Inleiding
U ziet vier röntgenfoto’s met vrij lucht onder het diafragma.
- Wat is uw vermoedelijke diagnose?
- Welke oorzaken zijn mogelijk?
- Hoe zou u te werk gaan?
Vrije subdiafragmatische lucht (pneumoperitoneum) is een belangrijke radiologische bevinding en moet — totdat het tegendeel bewezen is — worden beschouwd als een aanwijzing voor een perforatie van een holorgaan.
Wat is vrije lucht onder het diafragma?
Vrije lucht onder het diafragma ontstaat wanneer lucht uit een hol orgaan (bijv. maag of darm) de vrije peritoneale holte binnendringt.
Op een rechtopstaande thorax‑ of buikröntgenfoto hoopt de lucht zich op onder de diafragmadomen en verschijnt als een sikkelvormige lucentie.
Veelvoorkomende oorzaken
1. Gepetteerd maag‑ of duodenaal ulcus (meest voorkomende oorzaak)
Typische symptomen:
- Plotseling optreden van hevige pijn in de bovenbuik
- Plankhard abdomen (peritonisme)
- Misselijkheid en braken
Risicofactoren:
- Helicobacter pylori-infectie
- NSAID-gebruik
- Corticosteroïden
- Roken
- Hogere leeftijd
2. Darmperforatie
Typische symptomen:
- Ernstige, diffuse buikpijn
- Koorts
- Spierverzet
- Tekenen van sepsis
Typische symptomen (afhankelijk van de oorzaak):
- Diverticulitis: Pijn in de linkeronderbuik, koorts, verandering in stoelgang
- Coloncarcinoom: Gewichtsverlies, bloed in de ontlasting, anemie, veranderde stoelgang
- Mesenteriale ischemie: Plotselinge hevige buikpijn met aanvankelijk vaak een weinig opwindend lichamelijk onderzoek (“pijn die niet past bij het onderzoek”)
- Na perforatie: Plotseling toenemende diffuse buikpijn, peritonisme, koorts en tekenen van sepsis
3. Gepetteerde appendicitis
Typische symptomen:
- Pijn aanvankelijk periumbicaal, later in de rechteronderbuik
- Koorts
- Misselijkheid en braken
- Peritonisme
Risicofactoren:
- Vertraagde diagnose
- Hogere leeftijd
- Diabetes mellitus
- Immunosuppressie
4. Iatrogene perforatie
Typische symptomen:
- Recent opgetreden buikpijn na een procedure
- Pijngevoeligheid bij druk
- Koorts
- Peritoneale prikkeling
Risicofactoren:
- Coloscopie
- Gastroscopie
- ERCP
- Laparoscopische of open chirurgische ingrepen
5. Traumatisch letsel van een hol orgaan
Typische symptomen:
- Buikpijn na trauma
- Spierverzet
- Hemodynamische instabiliteit
- Tekenen van peritonitis
Risicofactoren:
- Blunt buiktrauma
- Penetrerend trauma
- Ongeval met een motorvoertuig
- Val
- Steek‑ of schotwond
Verdere behandeling
1. Klinische beoordeling
- Vitale functies
- Hemodynamische stabiliteit
- Tekenen van peritonitis
- Uitsluiten van sepsis
2. Anamnese
- Begin van de pijn
- NSAID-gebruik
- Geschiedenis van zweren
- Eerdere endoscopie of chirurgie
- Trauma
- Koorts
- Braken
3. Laboratoriumonderzoek
- Volledig bloedbeeld
- CRP
- Procalcitonine
- Lactaat
- Elektrolyten
- Nierfunctie
- Stolling
- Bloedgroep en kruisproef
4. Beeldvorming
Gouden standaard:
CT‑thorax/buik met intraveneus contrast
De CT kan
- de plaats van de perforatie lokaliseren,
- de oorzaak identificeren,
- de omvang van vrij lucht beoordelen,
- vrij vocht of abcessen detecteren.
5. Chirurgisch consult
Als een perforatie van een hol orgaan wordt vermoed, moet algemene of visceraalchirurgie vroegtijdig worden betrokken.
Röntgenbeelden
Behandeling
Algemene initiële maatregelen
- ABCDE-schema en continue bewaking van vitale functies
- Onmiddellijk chirurgisch consult als een perforatie van een hol orgaan wordt vermoed
- Nuchter (NPO)
- Twee perifere infusen met grote lumen
- Intravenieuze vochttherapie met kristalloïde oplossingen
- Adequate analgesie
- Breed-spectrum IV-antibiotica zo vroeg mogelijk na diagnose
- Intravenieuze protonpompremmers wanneer een perforatie van het bovenste GI-kanaal wordt vermoed
- Bloedonderzoek: CBC, CRP, elektrolyten, nierfunctie, stolling, lactaat, bloedgroep en kruisproef
- Nasogastrische tube indien nodig (bijv. maagdecompressie of ileus)
- Urinekatheter om de urineproductie bij kritisch zieke patiënten te monitoren
- Zuurstoftherapie bij aanwezigheid van hypoxie
- CT-abdomen met contrastmiddel, mits de patiënt hemodynamisch stabiel is en geen onmiddellijke noodoperatie vereist is