서문
다음 네 장의 엑스레이에서 횡격막 아래에 자유 공기가 보입니다.
- 의심 진단은 무엇입니까?
- 어떤 원인이 가능합니까?
- 어떻게 추가로 진행하시겠습니까?
횡격막 아래의 자유 공기(복강 내 공기, Pneumoperitoneum)는 중요한 방사선 소견이며, 반증이 나오기 전까지는 중공 장기(예: 위나 장)의 천공을 시사하는 것으로 간주해야 합니다.
횡격막 아래의 자유 공기란?
횡격막 아래의 자유 공기는 공기가 중공 장기(예: 위나 장)에서 복강 내로 유입될 때 발생합니다.
서 있는 자세의 흉부 또는 복부 엑스레이에서 공기는 횡격막 돔 아래에 모여 초승달 모양의 투과상(밝게 보임)으로 관찰됩니다.
흔한 원인
1. 천공된 위 또는 십이지장 궤양(가장 흔한 원인)
전형적인 증상:
- 갑자기 시작되는 심한 상복부 통증
- 판처럼 단단한 복부(복막자극증)
- 메스꺼움 및 구토
위험인자:
- Helicobacter-pylori 감염
- NSAID 복용
- 코르티코스테로이드
- 흡연
- 고령
2. 장관 천공
전형적인 증상:
- 심한 전반적 복통
- 발열
- 복부 압통(Abwehrspannung)
- 패혈증 소견
전형적 증상(원인에 따라):
- 게실염: 좌하복부 통증, 발열, 배변 습관 변화
- 대장암: 체중 감소, 혈변, 빈혈, 배변 습관 변화
- 장간막 허혈: 초기 검사 소견은 경미하지만 갑자기 매우 심한 복통이 발생(“통증이 소견에 비해 과도함”)
- 천공 후: 갑자기 전반적 복통이 증가하고 복막자극증, 발열 및 패혈증 소견이 나타남
3. 천공된 충수염
전형적인 증상:
- 통증이 처음에는 배꼽 주위에서 시작해 나중에 우하복부로 이동
- 발열
- 메스꺼움 및 구토
- 복막자극증
위험인자:
- 진단 지연
- 고령
- 당뇨병
- 면역저하
4. 의료유발(iatrogene) 천공
전형적인 증상:
- 시술 후 새로 발생한 복통
- 압통
- 발열
- 복막 자극 소견
위험인자:
- 대장내시경(콜로스코피)
- 상부 위장관 내시경(위내시경)
- ERCP
- 복강경 또는 개복 수술
5. 외상에 의한 중공 장기 손상
전형적인 증상:
- 외상 후 발생하는 복통
- 복부 압통
- 순환 불안정
- 복막염 소견
위험인자:
- 둔상 복부 외상
- 관통상(천공 외상)
- 교통사고
- 추락
- 찔림 또는 총상
추진 절차(추가 검사 및 대응)
1. 임상 평가
- 활력징후 확인
- 혈역학적 안정성 평가
- 복막염 소견 확인
- 패혈증 배제
2. 병력 청취
- 통증 시작 시기
- NSAID 복용 여부
- 궤양 병력
- 과거 내시경 또는 수술 이력
- 외상 여부
- 발열 여부
- 구토 여부
3. 혈액검사
- 혈구계산(혈액검사)
- CRP
- 프로칼시토닌
- 락테이트(젖산)
- 전해질
- 신기능 검사
- 응고 검사
- 혈액형 및 교차검사
4. 영상검사
표준 검사:
정맥 주사용 조영제를 이용한 복부 CT
CT는 다음을 할 수 있습니다
- 천공 부위를 국소화,
- 원인을 규명,
- 자유 공기의 범위 평가,
- 자유 액체나 농양을 확인합니다.
5. 외과 진료 의뢰
중공 장기 천공이 의심되면, 조기에 일반외과 또는 내장외과에 의뢰해야 합니다.
엑스레이 영상
Freier Luft
Fall 1
Fall 2
Fall 3
Fall 4
치료
일반 초기 처치
- ABCDE 체계 및 활력징후의 지속적 모니터링
- 중공 장기 천공이 의심되면 즉시 외과 진료 의뢰
- 금식(NPO)
- 두 개의 대구경 말초 정맥로 확보
- 정맥을 통한 수액 치료 (결정질 용액)
- 충분한 진통
- 넓은 범위의 항생제 i.v. 진단 후 가능한 한 조기에 투여
- 정맥 투여 프로톤펌프억제제(PPI) 상부 위장관 천공이 의심될 때
- 혈액검체 채취: 혈구계산, CRP, 전해질, 신기능, 응고, 락테이트, 혈액형 및 교차검사
- 위관(비위관) 필요시(예: 위 감압 또는 장폐색 의심 시)
- 요로 카테터 중증 환자의 소변량 관찰을 위해
- 산소공급 저산소증 시
- 대조제 사용 복부 CT, 환자가 혈역학적으로 안정적이고 즉각적인 응급 수술이 필요하지 않은 경우