Introdução
Você vê quatro radiografias com ar livre sob o diafragma.
- Qual é sua hipótese diagnóstica?
- Quais causas são possíveis?
- Como procederia a seguir?
O ar livre subdiafragmático (pneumoperitônio) é um achado radiológico importante e deve – até prova em contrário – ser considerado indicativo de perfuração de órgão oco.
O que é ar livre sob o diafragma?
O ar livre sob o diafragma ocorre quando ar de um órgão oco (p.ex. estômago ou intestino) entra na cavidade abdominal livre.
Na radiografia torácica ou abdominal em ortostatismo, o ar acumula-se sob as cúpulas diafragmáticas e aparece como uma clareza em forma de crescente.
Causas frequentes
1. Úlcera gástrica ou duodenal perfurada (causa mais comum)
Sintomas típicos:
- Dor intensa de início súbito no epigástrio
- Abdome em tábua (peritonismo)
- Náuseas e vômitos
Fatores de risco:
- Infecção por Helicobacter pylori
- Uso de AINEs
- Corticosteroides
- Tabagismo
- Idade avançada
2. Perfuração intestinal
Sintomas típicos:
- Dor abdominal difusa intensa
- Febre
- Rigidez abdominal
- Sinais de sepse
Sintomas típicos (dependendo da causa):
- Diverticulite: Dor no quadrante inferior esquerdo, febre, alteração do hábito intestinal
- Carcinoma de cólon: Perda de peso, sangue nas fezes, anemia, alteração do hábito intestinal
- Isquemia mesentérica: Início súbito de dor abdominal muito intensa com exame inicial muitas vezes pouco revelador (“Pain out of proportion”)
- Após perfuração: Dor abdominal difusa que aumenta subitamente, peritonismo, febre e sinais de sepse
3. Apendicite perfurada
Sintomas típicos:
- Dor inicialmente periumbilical, depois no quadrante inferior direito
- Febre
- Náuseas e vômitos
- Peritonismo
Fatores de risco:
- Diagnóstico retardado
- Idade avançada
- Diabetes mellitus
- Imunossupressão
4. Perfuração iatrogênica
Sintomas típicos:
- Dor abdominal de início recente após um procedimento
- Dor à palpação
- Febre
- Irritação peritoneal
Fatores de risco:
- Colonoscopia
- Endoscopia digestiva alta
- CPRE
- Cirurgias laparoscópicas ou abertas
5. Lesão traumática de órgão oco
Sintomas típicos:
- Dor abdominal após trauma
- Rigidez abdominal
- Instabilidade hemodinâmica
- Sinais de peritonite
Fatores de risco:
- Trauma abdominal contuso
- Trauma penetrante
- Acidente de trânsito
- Queda
- Ferimentos por faca ou arma de fogo
Conduta
1. Avaliação clínica
- Sinais vitais
- Estabilidade hemodinâmica
- Sinais de peritonite
- Excluir sepse
2. Anamnese
- Início da dor
- Uso de AINEs
- História de úlcera
- Endoscopia ou cirurgia prévia
- Trauma
- Febre
- Vômitos
3. Exames laboratoriais
- Hemograma
- PCR
- Procalcitonina
- Lactato
- Eletrólitos
- Função renal
- Coagulação
- Grupo sanguíneo e prova cruzada
4. Imagem
Padrão-ouro:
TC de abdômen com contraste intravenoso
A tomografia pode
- localizar o sítio da perfuração,
- identificar a causa,
- avaliar a extensão do ar livre,
- identificar líquido livre ou abscessos.
5. Encaminhamento cirúrgico
Em caso de suspeita de perfuração de órgão oco, deve-se acionar precocemente a cirurgia geral ou visceral.
Radiografias
Tratamento
Medidas iniciais gerais
- Esquema ABCDE e monitorização contínua dos sinais vitais
- Encaminhamento cirúrgico imediato em suspeita de perfuração de órgão oco
- Jejum (NPO)
- Dois acessos venosos periféricos de grande calibre
- Terapia volêmica intravenosa com soluções cristalóides
- Analgesia adequada
- Antibióticos de amplo espectro i.v. o mais cedo possível após o diagnóstico
- Inibidor de bomba de prótons i.v. em suspeita de perfuração do trato gastrointestinal superior
- Coletas de sangue: hemograma, PCR, eletrólitos, função renal, coagulação, lactato, grupo sanguíneo e prova cruzada
- Sonda nasogástrica se necessário (p.ex. descompressão ou íleo)
- Cateter vesical para monitorização da diurese em pacientes gravemente enfermos
- Administração de oxigênio em caso de hipóxia
- TC de abdômen com contraste, se o paciente estiver hemodinamicamente estável e não for necessária cirurgia de emergência imediata