Introducción
Se muestran cuatro radiografías con aire libre bajo el diafragma.
- ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
- ¿Qué causas son posibles?
- ¿Cómo procedería usted a continuación?
El aire subdiafragmático libre (pneumoperitoneo) es un importante hallazgo radiológico y debe, hasta demostrarse lo contrario, considerarse como un indicio de perforación de un órgano hueco.
¿Qué es el aire libre bajo el diafragma?
El aire subdiafragmático libre se produce cuando aire de un órgano hueco (p. ej., estómago o intestino) llega a la cavidad abdominal libre.
En una radiografía de tórax o abdomen en bipedestación, el aire se acumula bajo las cúpulas diafragmáticas y aparece como una zona en forma de media luna más luminosa.
Causas frecuentes
1. Úlcera gástrica o duodenal perforada (causa más frecuente)
Síntomas típicos:
- Dolor epigástrico intenso de inicio súbito
- Abdomen en tabla (peritonismo)
- Náuseas y vómitos
Factores de riesgo:
- Infección por Helicobacter pylori
- Consumo de AINEs
- Corticosteroides
- Tabaquismo
- Edad avanzada
2. Perforación intestinal
Síntomas típicos:
- Dolor abdominal difuso intenso
- Fiebre
- Defensa abdominal
- Signos de sepsis
Síntomas típicos (según la causa):
- Diverticulitis: dolor en la fosa ilíaca izquierda, fiebre, cambio en el hábito intestinal
- Cáncer de colon: pérdida de peso, sangre en las heces, anemia, cambio en el hábito intestinal
- Isquemia mesentérica: dolor abdominal súbito e intenso con hallazgos iniciales a menudo poco llamativos (“Pain out of proportion”)
- Tras la perforación: dolor abdominal difuso de aparición y progresión súbita, peritonismo, fiebre y signos de sepsis
3. Apendicitis perforada
Síntomas típicos:
- Dolor inicialmente periumbilical, posteriormente en el cuadrante inferior derecho
- Fiebre
- Náuseas y vómitos
- Peritonismo
Factores de riesgo:
- Retraso en el diagnóstico
- Edad avanzada
- Diabetes mellitus
- Inmunosupresión
4. Perforación iatrogénica
Síntomas típicos:
- Dolor abdominal de nueva aparición tras un procedimiento
- Dolor a la palpación
- Fiebre
- Irritación peritoneal
Factores de riesgo:
- Colonoscopia
- Gastroscopia
- CPRE
- Cirugías laparoscópicas u abiertas
5. Lesión traumática de órganos huecos
Síntomas típicos:
- Dolor abdominal tras un traumatismo
- Defensa abdominal
- Inestabilidad hemodinámica
- Signos de peritonitis
Factores de riesgo:
- Traumatismo abdominal cerrado
- Traumatismo penetrante
- Accidente de tráfico
- Caída
- Herida por arma blanca o de fuego
Actuación posterior
1. Evaluación clínica
- Signos vitales
- Estabilidad hemodinámica
- Signos de peritonitis
- Descartar sepsis
2. Anamnesis
- Inicio del dolor
- Consumo de AINEs
- Antecedentes de úlcera
- Endoscopia u operación previa
- Traumatismo
- Fiebre
- Vómitos
3. Analítica
- Hemograma
- PCR
- Procalcitonina
- Lactato
- Electrólitos
- Función renal
- Coagulación
- Grupo sanguíneo y prueba cruzada
4. Imagen
Estándar de oro:
TC abdominal con contraste intravenoso
La TC puede
- localizar el sitio de perforación,
- identificar la causa,
- valorar la extensión del aire libre,
- detectar líquido libre o abscesos.
5. Valoración quirúrgica
En caso de sospecha de perforación de órgano hueco, debe solicitarse cuanto antes la cirugía general o visceral.
Imágenes radiográficas
Tratamiento
Medidas iniciales generales
- Esquema ABCDE y monitorización continua de los signos vitales
- Consulta quirúrgica inmediata ante sospecha de perforación de órgano hueco
- Ayuno (NPO)
- Dos accesos venosos periféricos de gran calibre
- Terapia de volumen intravenosa con soluciones cristaloides
- Analgesia adecuada
- Antibióticos de amplio espectro i.v. lo antes posible tras el diagnóstico
- Inhibidores de la bomba de protones i.v. ante sospecha de perforación del tracto gastrointestinal superior
- Extracciones de sangre: hemograma, PCR, electrólitos, función renal, coagulación, lactato, grupo sanguíneo y prueba cruzada
- Sonda nasogástrica si es necesario (p. ej. descompresión gástrica o íleo)
- Sonda vesical para monitorizar la diuresis en pacientes gravemente enfermos
- Administración de oxígeno en caso de hipoxia
- TC abdominal con contraste, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable y no requiera una operación de urgencia inmediata