Einleitung
Ви бачите чотири рентгенограми з вільним повітрям під діафрагмою.
- Який ваш підозрюваний діагноз?
- Які причини можуть бути можливими?
- Як би ви далі діяли?
Вільне субдіафрагмальне повітря (пневмоперитонеум) — важливий радіологічний знак і, до доказу протилежного, має розглядатися як вказівка на перфорацію порожнистого органу.
Was ist freie Luft unter dem Zwerchfell?
Вільне повітря під діафрагмою утворюється, коли повітря з порожнистого органу (наприклад шлунка або кишечника) потрапляє в вільну черевну порожнину.
На рентгенограмі грудної клітки або черева в положенні стоячи повітря накопичується під куполами діафрагми і виглядає як серповидне просвітлення.
Häufige Ursachen
1. Перфорована виразка шлунка або дванадцятипалої кишки (найпоширеніша причина)
Типові симптоми:
- Раптово початковий сильний біль у верхній частині живота
- Досить твердий живіт (перитонізм)
- Нудота та блювання
Фактори ризику:
- Інфекція Helicobacter pylori
- Прийом НПЗП
- Глюкокортикостероїди
- Куріння
- Піковий вік
2. Перфорація кишечника
Типові симптоми:
- Сильні дифузні болі в животі
- Дзвеняча гарячка
- Напруження м’язів черевної стінки
- Ознаки сепсису
Типові симптоми (залежно від причини):
- Дивертикуліт: Болі в лівій нижній частині живота, гарячка, зміни звичок випорожнення
- Рак ободової кишки: Втрата ваги, кров у калі, анемія, змінені випорожнення
- Мезентеріальна ішемія: Раптовий найсильніший біль у животі при спочатку часто невиразних знаках при огляді (“Pain out of proportion”)
- Після перфорації: Раптове посилення дифузних болів у животі, перитонізм, гарячка та ознаки сепсису
3. Перфорований апендицит
Типові симптоми:
- Біль спочатку періумбілікальний, пізніше в правій нижній ділянці живота
- Гарячка
- Нудота та блювання
- Перитонізм
Фактори ризику:
- Затримка встановлення діагнозу
- Підвищений вік
- Цукровий діабет
- Імуносупресія
4. Ятрогенна перфорація
Типові симптоми:
- Ново виниклий біль у животі після втручання
- Біль при пальпації
- Гарячка
- Перитонеальне подразнення
Фактори ризику:
- Колоноскопія
- Гастроскопія
- ERCP
- Лапароскопічні або відриті операції
5. Травматична травма порожнистих органів
Типові симптоми:
- Біль у животі після травми
- Напруження м’язів черевної стінки
- Циркуляторна нестабільність
- Ознаки перитоніту
Фактори ризику:
- Тупа травма живота
- Проникаюча травма
- Дорожньо-транспортна пригода
- Падіння
- Колота або вогнепальна рана
Weiteres Vorgehen
1. Klinische Beurteilung
- Вітальні показники
- Гемодинамічна стабільність
- Ознаки перитоніту
- Виключити сепсис
2. Anamnese
- Початок болю
- Прийом НПЗП
- Анамнез виразкової хвороби
- Попередня ендоскопія або операція
- Травма
- Гарячка
- Блювота
3. Labor
- Загальний аналіз крові
- СРБ
- Прокальцитонін
- Лактат
- Електроліти
- Функція нирок
- Згортання крові
- Група крові та перехресна проба
4. Bildgebung
Золотий стандарт:
КТ черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням
КТ може
- локалізувати місце перфорації,
- встановити причину,
- оцінити обсяг вільного повітря,
- виявити вільну рідину або абсцеси.
5. Chirurgische Vorstellung
При підозрі на перфорацію порожнистого органу слід якомога раніше залучити загальну або вісцеральну хірургію.
Röntgenbilder
Behandlung
Початкові загальні заходи
- ABCDE-Schema та безперервний моніторинг вітальних показників
- Негайна хірургічна консультація при підозрі на перфорацію порожнистого органу
- Утримання від їжі (NPO)
- Два периферичних венозних катетери великого калібру
- Внутрішньовенна інфузійна терапія кристалоїдними розчинами
- Адекватна аналгезія
- Широкоспектрові антибіотики i.v. якнайшвидше після встановлення діагнозу
- Інгібітори протонної помпи i.v. при підозрі на перфорацію верхніх відділів ШКТ
- Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, СРБ, електроліти, функція нирок, згортання, лактат, група крові та перехресна проба
- Шлунковий зонд при необхідності (наприклад, розвантаження шлунка або ех механічної непрохідності)
- Катетер у сечовий міхур для моніторингу діурезу у тяжкох хворих пацієнтів
- Подача кисню при гіпоксії
- КТ черевної порожнини з контрастом, якщо пацієнт гемодинамічно стабільний і немає необхідності в невідкладній операції