肺炎

问候

您好，尊敬的教授医生……，

我现在想向您介绍患者伊达·海因策女士。

她43岁，身高一米七，体重约75 kg。体重指数 (BMI) 为25.9 kg/m²，属于超重范围。

现病史

患者因咳痰三天就诊本急诊科，且 发热 。
因患者经常将痰吞下，无法对痰进行评估。
腋下测得体温38.9 °C。
此外她主诉有 寒战、多汗， 头痛, 、肌痛 以及 乏力.

患者还主诉有 胸痛 ，为反复咳嗽或深吸气时出现的疼痛。
疼痛偶尔向左肩及背部放射。

以下症状被否认： 呼吸困难, 心动过速, 鼻结膜炎、口腔涂层、 吞咽痛、颈部淋巴结肿大、 胃肠道不适 和皮疹。

据她描述，对乙酰氨基酚和阿司匹林500 mg可暂时缓解症状。

她称大约十二天前有轻微感冒，伴干咳。

她没有去看全科医生，因为全科医生目前在参加课程。

她近期没有旅行。

自主史

自主史无特殊，除在近几日因咳嗽出现的 失眠 和 食欲减退之外。此外她近期遵循地中海饮食，体重约减轻4 kg。

既往史

报告了以下既往史：

三年来已知有 动脉高血压 和 2型糖尿病 。
两种疾病目前控制良好。
迄今无并发症发生。

五年前诊断出右侧乳腺 癌 。当时行根治性乳房切除术并行辅助化疗。三年前另行放疗。

约八年来她有 下腰痛 伴有 神经根病 ，因诊断为 椎间盘突出.

既往手术史

——————————

妇科

她的上次月经发生在六天前；无妇科不适。

用药

目前患者按处方服用下列药物：

二甲双胍 500 mg 1-0-1
雷米普利 5 mg 1-0-½
布洛芬 400 mg 需要时服用

她报告已接种COVID-19疫苗，且今年亦接种了流感疫苗。

注：当陈述可由医学观察客观证实时——例如由处方——使用直陈式是合适的。

过敏史

在一次扁桃体炎期间，使用青霉素导致呼吸困难和 荨麻疹，推测为过敏性反应的一部分。

不良嗜好

她不吸烟，偶尔在特殊场合饮用一到两杯起泡酒，报告无药物使用。

社会史

她是建筑师，与丈夫的两个孩子组成重组家庭同住。较小的孩子曾有 头虱感染.

家族史

患者报告其母亲64岁时死于胰腺 癌 。
其父73岁，居住在养老院。大约两个月前他从楼梯跌落并造成股骨 骨折 ，已行手术治疗。

疑诊与鉴别诊断

我认为病史——尤其是咳痰和全身症状——提示肺炎。

最可能是由肺炎链球菌引起的肺炎。然而，需要实验室检查以确认诊断。

鉴别诊断包括其他细菌（如流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌）以及病毒病原体（如流感病毒、呼吸道合胞病毒）。

在免疫抑制患者中还必须考虑非典型病原体。

细支气管炎主要影响婴幼儿。本病程与COPD不符，且通常不伴高热。结核病则呈慢性过程，并有相应的暴露史。ACE抑制剂或AT1受体拮抗剂（ARBs）可作为副作用引起干咳。本例的临床表现和病史不支持心源性原因。

诊断检查

由于基础疾病目前受控，且无低血压、心动过速或意识改变等败血症征象，患者可在门诊治疗。然而，高危患者需要密切监测或良好的医疗可及性。

体格检查

首先记录生命体征，包括心率、 血压, 呼吸频率, 血氧饱和度 和 体温随后进行有针对性的体格检查，从外观检查开始。

可见呼吸急促/呼吸困难或使用辅助呼吸肌。

在病毒性肺炎中，可能观察到鼻结膜炎、口腔异常、颈部淋巴结肿大或皮疹。
在肺炎链球菌肺炎中，典型可见铁锈色的脓性痰。
在肺炎支原体感染中，靶形红斑、无菌性脑膜炎、荨麻疹或结节性红斑可作为肺外表现出现。

检查时，受累部位叩诊常为浊音。
肺炎时语颤増强，胸腔积液时语颤減弱或消失。
如果呼吸时膈肌活动甚少，也提示胸腔积液。

听诊时，肺炎常可闻及干湿啰音和呼吸音减弱。

在胸腔积液时，受累区的呼吸音明显减弱或消失。

该患者需进行糖尿病相关检查，包括足部检查和眼底镜检查（眼底检查）。

实验室检查

实验室检查包括血常规差异、炎症指标（CRP、降钙素原）和肾功能值（尿素、肌酐）。此外——如有指征——还应测定β-HCG并进行动脉血气分析。

用于微生物学诊断的是做革兰染色和细菌培养。

痰液由含有血浆、白细胞和细菌的渗出物构成，通常混有唾液。因此常发现混合菌群，这使得明确病原体归属变得困难。

鼻咽拭子PCR检测是检测潜在致病原的高度敏感方法，尤其适用于非典型或病毒性肺炎。

胸部X线

通过胸部影像学发现浸润灶可诊断为肺炎；若无浸润灶，肺炎基本可排除。

小叶下或斑片状肺炎可由细菌、病毒、肺炎支原体或肺炎衣原体引起。

经血行播散的金黄色葡萄球菌肺炎典型表现为1–3 cm的圆形病灶，常形成空洞。

上叶后段出现无气液平面的空洞病灶，尤其位于后段者，提示结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌或诺卡菌感染。

Röntgen

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Lobärpneumonie

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胸部CT

在肺炎中，当X线结果不清或治疗无效时，主要进行胸部CT。常见指征为怀疑并发症如脓肿、脓胸或胸腔积液，以及评估非典型或复发性肺炎。CT还用于精确评估病变范围并排除肺栓塞或肿瘤梗阻等其他原因。

计算机断层扫描（CT）是一种利用X射线生成内部器官精细横断面图像的成像方法。患者被移入管状扫描仪，在检查过程中必须保持静止。有时会注入造影剂以便更精确地显示。检查无痛，仅需数分钟。造影增强检查前重要的是多饮水。我们也需要确定肾功能。某些药物如metformin应在检查前暂停——我们会与您确认。在少数情况下，可能发生对造影剂的过敏反应，但请放心：我们已做好准备，现场备有所有必要的药物和处理措施。

CT

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Pneumonie (6)

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会诊科室

内科、呼吸科、传染病科

治疗

询问近期抗生素使用情况很重要，因为这会影响病原谱及经验性用药的选择。

社区获得性肺炎（CAP）门诊治疗

在非并发肺炎中，预计在48至72小时内临床改善。

成人：

• 阿莫西林/克拉维酸（Augmentan®、Amoclav®）

• 片剂 875/125 mg，1–0–1，疗程5–7天

• 若怀疑Legionella、Mycoplasma、Chlamydia

• 加用阿奇霉素（Zithromax®、Azithromycin AL®）– 片剂500 mg，每日1次，疗程3天，

• 或 左氧氟沙星（Tavanic®）– 片剂750 mg，每日1次，疗程5天，用于β-内酰胺过敏或非典型病原体

儿童：
5岁以下儿童用ampicillin或amoxicillin治疗。
5岁及以上应加用大环内酯类（如阿奇霉素）以覆盖非典型病原体。

• 阿莫西林（例如 InfectoMox®、AmoxiHEXAL®）

• 悬浮液剂型

• 浓度：125 mg/5 ml、250 mg/5 ml、500 mg/5 ml

• 阿奇霉素（例如 Zithromax®）

• 用量：10 mg/kg 体重/日，每日一次，疗程3天

• 浓度：100 mg/5 ml、200 mg/5 ml

住院初始治疗（经验性）：

β-内酰胺抗生素（例如头孢曲松；Rocephin® 1 g 静脉注射，每日一次）与大环内酯类（例如阿奇霉素500 mg 静脉或口服，每日一次）的联合。

在 病毒性 肺炎中，以对症和支持治疗为主，即退热、充足液体摄入、低氧时供氧及卧床休息。
抗病毒治疗仅用于某些病原体（例如流感或 SARS-CoV-2）。

并发症

当局部感染如肺炎通过血流扩散至全身并引发全身性炎症反应时即发生败血症。它可导致器官功能障碍、循环不稳，严重时导致感染性休克，是一种危及生命的紧急情况。

气胸是空气进入胸膜腔导致部分或全部肺塌陷的病理，可能为肺炎并发症或由肺气肿性大泡破裂引起。

脓胸指胸膜腔内脓性液体的积聚，通常由邻近的细菌感染所致，需要引流。

肺脓肿是肺实质内包块状的脓性组织坏死，伴典型的空洞形成和气液平面，通常由细菌感染或误吸引起。

关于肺炎的一般信息

肺炎：

肺实质感染 → 引起下呼吸道症状

按感染部位/获得方式分类：

1. HAP 标准：

发病时间为住院后 ≥ 48 小时

入院时无感染或潜伏期感染

或在出院后不久发生

2. 社区获得性肺炎（CAP）标准：

所有在院外发生的其他肺炎

意义：区分对病原谱和治疗选择很重要

肺炎的易感因素：

慢性肺疾病：

COPD、囊性纤维化、支气管扩张或其他结构性肺损伤
→ 增加细菌性肺炎风险，尤其在同时使用皮质类固醇时

饮酒：

过度饮酒 → 抑制咳嗽反射
损害白细胞功能和迁移
→ 增加误吸性肺炎的风险

全身免疫缺陷：
癌症化疗或放疗、器官移植伴免疫抑制药物或血液系统疾病（如白血病、淋巴瘤）可削弱免疫防御。
这会导致 RSV、流感和副流感病毒感染病程更严重。

妊娠：

特别易于发生严重的流感性肺炎

免疫抑制 / HIV/AIDS：

年轻成人艾滋病患者发生细菌性肺炎的风险约增加百倍。

附加

姓名:

Petra Knöterich、Marina Mayer、Sabine Ritter、Karl Lauterbach、Petra Schneider

详情：
她有吸烟史。先前每天约一包，持续 15 年，16 岁开始吸烟。
她称其父亲是重度吸烟者并死于肺癌，这也是她戒烟的原因。
患者已绝经一年。剖宫产

职业为教师、社会工作者、乐团职员，演奏长号。

既往史:

痛风性关节炎 8 年。
既往有职业倦怠综合征（burnout）。
一年半前行双侧静脉曲张手术，术后顺利。
1 型糖尿病
癫痫（已 20 年无发作）
基底细胞癌切除
前列腺癌，1 年前确诊并行放疗。

家族史：
父亲 52 岁死于支气管癌。
父亲有脑卒中病史
母亲有乳腺癌和痴呆。

药物:
Zyloric® 300 mg（别嘌醇 allopurinol） – 1-0-0-0
特比萘芬 250 mg – 1-0-0-0
奥美拉唑 20 mg – 1-0-0-0
胰岛素
左甲状腺素钠 50 mg

过敏史：
存在对花粉的过敏，表现为流涕。
对海鲜过敏，反应表现为皮疹和潮红。

问题

1. 什么是慢性支气管炎？

慢性支气管炎是一种有痰的咳嗽疾病，咳嗽和咳痰至少每年持续 3 个月，连续两年。
最常见的病因是吸烟，较少见由刺激性物质或粉尘吸入引起。

2. CT 扫描的放射暴露是否过高？

CT 扫描的放射暴露明显高于常规 X 光，但如果检查是医学上必要的，则被认为是合理的。
得益于现代设备和低剂量技术，放射剂量会尽可能降低。

3. 如果糖尿病患者肾功能不全且正在服用二甲双胍，你会怎么做？

在肾功能不全时必须评估或停用二甲双胍，因为它在体内可蓄积并有乳酸性酸中毒的风险。
eGFR < 45 ml/min：减量并密切监测
eGFR < 30 ml/min：停用二甲双胍

4. 什么是拭子（swab）？

拭子是一种从体表或黏膜（如咽、鼻、阴道、伤口）采集细胞、分泌物或粘液的诊断样本。
用无菌拭子取材，随后进行显微镜检查、培养或分子检测（如 PCR）以检测细菌、病毒或真菌等病原体。

5. 你知道哪些慢性创伤？

慢性创伤：超过 8 周仍不愈合，例如：

静脉性/动脉性下肢溃疡（ulcus cruris）
压疮（褥疮）
糖尿病足溃疡（ulcus diabeticorum）

6. 如何区分糜烂与溃疡？

糜烂是表浅的组织缺损，仅累及表皮（皮肤）或黏膜（黏膜）并愈合不留疤痕。
溃疡是更深的组织缺损，延及黏膜下层或更深层，通常愈合会留下瘢痕。

7. 如何治疗静脉曲张？

静脉曲张可采用保守治疗：加压治疗、锻炼和抬高下肢。
症状较重者可行硬化疗法、激光治疗或外科切除（剥脱）受累静脉。

8. 大脚趾跖趾关节的医学名称是什么？

大脚趾跖趾关节称为第一跖趾关节（Articulatio metatarsophalangea I），简称 MTP-I 关节。
它连接第一跖骨与大脚趾近节指骨。

9. 你如何检查肺部？