Введение
Вы видите четыре рентген‑снимка со свободным воздухом под диафрагмой.
- Какой у вас предположительный диагноз?
- Какие причины возможны?
- Как вы поступите далее?
Свободный субдиафрагмальный воздух (пневмоперитонеум) — важный радиологический признак и до доказательства обратного должен рассматриваться как указание на перфорацию полого органа.
Что такое свободный воздух под диафрагмой?
Свободный воздух под диафрагмой возникает, когда воздух из полого органа (например, желудка или кишечника) попадает в свободную брюшную полость.
На вертикальном рентген‑снимке грудной клетки или брюшной полости воздух скапливается под куполами диафрагмы и выглядит как серповидное просветление.
Частые причины
1. Перфорированная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (наиболее частая причина)
Типичные симптомы:
- Внезапно возникшая сильная боль в эпигастрии
- Доскообразный живот (перитонизм)
- Тошнота и рвота
Факторы риска:
- Инфекция Helicobacter pylori
- Приём НПВС
- Кортикостероиды
- Курение
- Пожилой возраст
2. Перфорация кишечника
Типичные симптомы:
- Сильные диффузные боли в животе
- Лихорадка
- Напряжение мышц живота при пальпации
- Признаки сепсиса
Типичные симптомы (в зависимости от причины):
- Дивертикулит: Боли в левом нижнем отделе живота, лихорадка, изменение стула
- Рак ободочной кишки: Потеря веса, кровь в стуле, анемия, изменение привычек стула
- Мезентериальная ишемия: Внезапная крайне сильная боль в животе при первоначально нередко невзрачных объективных данных (“Pain out of proportion”)
- После перфорации: Внезапно нарастающие диффузные боли в животе, перитонизм, лихорадка и признаки сепсиса
3. Перфорированная аппендицит
Типичные симптомы:
- Боли сначала вокруг пупка, позже — в правом нижнем отделе живота
- Лихорадка
- Тошнота и рвота
- Перитонизм
Факторы риска:
- Отсроченная постановка диагноза
- Пожилой возраст
- Сахарный диабет
- Иммуносупрессия
4. Ятрогенная перфорация
Типичные симптомы:
- Ново появившиеся боли в животе после вмешательства
- Болезненность при пальпации
- Лихорадка
- Раздражение брюшины
Факторы риска:
- Колоноскопия
- Гастроскопия
- ERCP
- Лапароскопические или открытые операции
5. Травматическое повреждение полого органа
Типичные симптомы:
- Боли в животе после травмы
- Напряжение мышц живота при пальпации
- Нарушение гемодинамики
- Признаки перитонита
Факторы риска:
- Тупая травма живота
- Проникающая травма
- Дорожно‑транспортное происшествие
- Падение
- Колото‑резаное или огнестрельное ранение
Дальнейшие действия
1. Клиническая оценка
- Виталъные показатели
- Гемодинамическая стабильность
- Признаки перитонита
- Исключить сепсис
2. Анамнез
- Начало болей
- Приём НПВС
- Анамнез язвенной болезни
- Предшествующая эндоскопия или операция
- Травма
- Лихорадка
- Рвота
3. Лаборатория
- Клинический анализ крови
- CRP
- Прокальцитонин
- Лактат
- Электролиты
- Показатели функции почек
- Коагулограмма
- Группа крови и контроль перекрёстного соответствия
4. Визуализация
Золотой стандарт:
КТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением
КТ может
- локализовать место перфорации,
- определить причину,
- оценить объём свободного воздуха,
- обнаружить свободную жидкость или абсцессы.
5. Консультация хирурга
При подозрении на перфорацию полого органа следует заблаговременно привлечь общую или висцеральную хирургию.
Рентген‑снимки
Лечение
Общие первичные мероприятия
- схема ABCDE и непрерывное наблюдение за витальными показателями
- Немедленная консультация хирурга при подозрении на перфорацию полого органа
- Голодание (NPO)
- Два крупнокалиберных периферических венозных доступа
- Внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами
- Адекватная аналгезия
- Широкого спектра антибиотики в/в по возможности как можно раньше после постановки диагноза
- Ингибиторы протонной помпы в/в при подозрении на верхнюю ЖКТ‑перфорацию
- Заборы крови: клинический анализ, CRP, электролиты, показатели функции почек, коагулограмма, лактат, группа крови и перекрестное соответствие
- Назогастральный зонд при необходимости (например, для декомпрессии желудка или при илеусе)
- Катетер мочевого пузыря для мониторинга диуреза у тяжёлых больных
- Назначение кислорода при гипоксии
- КТ брюшной полости с контрастированием, если пациент гемодинамически стабилен и немедленная экстренная операция не требуется