Giriş
Diyafram altında serbest hava içeren dört röntgen görüntüsü görüyorsunuz.
- Şüpheli tanınız nedir?
- Hangi nedenler düşünülebilir?
- İleriye yönelik nasıl yaklaşırdınız?
Subdiafragmatik serbest hava (pneumoperitoneum) önemli bir radyolojik bulgudur ve aksi kanıtlanana dek içi boş organ perforasyonuna işaret olarak değerlendirilmelidir.
Diyafram altında serbest hava nedir?
Diyafram altında serbest hava, bir boş organın (ör. mide veya bağırsak) havasının serbest karın boşluğuna sızmasıyla oluşur.
Ayakta çekilmiş toraks veya karın röntgeninde hava diyafram kubbeleri altında toplanır ve hilal şeklinde aydınlık alan olarak görünür.
Sık görülen nedenler
1. Perfore mide veya duodenal ülser (en sık neden)
Tipik semptomlar:
- Ani başlayan şiddetli üst karın ağrısı
- Tahta sert karın (peritonizm)
- Bulantı ve kusma
Risk faktörleri:
- Helicobacter pylori enfeksiyonu
- NSAID kullanımı
- Kortikosteroidler
- Sigara içme
- İleri yaş
2. Bağırsak perforasyonu
Tipik semptomlar:
- Şiddetli diffüz karın ağrısı
- Ateş
- Abdome kaçma / defans
- Sepsis bulguları
Tipik semptomlar (nedenine göre):
- Divertikülit: Sol alt karında ağrı, ateş, dışkılama alışkanlıklarında değişiklik
- Kolon kanseri: Kilo kaybı, dışkıda kan, anemi, değişen dışkı alışkanlıkları
- Mezenterik iskemi: Genellikle muayene bulgularına göre orantısız aniden başlayan çok şiddetli karın ağrısı (“pain out of proportion”)
- Perforasyon sonrası: Ani başlayan yaygın artan karın ağrısı, peritonizm, ateş ve sepsis bulguları
3. Perfore apandisit
Tipik semptomlar:
- Başlangıçta periumbilikal, sonra sağ alt karında ağrı
- Ateş
- Bulantı ve kusma
- Peritonizm
Risk faktörleri:
- Tanı koymada gecikme
- İleri yaş
- Diabetes mellitus
- İmmünsüpresyon
4. İyatrojenik perforasyon
Tipik semptomlar:
- Bir işlem sonrası yeni başlayan karın ağrısı
- Basınca hassasiyet
- Ateş
- Peritoneal irritasyon
Risk faktörleri:
- Kolonoskopi
- Gastroskopi
- ERCP
- Laparoskopik veya açık ameliyatlar
5. Travmatik içi boş organ yaralanması
Tipik semptomlar:
- Travma sonrası karın ağrısı
- Abdome kaçma / defans
- Hemodinamik instabilite
- Peritonit bulguları
Risk faktörleri:
- Künt karın travması
- Penetran travma
- Trafik kazası
- Düşme
- Bıçak veya ateşli silah yaralanması
İleriye yönelik yaklaşım
1. Klinik değerlendirme
- Vital parametreler
- Hemodinamik stabilite
- Peritonit bulguları
- Sepsisi dışlama
2. Anamnez
- Ağrının başlangıcı
- NSAID kullanımı
- Ülser öyküsü
- Önceki endoskopi veya operasyon
- Travma
- Ateş
- Kusma
3. Laboratuvar
- Hemogram
- CRP
- Prokalsitonin
- Laktat
- Elektrolitler
- Böbrek fonksiyon testleri
- Koagülasyon
- Kan grubu ve çapraz eşleme
4. Görüntüleme
Altın standart:
İntravenöz kontrastlı karın BT
BT şunları
- perforasyon yerini lokalize edebilir,
- nedeni tanımlayabilir,
- serbest havanın kapsamını değerlendirebilir,
- serbest sıvı veya apseleri tespit edebilir.
5. Cerrahi görüşme
İçi boş organ perforasyonu şüphesinde erken dönemde genel veya visseral cerrahiye başvurulmalıdır.
Röntgen Görüntüleri
Tedavi
Genel ilk önlemler
- ABCDE şeması ve vital parametrelerin sürekli izlenmesi
- Perfore içi boş organ şüphesinde derhal cerrahi görüşme
- Ağızdan beslenme kesilmesi (NPO)
- İki büyük çaplı periferik venöz yol
- Kristalloid solüsyonlarla intravenöz volüm tedavisi
- Yeterli analjezi
- Mümkün olan en erken sürede geniş spektrumlu antibiyotikler i.v.
- Üst Gİ perforasyonu şüphesinde i.v. proton pompa inhibitörleri
- Kan alımları: Hemogram, CRP, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, koagülasyon, laktat, kan grubu ve çapraz eşleme
- Mide sondası gerektiğinde (ör. mide dekompresyonu veya ileus için)
- İdrar sondası ağır hastalarda diürez izlemi için
- Hipoksi durumunda oksijen
- Kontrastlı karın BT, hasta hemodinamik olarak stabil ise ve acil bir cerrahi girişim gerekliyse değilse