Pneumonie

Salutation

Bonjour, cher Professeur Docteur …,

Je souhaiterais maintenant vous présenter la patiente Mme Ida Heinze.

Elle a 43 ans, mesure un mètre soixante-dix et pèse environ 75 kg. L’indice de masse corporelle (IMC) est de 25,9 kg/m² et se situe donc dans la plage du surpoids.

Histoire actuelle

La patiente s’est présentée à notre service des urgences pour une toux productive depuis trois jours et fièvre .
Une évaluation des expectorations n’a pas été possible car la patiente les avale régulièrement.
La température axillaire mesurée était de 38,9 °C.
De plus, elle se plaignait de frissons, hyperhidrose, céphalées, myalgies ainsi que asthénie.

La patiente se plaignait également de douleur thoracique liée aux quintes de toux répétées ou à la respiration profonde.
La douleur irradie parfois vers l’épaule gauche et le dos.

Les symptômes suivants ont été niés : dyspnée, tachycardie, rhinoconjonctivite, enduit buccal, odynophagie, adénopathie cervicale, troubles gastro-intestinaux et rash.

Selon ses déclarations, le paracétamol et l’aspirine 500 mg ont entraîné une amélioration temporaire des symptômes.

Elle a déclaré qu’il y a environ douze jours elle avait un rhume léger avec une toux sèche.

Elle n’a pas consulté son médecin généraliste car celui-ci suit actuellement un cours.

Elle n’a pas voyagé récemment.

Antécédents autonomes

Les antécédents autonomes sont sans particularité, à l’exception d’une insomnie due à la toux ces derniers jours et d’une inappétence. De plus, elle suit récemment un régime méditerranéen, qui a entraîné une perte de poids d’environ 4 kg.

Antécédents médicaux

Les antécédents médicaux suivants sont rapportés :

Depuis trois ans, une hypertension artérielle et un diabète de type 2 sont connus.
Les deux affections sont actuellement bien contrôlées.
Aucune complication n’est survenue jusqu’à présent.

Il y a cinq ans, un carcinome mammaire du sein droit a été diagnostiqué. À l’époque, une mastectomie complète et une chimiothérapie adjuvante ont été réalisées. Il y a trois ans, une radiothérapie a été effectuée en complément.

Depuis environ huit ans, elle présente des douleurs lombaires avec radiculopathie en raison d’une hernie discale.

Interventions chirurgicales antérieures

——————————

Gynécologie

Ses dernières règles datent d’il y a six jours ; il n’y a pas de plaintes gynécologiques.

Médicaments

Actuellement, la patiente prend les médicaments suivants comme prescrits :

metformine 500 mg 1-0-1
ramipril 5 mg 1-0-½
ibuprofène 400 mg si nécessaire

Elle a signalé être vaccinée contre la COVID-19 et avoir également reçu une vaccination antigrippale cette année.

Remarque : Lorsqu’une affirmation peut être objectivement confirmée par une observation médicale – par exemple par une ordonnance – l’indicatif est approprié.

Allergies

Lors d’une angine, l’administration de pénicilline a entraîné une dyspnée et de l’urticaire, vraisemblablement dans le cadre d’une réaction anaphylactique.

Noxæ

Elle est non-fumeuse, boit occasionnellement un à deux verres de vin pétillant lors d’occasions spéciales et signale ne pas consommer de drogues.

Histoire sociale

Elle est architecte et vit dans une famille recomposée avec les deux enfants de son mari. Le plus jeune enfant a eu une infestation de poux de tête.

Antécédents familiaux

La patiente a rapporté que sa mère est décédée à l’âge de 64 ans d’un carcinome pancréatique .
Son père a 73 ans et vit en maison de retraite. Il y a environ deux mois, il est tombé dans les escaliers et s’est fracturé le fémur , qui a été traité chirurgicalement.

Diagnostic suspecté et diagnostic différentiel

À mon avis, l’histoire – en particulier la toux productive et les symptômes constitutionnels – suggère une pneumonie.

La cause la plus probable est une pneumonie due à Streptococcus pneumoniae. Toutefois, des examens de laboratoire sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Différentiellement, d’autres agents bactériens (par ex. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) ainsi que des agents viraux (par ex. virus grippal, virus respiratoire syncytial) sont possibles.

Chez les patients immunodéprimés, des agents atypiques doivent également être envisagés.

La bronchiolite touche principalement les nourrissons et les jeunes enfants.
L’évolution ne correspond pas à une BPCO, et une fièvre élevée est généralement absente.
En revanche, la tuberculose présente un tableau chronique avec un historique d’exposition correspondant.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) peuvent provoquer une toux sèche comme effet indésirable.
Une cause cardiaque ne concorde pas avec le tableau clinique ou les antécédents dans ce cas.

Bilan diagnostique

Comme les maladies sous-jacentes sont actuellement sous contrôle et qu’il n’y a pas de signes de sepsis tels qu’une hypotension, une tachycardie ou une altération de la conscience, la patiente peut être traitée en ambulatoire. Néanmoins, les patients à haut risque nécessitent une surveillance étroite ou un bon accès aux soins médicaux.

examen physique

Tout d’abord, les signes vitaux sont relevés, y compris la fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation en oxygène et Température corporelle.
Cela est suivi d’un examen clinique ciblé, débutant par l’inspection.

Une tachypnée/dyspnée ou une respiration utilisant les muscles respiratoires accessoires peut être perceptible.

Dans les pneumonies virales, une rhinoconjonctivite, des anomalies buccales, une lymphadénopathie cervicale ou un exanthème peuvent être observés.
Dans la pneumonie à Streptococcus pneumoniae, des expectorations purulentes de couleur brun-rouille sont typiquement vues.
Lors d’une infection à Mycoplasma pneumoniae, un érythème polymorphe, une méningite aseptique, une urticaire ou un érythème noueux peuvent survenir comme manifestations extrapulmonaires.

À l’examen, le son à la percussion au-dessus de la zone atteinte est souvent mat.
Le murmure vésiculaire (fremitus vocal) est augmenté dans la pneumonie et diminué ou absent en cas d’épanchement pleural.
Si le diaphragme se déplace peu à la respiration, cela suggère également un épanchement pleural.

À l’auscultation, on entend fréquemment des crépitements et une réduction des bruits respiratoires dans la pneumonie.

Dans un épanchement pleural, les bruits respiratoires au-dessus de la zone atteinte sont nettement diminués ou absents.

Un examen diabétologique est nécessaire pour ce patient, incluant l’examen des pieds et l’ophtalmoscopie.

Analyses de laboratoire

Les examens de laboratoire comprennent une numération formule sanguine, des marqueurs inflammatoires (CRP, procalcitonine) et des paramètres de fonction rénale (urée, créatinine). De plus — si indiqué — un dosage de β-HCG et un gaz du sang artériel sont réalisés.

Pour la microbiologie diagnostique, on prépare un examen Gram et des cultures bactériennes.

Les expectorations consistent en un exsudat avec plasma, leucocytes et bactéries et contiennent habituellement un mélange de salive. Par conséquent, une flore microbienne mixte est souvent retrouvée, ce qui rend l’attribution claire de l’agent pathogène difficile.

La PCR d’un écouvillonnage nasopharyngé est une méthode hautement sensible pour détecter des agents pathogènes potentiellement infectieux, en particulier dans les pneumonies atypiques ou virales.

Radiographie thoracique

Une pneumonie est diagnostiquée par la détection d’un infiltrat à l’imagerie thoracique et peut être largement écartée en l’absence d’infiltrat.

Une pneumonie sous-segmentaire ou en foyers peut être causée par des bactéries, des virus, Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae.

Une pneumonie disséminée hématogènement par Staphylococcus aureus montre typiquement des lésions rondes de 1–3 cm qui se cavitent fréquemment.

Une lésion cavitaire dans le lobe supérieur sans niveau liquide, surtout dans le segment postérieur, suggère la tuberculose, des mycobactéries non tuberculeuses ou la nocardiose.

Röntgen

⬇ Download with labels

‹

1 / 3

›

Lobärpneumonie

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

TDM thoracique

Une TDM thoracique est réalisée dans la pneumonie principalement lorsque les résultats radiographiques sont peu clairs ou que la thérapie n’est pas efficace. Les indications courantes sont la suspicion de complications telles qu’abcès, empyème ou épanchement pleural, ainsi que l’évaluation de pneumonies atypiques ou récurrentes. La TDM sert également à apprécier précisément l’étendue et à exclure d’autres causes telles que l’embolie pulmonaire ou une obstruction tumorale.

La tomodensitométrie (TDM) est une méthode d’imagerie qui utilise des rayons X pour créer des images transversales détaillées des organes internes. Le patient est déplacé dans un scanner tubulaire et doit rester immobile pendant l’examen. Parfois un produit de contraste est administré pour permettre une représentation plus précise. L’examen est indolore et ne dure que quelques minutes. Avant un examen avec produit de contraste, il est important de boire suffisamment de liquides. Nous devrions aussi déterminer la fonction rénale. Certains médicaments comme la metformine doivent être interrompus au préalable — nous le préciserons avec vous. Dans de rares cas, une réaction allergique au produit de contraste peut survenir, mais ne vous inquiétez pas : nous sommes préparés et disposons de tous les médicaments et mesures nécessaires sur place.

CT

⬇ Download with labels

Pneumonie (6)

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1

Consultations

Médecine interne, pneumologie, maladies infectieuses

Traitement

Il est important de demander la prise récente d’antibiotiques, car cela influence le tableau des agents pathogènes et le choix de l’antibiotique empirique.

Traitement ambulatoire de la pneumonie communautaire (CAP)

Dans une pneumonie non compliquée, une amélioration clinique est attendue sous 48 à 72 heures.

Adultes :

• Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentan®, Amoclav®)

• Comprimés 875/125 mg, 1–0–1 pendant 5–7 jours

• si Legionella, Mycoplasma, Chlamydia sont suspectés

• + Azithromycine (Zithromax®, Azithromycin AL®) – comprimés 500 mg, une fois par jour pendant 3 jours,

• Ou lévofloxacine (Tavanic®) – comprimés 750 mg, une fois par jour pendant 5 jours, en cas d’allergie aux β-lactamines ou pour agents atypiques

Enfants :
Les enfants de moins de 5 ans sont traités par ampicilline ou amoxicilline.
À partir de 5 ans, un macrolide supplémentaire (p.ex. azithromycine) est ajouté pour couvrir les agents atypiques.

• Amoxicilline (p.ex. InfectoMox®, AmoxiHEXAL®)

• Suspension

• Concentration : 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

• Azithromycine (p.ex. Zithromax®)

• Posologie : 10 mg/kg de poids corporel/jour une fois par jour pendant 3 jours

• Concentration : 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

Thérapie initiale en hospitalisation (empirique) :

Association d’un antibiotique β-lactame (p.ex. céftriaxone ; Rocephin® 1 g i.v. une fois par jour) et d’un macrolide (p.ex. azithromycine 500 mg i.v. ou p.o. une fois par jour).

En cas de pneumonie virale, le traitement symptomatique et de soutien est central, c’est‑à‑dire antipyrétique, apport hydrique adéquat, administration d’oxygène en cas d’hypoxie et repos physique.
L’antiviral est utilisé uniquement pour certains agents pathogènes (p.ex. influenza ou SARS‑CoV‑2).

Complications

Un sepsis survient lorsqu’une infection localisée, telle qu’une pneumonie, se propage par la circulation sanguine dans tout l’organisme et déclenche une réponse inflammatoire systémique. Il peut conduire à une dysfonction d’organe, une instabilité circulatoire et, dans le pire des cas, un choc septique et constitue une urgence mettant en jeu le pronostic vital.

Un pneumothorax survient lorsque de l’air pénètre dans l’espace pleural provoquant un collapsus partiel ou complet du poumon ; il peut survenir comme complication d’une pneumonie ou en raison de la rupture d’un bleb emphysémateux.

Un empyème désigne une accumulation de liquide purulent dans l’espace pleural, généralement due à une infection bactérienne contiguë, qui nécessite un drainage.

Un abcès pulmonaire est une nécrose tissulaire purulente et encapsulée du parenchyme pulmonaire avec formation typique de cavité et niveau air‑liquide, généralement due à une infection bactérienne ou une aspiration.

Informations générales sur la pneumonie

Pneumonie :

Infection du parenchyme pulmonaire → provoque des symptômes des voies respiratoires inférieures

Classification selon le lieu d’infection / l’acquisition :

1. Critères HAP :

Début ≥ 48 h après l’admission à l’hôpital

Aucune infection ou incubation à l’admission

Ou peu de temps après la sortie de l’hôpital

2. Critères de PAC :

Toutes les autres pneumonies survenant en dehors de l’hôpital

Importance : la différenciation est importante pour le spectre des agents pathogènes et le choix de la thérapie

Facteurs favorisants la pneumonie :

Maladies pulmonaires chroniques :

BPCO, mucoviscidose, bronchectasie ou autre atteinte structurelle du poumon
→ Risque accru de pneumonie bactérienne, surtout en cas de corticothérapie concomitante

Consommation d’alcool :

Consommation d’alcool excessive → supprime le réflexe de toux
Altère la fonction et la migration des leucocytes
→ Risque accru de pneumonie par aspiration

Immunodépression générale :
Chimiothérapie ou radiothérapie pour un cancer, transplantation d’organe avec médicament immunosuppresseur, ou maladies hématologiques (p. ex. leucémie, lymphome) peuvent affaiblir les défenses immunitaires.
Cela conduit à des évolutions plus graves lors d’infections à VRS, grippe et parainfluenza.

Grossesse :

Prédispose en particulier aux pneumonies grippales sévères

Immunosuppression / VIH/SIDA :

Chez les jeunes adultes atteints du SIDA, le risque de développer une pneumonie bactérienne est augmenté d’environ cent fois.

Supplément

Noms:

Petra Knöterich, Marina Mayer, Sabine Ritter, Karl Lauterbach, Petra Schneider

Détails :
Elle est ancienne fumeuse. Elle fumait auparavant environ un paquet par jour pendant 15 ans et a commencé à 16 ans.
Elle a déclaré que son père était un gros fumeur et est décédé d’un cancer du poumon, ce qui l’a poussée à arrêter de fumer.
La patiente est ménopausée depuis un an. Césarienne

Professeure, travailleuse sociale, employée d’orchestre, elle joue du trombone.

Antécédents médicaux:

Arthrite goutteuse depuis huit ans.
Syndrome d’épuisement professionnel dans les antécédents.
Opération des varices bilatérales il y a un an et demi, évolution sans complication.
Diabète sucré de type 1
Épilepsie (sans crises depuis 20 ans)
Exérèse d’un carcinome basocellulaire
Carcinome de la prostate, diagnostiqué il y a un an et traité par radiothérapie.

Antécédents familiaux :
Le père est décédé à 52 ans d’un carcinome bronchique.
Accident vasculaire cérébral chez le père
Cancer du sein et démence chez la mère.

Médicaments:
Zyloric® 300 mg (allopurinol) – 1-0-0-0
Terbinafine 250 mg – 1-0-0-0
Oméprazole 20 mg – 1-0-0-0
Insuline
L-thyroxine 50 mg

Allergie :
Une allergie au pollen est présente, qui se manifeste par une rhinorrhée.
Allergie aux fruits de mer avec éruption et érythème comme signes de réaction.

Questions

1. Que signifie bronchite chronique ?

La bronchite chronique est une maladie de toux productive où la toux et les expectorations persistent pendant au moins trois mois par an pendant deux années consécutives.
La cause la plus fréquente est le tabagisme, moins fréquemment l’inhalation d’irritants ou de poussières.

2. L’exposition aux radiations d’un scanner est-elle trop élevée ?

L’exposition aux radiations d’un scanner est nettement plus élevée que celle d’une radiographie standard, mais elle est considérée comme médicalement justifiée si l’examen est nécessaire.
Grâce aux équipements modernes et aux techniques à faible dose, la dose de radiation est maintenue aussi basse que possible.

3. Que feriez-vous si un diabétique a une insuffisance rénale et prend de la metformine ?

En cas d’insuffisance rénale, la metformine doit être réévaluée ou interrompue car elle peut s’accumuler dans l’organisme et il existe un risque d’acidose lactique.
DFGe < 45 ml/min : réduction de la dose et surveillance étroite
DFGe < 30 ml/min : arrêt de la metformine

4. Qu’est-ce qu’un prélèvement par écouvillonnage ?

Un écouvillon est un prélèvement diagnostique de cellules, sécrétions ou mucus à partir d’une surface corporelle ou d’une muqueuse (p. ex. gorge, nez, vagin, plaie).
Le matériau est prélevé avec un écouvillon stérile puis examiné au microscope, par culture ou par méthodes moléculaires (p. ex. PCR) pour détecter des agents pathogènes tels que bactéries, virus ou champignons.

5. Quelles plaies chroniques connaissez-vous ?

Plaies chroniques : ne cicatrisent pas au-delà de 8 semaines, p. ex.

Ulcère veineux/artériel de la jambe (ulcus cruris)
Escarre (ulcère de décubitus)
Ulcère du pied diabétique (ulcus diabeticorum)

6. Comment différencie-t-on une érosion d’un ulcère ?

Une érosion est un défaut tissulaire superficiel qui n’affecte que l’épiderme (pour la peau) ou la muqueuse (pour les muqueuses) et guérit sans cicatrice.
Un ulcère est un défaut tissulaire plus profond qui s’étend dans la sous-muqueuse ou des couches plus profondes et guérit généralement avec cicatrice.

7. Comment traiter les varices ?

Les varices sont traitées de manière conservatrice par compression, exercice et élévation des jambes.
En cas de symptômes plus sévères, une sclérothérapie, une thérapie au laser ou l’ablation chirurgicale (stripping) de la veine affectée peut être réalisée.

8. Quel est le nom médical de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil ?

L’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil s’appelle Articulatio metatarsophalangea I ou brièvement articulation MTP-I.
Elle relie le premier métatarsien à la phalange proximale du gros orteil.

9. Comment examinez-vous les poumons ?