Einleitung
Vous voyez quatre radiographies montrant de l’air libre sous le diaphragme.
- Quel est votre diagnostic présomptif ?
- Quelles causes sont possibles ?
- Quelle conduite adopteriez-vous ?
L’air libre sous-diaphragmatique (pneumopéritoine) est un important signe radiologique et doit – jusqu’à preuve du contraire – être considéré comme un indice d’une perforation d’organe creux.
Was ist freie Luft unter dem Zwerchfell?
L’air libre sous le diaphragme se forme lorsque de l’air provenant d’un organe creux (p. ex. estomac ou intestin) pénètre dans la cavité péritonéale libre.
Sur une radiographie thoracique ou abdominale en position debout, l’air s’accumule sous les coupoles diaphragmatiques et apparaît comme une clarté en forme de croissant.
Häufige Ursachen
1. Ulcus gastrique ou duodénal perforé (cause la plus fréquente)
Symptômes typiques :
- Douleur épigastrique intense à début brutal
- Abdomen en planche (signe de péritonisme)
- Nausées et vomissements
Facteurs de risque :
- Infection à Helicobacter pylori
- Prise d’AINS
- Corticostéroïdes
- Tabagisme
- Âge avancé
2. Perforation intestinale
Symptômes typiques :
- Douleurs abdominales diffuses intenses
- Fièvre
- Contracture abdominale
- Signes de sepsis
Symptômes typiques (selon la cause) :
- Diverticulite : Douleur en fosse iliaque gauche, fièvre, modification du transit intestinal
- Cancer du côlon : Perte de poids, sang dans les selles, anémie, modification du transit intestinal
- Ischémie mésentérique : Douleur abdominale soudainement très intense avec souvent un examen clinique initialement peu remarquable (“Pain out of proportion”)
- Après perforation : Douleur abdominale diffuse rapidement croissante, péritonisme, fièvre et signes de sepsis
3. Appendicite perforée
Symptômes typiques :
- Douleur d’abord péri-ombilicale, puis localisée en fosse iliaque droite
- Fièvre
- Nausées et vomissements
- Péritonisme
Facteurs de risque :
- Diagnostic retardé
- Âge avancé
- Diabète
- Immunosuppression
4. Perforation iatrogène
Symptômes typiques :
- Douleurs abdominales nouvellement apparues après un acte
- Sensibilité à la palpation
- Fièvre
- Irritation péritonéale
Facteurs de risque :
- Coloscopie
- Gastroscopie
- CPRE
- Interventions laparoscopiques ou à ciel ouvert
5. Lésion traumatique d’organe creux
Symptômes typiques :
- Douleurs abdominales après un traumatisme
- Contracture abdominale
- Instabilité hémodynamique
- Signes de péritonite
Facteurs de risque :
- Traumatisme abdominal contondant
- Traumatisme pénétrant
- Accident de la route
- Chute
- Plaie par arme blanche ou par balle
Weiteres Vorgehen
1. Klinische Beurteilung
- Paramètres vitaux
- Stabilité hémodynamique
- Signes de péritonite
- Exclure une septicémie
2. Anamnese
- Début des douleurs
- Prise d’AINS
- Antécédents d’ulcère
- Endoscopie ou chirurgie antérieure
- Traumatisme
- Fièvre
- Vomissements
3. Labor
- Numération formule sanguine (NFS)
- CRP
- Procalcitonine
- Lactate
- Électrolytes
- Bilan rénal
- Coagulation
- Groupage sanguin et cross-match
4. Bildgebung
Examen de référence :
TDM abdominale avec contraste intraveineux
La TDM peut
- localiser le site de perforation,
- identifier la cause,
- évaluer l’étendue de l’air libre,
- détecter un épanchement libre ou des abcès.
5. Chirurgische Vorstellung
En cas de suspicion de perforation d’organe creux, la chirurgie générale ou viscérale doit être consultée précocement.
Röntgenbilder
Behandlung
Allgemeine Erstmaßnahmen
- Schéma ABCDE et surveillance continue des paramètres vitaux
- Consultation chirurgicale immédiate en cas de suspicion de perforation d’organe creux
- Abstinence alimentaire (NPO)
- Deux accès veineux périphériques de gros calibre
- Thérapie volumique intraveineuse avec des solutions cristalloïdes
- Analgesie adéquate
- Antibiotiques à large spectre i.v. le plus tôt possible après le diagnostic
- Inhibiteurs de la pompe à protons i.v. en cas de suspicion de perforation gastro-intestinale haute (GI)
- Prélèvements sanguins : Numération formule sanguine, CRP, électrolytes, bilan rénal, coagulation, lactate, groupage sanguin et cross-match
- Sonde gastrique si besoin (p. ex. décompression gastrique ou iléus)
- Sonde vésicale pour surveiller la diurèse chez les patients gravement malades
- Oxygénothérapie en cas d’hypoxie
- TDM abdominale avec contraste, si le patient est hémodynamiquement stable et qu’aucune chirurgie d’urgence immédiate n’est nécessaire