologia krwi
- CRP
- Prokalcytonina
- Laktat
- Elektrolity
- Funkcja nerek
- Parametry krzepnięcia
- Ustalenie grupy krwi i próba krzyżowa
4. Badania obrazowe
Złoty standard:
TK jamy brzusznej z kontrastem dożylnym
TK może
- zlokalizować miejsce perforacji,
- określić przyczynę,
- ocenić zakres wolnego powietrza,
- wykryć wolny płyn lub ropnie.
5. Konsultacja chirurgiczna
Jeżeli podejrzewa się perforację narządu jamistego, należy wcześnie włączyć chirurgię ogólną lub trzewną.
Obrazy rentgenowskie
Leczenie
Ogólne działania wstępne
- Schemat ABCDE oraz ciągłe monitorowanie parametrów życiowych
- Bezzwłoczna konsultacja chirurgiczna jeśli podejrzewa się perforację narządu jamistego
- Nil per os (NPO)
- Dwie linie dożylne o dużym przekroju
- Dożylna terapia płynami z roztworami krystaloidowymi
- Odpowiednie leczenie przeciwbólowe
- Szerokospektralne antybiotyki IV jak najwcześniej po rozpoznaniu
- Dożylne inhibitory pompy protonowej gdy podejrzewa się perforację górnego odcinka przewodu pokarmowego
- Badania krwi: CBC, CRP, elektrolity, funkcja nerek, układ krzepnięcia, mleczan, grupa krwi i próba krzyżowa
- Sonda nosowo-żołądkowa jeśli konieczna (np. dekompresja żołądka lub niedrożność)
- Cewnik do pęcherza moczowego do monitorowania diurezy u pacjentów w stanie ciężkim
- Tlenoterapia jeśli występuje hipoksia
- TK jamy brzusznej z kontrastem, pod warunkiem że pacjent jest hemodynamicznie stabilny i nie wymaga natychmiastowego zabiegu ratunkowego