Introducere
Veți vedea patru radiografii care arată aer liber sub diafragmă.
- Care este diagnosticul dumneavoastră suspect?
- Ce cauze sunt posibile?
- Cum ați proceda în continuare?
Aerul liber subdiafragmatic (pneumoperitoneu) este un semn radiologic important și ar trebui – până la proba contrarie – considerat un indiciu al unei perforații de organ cavitar.
Ce este aerul liber sub diafragmă?
Aerul liber sub diafragmă apare atunci când aerul dintr-un organ cavitar (de ex. stomac sau intestin) ajunge în cavitatea peritoneală liberă.
La radiografia toracică sau abdominală în poziție verticală, aerul se acumulează sub cupolele diafragmei și apare ca o claritate în formă de semilună.
Cauze frecvente
1. Ulcer gastric sau duodenal perforat (cea mai frecventă cauză)
Simptome tipice:
- Durere epigastrică severă, de debut brusc
- Abdomen rigid (peritonism)
- Greață și vărsături
Factori de risc:
- Infecție cu Helicobacter pylori
- Administrare de AINS
- Corticosteroizi
- Fumat
- Vârstă înaintată
2. Perforație intestinală
Simptome tipice:
- Durere abdominală difuză severă
- Febră
- Contractură de apărare
- Semne de sepsis
Simptome tipice (în funcție de cauză):
- Diverticulită: durere în fosa iliacă stângă, febră, modificări ale tranzitului intestinal
- Cancer de colon: scădere în greutate, sânge în scaun, anemie, modificări ale tranzitului intestinal
- Ischemie mezenterică: durere abdominală extremă, de debut brusc, adesea cu un examen clinic inițial relativ normal („durere disproporționată față de examenul clinic”)
- După perforație: dureri abdominale difuze care se intensifică brusc, peritonism, febră și semne de sepsis
3. Apendicită perforată
Simptome tipice:
- Durere inițial periumbilicală, ulterior în fosa iliacă dreaptă
- Febră
- Greață și vărsături
- Peritonism
Factori de risc:
- Întârziere în stabilirea diagnosticului
- Vârstă înaintată
- Diabet zaharat
- Imunosupresie
4. Perforație iatrogenă
Simptome tipice:
- Durere abdominală nou apărută după o procedură
- Durere la palpare
- Febră
- Iritație peritoneală
Factori de risc:
- Colonoscopie
- Gastroscopie
- ERCP
- Intervenții laparoscopice sau operații deschise
5. Leziune traumatică a unui organ cavitar
Simptome tipice:
- Durere abdominală după traumă
- Contractură de apărare
- Instabilitate hemodinamică
- Semne de peritonită
Factori de risc:
- Traumă abdominală contondentă
- Traumă penetrantă
- Accident rutier
- Cădere
- Plagă prin înjunghiere sau împușcare
Pași următori
1. Evaluare clinică
- Parametrii vitali
- Stabilitate hemodinamică
- Semne de peritonită
- Excluderea sepsisului
2. Anamneză
- Debutul durerii
- Administrare de AINS
- Istoric de ulcer
- Endoscopie sau intervenție anterioară
- Traumă
- Febră
- Vărsături
3. Analize de laborator
- Hemoleucogramă
- CRP
- Procalcitonină
- Lactat
- Electroliți
- Funcția renală
- Coagulare
- Grupă sanguină și crossmatch
4. Imagistică
Standardul de aur:
CT abdominal cu substanță de contrast intravenoasă
CT-ul poate
- localiza locul perforației,
- identifica cauza,
- evalua întinderea aerului liber,
- detecta lichid liber sau abcese.
5. Prezentare chirurgicală
În caz de suspiciune de perforație de organ cavitar, chirurgia generală sau viscerală ar trebui consultată precoce.
Imagini radiologice
Tratament
Măsuri inițiale generale
- Schema ABCDE și monitorizare continuă a parametrilor vitali
- Consult chirurgical imediat în caz de suspiciune de perforație de organ cavitar
- Abstinență alimentară (NPO)
- Două accesuri venoase periferice cu calibru mare
- Terapie volemică intravenoasă cu soluții cristaloide
- Analgezie adecvată
- Antibiotic cu spectru larg i.v. cât mai devreme după stabilirea diagnosticului
- Inhibitor de pompă de protoni i.v. în suspiciunea unei perforații gastrointestinale superioare
- Prelevări de sânge: hemoleucogramă, CRP, electroliți, funcție renală, coagulare, lactat, grupă sanguină și crossmatch
- Sondă nazogastrică dacă este necesar (de ex. pentru decompresie gastrică sau ileus)
- Cateter vezical pentru monitorizarea diurezei la pacienții grav bolnavi
- Administrare de oxigen în caz de hipoxie
- CT abdominal cu substanță de contrast, dacă pacientul este hemodinamic stabil și nu este necesară o intervenție chirurgicală de urgență imediată