Pneumonie

Groet

Goedendag, geachte Professor Dokter …,

Ik wil u nu graag de patiënte mevrouw Ida Heinze voorstellen.

Zij is 43 jaar oud, één meter zeventig lang en weegt ongeveer 75 kg. De body mass index (BMI) is 25,9 kg/m² en valt daarmee in de categorie overgewicht.

Huidige voorgeschiedenis

De patiënte presenteerde zich op onze spoedeisende hulp met een productieve hoest gedurende drie dagen en koorts .
Een beoordeling van het sputum was niet mogelijk omdat de patiënte het regelmatig inslikt.
De axillaire lichaamstemperatuur werd gemeten op 38,9 °C.
Daarnaast klaagde zij over rillingen, hyperhidrose, hoofdpijn, myalgieën alsook asteni.

De patiënte klaagde ook over thoracale pijn voortkomend uit herhaalde hoestbuien of bij diepe inspiratie.
De pijn straalt occasioneel uit naar de linkerschouder en de rug.

De volgende symptomen werden ontkend: dyspneu, tachycardie, rhinoconjunctivitis, orale beslagvorming, odynofagie, cervicale lymfadenopathie, gastro-intestinale klachten en uitslag.

Volgens haar verhaal leidden paracetamol en aspirine 500 mg tot een tijdelijke verbetering van de klachten.

Zij gaf aan dat zij ongeveer twaalf dagen geleden een verkoudheid met droge hoest had.

Zij heeft haar huisarts niet gezien omdat de huisarts momenteel een cursus volgt.

Zij heeft recent niet gereisd.

Autonome voorgeschiedenis

De autonome voorgeschiedenis is onopvallend, afgezien van insomnia vanwege de hoest in de afgelopen dagen en verminderde eetlust. Daarnaast volgt zij recentelijk een mediterraan dieet, wat heeft geleid tot een gewichtsverlies van ongeveer 4 kg.

Eerdere ziekten

De volgende voorgeschiedenis wordt gerapporteerd:

Sinds drie jaar is er een bekende arteriële hypertensie en een diabetes mellitus type 2.
Beide aandoeningen zijn momenteel goed gecontroleerd.
Tot nu toe hebben zich geen complicaties voorgedaan.

Vijf jaar geleden werd een mammaire carcinoma aan de rechterborst gediagnosticeerd. Destijds werd een volledige mastectomie en adjuvante chemotherapie uitgevoerd. Drie jaar geleden werd aanvullend bestralingstherapie gegeven.

Sinds ongeveer acht jaar heeft zij lage rugpijn met radiculopathie door een gediagnosticeerde discushernia.

Eerdere operaties

——————————

Gynaecologie

Haar laatste menstruatie vond zes dagen geleden plaats; er zijn geen gynaecologische klachten.

Medicatie

Momenteel gebruikt de patiënte de volgende voorgeschreven medicatie:

metformine 500 mg 1-0-1
ramipril 5 mg 1-0-½
ibuprofen 400 mg indien nodig

Zij gaf aan gevaccineerd te zijn tegen COVID-19 en heeft dit jaar ook een griepvaccinatie ontvangen.

Opmerking: Wanneer een bewering objectief kan worden bevestigd door een medische observatie – bijvoorbeeld door een voorschrift – is de indicatief passend.

Allergieën

Tijdens een tonsillitis leidde toediening van penicilline tot dyspneu en urticaria, vermoedelijk als onderdeel van een anafylactische reactie.

Noxae

Zij is niet-roker, drinkt af en toe één tot twee glazen mousserende wijn bij speciale gelegenheden en meldt geen druggebruik.

Sociaal anamnestisch

Zij is architect en woont in een samengesteld gezin met de twee kinderen van haar echtgenoot. Het jongere kind had een hoofdluizenbesmetting.

Familieanamnese

De patiënte rapporteerde dat haar moeder op 64-jarige leeftijd overleed aan een pancreascarcinoom .
Haar vader is 73 jaar oud en woont in een verpleeghuis. Ongeveer twee maanden geleden viel hij van de trap en fractuurde zijn femur , welke chirurgisch werd behandeld.

Verdachte en differentiële diagnose

Naar mijn mening wijst de voorgeschiedenis – met name de productieve hoest en de constitutionele symptomen – op een pneumonie.

Meest waarschijnlijk is een pneumonie veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae. Laboratoriumonderzoek is echter nodig om de diagnose te bevestigen.

Differentiëel zijn ook andere bacteriële (bijv. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) evenals virale pathogenen (bijv. influenzavirus, respiratoir syncytieel virus) mogelijk.

Bij immuungecompromitteerde patiënten moeten ook atypische pathogenen worden overwogen.

Bronchiolitis treft voornamelijk zuigelingen en jonge kinderen.
Het beloop komt niet overeen met COPD, en hoge koorts ontbreekt doorgaans.
Bij tuberculose daarentegen is een chronisch beloop met een bijpassende blootstellingsgeschiedenis te verwachten.
ACE-remmers of AT1-receptorblokkers (ARBs) kunnen als bijwerking een droge hoest veroorzaken.
Een cardiale oorzaak past in dit geval niet bij het klinische beeld of de voorgeschiedenis.

Diagnostiek

Omdat de onderliggende ziekten momenteel onder controle zijn en er geen tekenen van sepsis zijn zoals hypotensie, tachycardie of veranderde bewustzijnstoestand, kan de patiënte poliklinisch behandeld worden. Desalniettemin vereisen hoog-risico patiënten nauwkeurige monitoring of goede toegang tot medische zorg.

lichamelijk onderzoek

Eerst worden de vitale parameters vastgelegd, inclusief hartfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie en Lichaamstemperatuur.
Hierop volgt een gerichte lichamelijke onderzoek, beginnend met inspectie.

Een tachypneu/dyspneu of ademhaling met behulp van hulpademhalingsspieren kan opvallen.

Bij virale pneumonieën kunnen rhinoconjunctivitis, orale afwijkingen, cervicale lymfadenopathie of een exantheem worden waargenomen.
Bij Streptococcus pneumoniae-pneumonie wordt typisch roestbruin verkleurde, purulente sputum gezien.
Bij Mycoplasma pneumoniae-infectie kunnen erythema multiforme, aseptische meningitis, urticaria of erythema nodosum als extrapulmonale manifestaties optreden.

Bij onderzoek is het percussietoon boven het aangedane gebied vaak gedempt.
Vocale fremitus is verhoogd bij pneumonie en verminderd of afwezig bij pleurale effusie.
Als het diafragma nauwelijks beweegt bij het ademen, wijst dit ook op een pleurale effusie.

Bij auscultatie worden bij pneumonie vaak crepitaties en verminderde ademgeluiden gehoord.

Bij een pleurale effusie zijn de ademgeluiden boven het aangedane gebied sterk verminderd of afwezig.

Een diabetisch onderzoek is bij deze patiënt noodzakelijk, inclusief voetonderzoek en oftalmoscopie.

Laboratoriumonderzoek

Laboratoriumonderzoek omvat een differentiële bloedtelling, ontstekingsmarkers (CRP, procalcitonine) en nierfunctiewaarden (ureum, creatinine). Daarnaast — indien geïndiceerd — β-HCG-bepaling en een arteriële bloedgasanalyse.

Voor microbiologische diagnostiek worden een Gram-kleuring en bacteriële kweek klaargemaakt.

Sputum bestaat uit exsudaat met plasma, leukocyten en bacteriën en bevat gewoonlijk een mengsel met speeksel. Daarom wordt vaak een gemengde microbiële flora gevonden, wat een duidelijke toewijzing van het pathogeen bemoeilijkt.

PCR-onderzoek van een nasofaryngeale swab is een zeer gevoelige methode om potentiële pathogenen op te sporen, vooral bij atypische of virale pneumonieën.

Thoraxfoto

Een pneumonie wordt gediagnosticeerd door het aantonen van een infiltraat op thoraxbeeldvorming en kan grotendeels worden uitgesloten als geen infiltraat aanwezig is.

Een subsegmentale of patchy pneumonie kan worden veroorzaakt door bacteriën, virussen, Mycoplasma pneumoniae of Chlamydia pneumoniae.

Een hematogeen gedissemineerde Staphylococcus aureus-pneumonie toont typisch 1–3 cm ronde laesies die vaak caviteren.

Een caviterende laesie in de bovenkwab zonder lucht-vloeistofniveau, vooral in het posterior segment, doet denken aan tuberculose, niet-tuberculeuze mycobacteriën of nocardiose.

Röntgen

⬇ Download with labels

‹

1 / 3

›

Lobärpneumonie

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Thorax-CT

Een thorax-CT wordt bij pneumonie hoofdzakelijk verricht wanneer de röntgenbevindingen onduidelijk zijn of de therapie niet effectief is. Veelvoorkomende indicaties zijn verdenking op complicaties zoals abces, empyeem of pleurale effusie, evenals evaluatie van atypische of recidiverende pneumonieën. CT dient ook om de omvang precies in te schatten en andere oorzaken uit te sluiten zoals longembolie of tumorobstructie.

Computertomografie (CT) is een beeldvormingstechniek die röntgenstraling gebruikt om gedetailleerde dwarsdoorsneden van inwendige organen te maken. De patiënt wordt in een buisvormige scanner verplaatst en moet tijdens het onderzoek stil liggen. Soms wordt contrastmiddel toegediend om een nauwkeurigere weergave mogelijk te maken. Het onderzoek is pijnloos en duurt slechts enkele minuten. Voor contrastversterkt onderzoek is het belangrijk dat u voldoende vocht drinkt. We moeten ook de nierfunctie bepalen. Bepaalde medicijnen zoals metformine moeten vooraf gepauzeerd worden — dat zullen we met u afstemmen. In zeldzame gevallen kan een allergische reactie op het contrastmiddel optreden, maar maak u geen zorgen: we zijn voorbereid en hebben alle benodigde medicatie en maatregelen ter plaatse.

CT

⬇ Download with labels

Pneumonie (6)

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1

Consultaties

Interne geneeskunde, longziekten, infectieziekten

Behandeling

Het is belangrijk te vragen naar recente antibioticagebruik, omdat dit de pathogeensituatie en de keuze van empirische antibiotica beïnvloedt.

Poliklinische behandeling van community-acquired pneumonia (CAP)

Bij een ongecompliceerde pneumonie wordt klinische verbetering verwacht binnen 48 tot 72 uur.

Volwassenen:

• Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentan®, Amoclav®)

• Tabletten 875/125 mg, 1–0–1 gedurende 5–7 dagen

• bij verdenking op Legionella, Mycoplasma, Chlamydia

• + Azithromycine (Zithromax®, Azithromycin AL®) – tabletten 500 mg, eenmaal daags gedurende 3 dagen,

• Of levofloxacine (Tavanic®) – tabletten 750 mg, eenmaal daags gedurende 5 dagen, bij β-lactamallergie of atypische pathogenen

Kinderen:
Kinderen onder 5 jaar worden behandeld met ampicilline of amoxicilline.
Vanaf 5 jaar wordt een aanvullende macrolide (bijv. azithromycine) toegevoegd om atypische pathogenen te dekken.

• Amoxicilline (bijv. InfectoMox®, AmoxiHEXAL®)

• Suspensie

• Concentratie: 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

• Azithromycine (bijv. Zithromax®)

• Dosering: 10 mg/kg lichaamsgewicht/dag eenmaal daags gedurende 3 dagen

• Concentratie: 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

Initiële ziekenhuisbehandeling (empirisch):

Combinatie van een β-lactam antibioticum (bijv. ceftriaxon; Rocephin® 1 g i.v. eenmaal daags) en een macrolide (bijv. azithromycine 500 mg i.v. of p.o. eenmaal daags).

Bij een virale pneumonie is symptoombestrijding en ondersteunende behandeling centraal, dat wil zeggen antipyrese, adequate vloeistofinname, zuurstoftoediening bij hypoxie en fysieke rust.
Antivirale therapie wordt alleen gebruikt voor bepaalde pathogenen (bijv. influenza of SARS-CoV-2).

Complicaties

Sepsis ontstaat wanneer een lokale infectie, zoals een pneumonie, via de bloedbaan het lichaam verspreidt en een systemische ontstekingsreactie veroorzaakt. Het kan leiden tot orgaanfunctiestoornissen, circulatoire instabiliteit en in het ergste geval septische shock en vormt een levensbedreigende noodsituatie.

Een pneumothorax ontstaat wanneer lucht de pleuraholte binnendringt waardoor gedeeltelijke of volledige collaps van de long optreedt; het kan optreden als complicatie van pneumonie of door ruptuur van een emfyseemblaasje.

Een empyeem verwijst naar een ophoping van purulente vloeistof in de pleuraholte, meestal door een aanpalende bacteriële infectie, wat drainage vereist.

Een longabces is een ingekapselde, purulente weefselnecrose in het longparenchym met typische caviteitsvorming en lucht-vloeistofniveau, meestal door een bacteriële infectie of aspiratie.

Algemene informatie over pneumonie

Pneumonie:

Infectie van het longparenchym → veroorzaakt lagere luchtwegklachten

Indeling naar infectieplaats / verwerving:

1. HAP-criteria:

Begin ≥ 48 uur na ziekenhuisopname

Geen infectie of incubatie bij opname

Of kort na ontslag uit het ziekenhuis

2. CAP-criteria:

Alle andere pneumonieën die buiten het ziekenhuis ontstaan

Belang: differentiatie belangrijk voor het pathogeenspectrum en de keuze van de therapie

Predisponerende factoren voor longontsteking:

Chronische longaandoeningen:

COPD, cystische fibrose, bronchiectasieën of andere structurele longschade
→ Verhoogd risico op bacteriële pneumonie, vooral bij gelijktijdige corticosteroïdtherapie

Alcoholgebruik:

Overmatig alcoholgebruik → onderdrukt de hoestreflex
Vermindert leukocytenfunctie en migratie
→ Verhoogd risico op aspiratiepneumonie

Algemene immuundeficiëntie:
Chemotherapie of radiotherapie bij kanker, orgaantransplantatie met immunosuppressieve medicatie, of hematologische ziekten (bijv. leukemie, lymfoom) kunnen de immuunverdediging verzwakken.
Dit leidt tot ernstiger beloop bij RSV-, influenza- en parainfluenzavirusinfecties.

Zwangerschap:

Bevordert met name ernstige influenza-pneumonieën

Immunosuppressie / HIV/AIDS:

Bij jonge volwassenen met AIDS is er ongeveer een honderdvoudig verhoogd risico op het ontwikkelen van bacteriële pneumonie.

Extra

Namen:

Petra Knöterich, Marina Mayer, Sabine Ritter, Karl Lauterbach, Petra Schneider

Details:
Ze is een ex-roker. Ze rookte vroeger ongeveer één pakje per dag gedurende 15 jaar en begon op 16‑jarige leeftijd.
Ze gaf aan dat haar vader zware roker was en aan longkanker is overleden, waardoor zij is gestopt met roken.
De patiënte is sinds een jaar in de menopauze. Keizersnede

Lerares, maatschappelijk werker, orkestmedewerker, speelt trombone.

Anamnese:

Gouty arthritis gedurende acht jaar.
Burn-outsyndroom in de voorgeschiedenis.
Beiderzijdse spataderenoperatie anderhalf jaar geleden, zonder complicaties.
Diabetes mellitus type 1
Epilepsie (al 20 jaar aanvalsvrij)
Verwijdering van een basaalcelcarcinoom
Prostaatcarcinoom, een jaar geleden gediagnosticeerd en behandeld met radiotherapie.

Familieanamnese:
De vader overleed op 52‑jarige leeftijd aan bronchuskanker.
CVA bij de vader
Borstkanker en dementie bij de moeder.

Medicatie:
Zyloric® 300 mg (allopurinol) – 1-0-0-0
Terbinafine 250 mg – 1-0-0-0
Omeprazole 20 mg – 1-0-0-0
Insuline
L‑thyroxine 50 mg

Allergie:
Er is een pollenallergie aanwezig, die zich manifesteert als rhinorroe.
Allergie voor schaaldieren met exantheem en erytheem als reactieverschijnselen.

Vragen

1. Wat wordt bedoeld met chronische bronchitis?

Chronische bronchitis is een ziekte met productieve hoest waarbij hoest en sputum gedurende ten minste drie maanden per jaar gedurende twee opeenvolgende jaren aanhouden.
De meest voorkomende oorzaak is roken, minder vaak inademing van irriterende stoffen of stof.

2. Is de stralingsbelasting van een CT-scan te hoog?

De stralingsbelasting van een CT-scan is aanzienlijk hoger dan bij een standaardröntgenfoto, maar wordt als medisch gerechtvaardigd beschouwd indien het onderzoek noodzakelijk is.
Dankzij moderne apparatuur en low-dose-technieken wordt de stralingsdosis zo laag mogelijk gehouden.

3. Wat zou u doen als een diabeet nierinsufficiëntie heeft en metformine gebruikt?

Bij nierinsufficiëntie moet metformine worden herzien of gestaakt omdat het zich kan ophopen in het lichaam en er risico bestaat op lactaatacidose.
eGFR < 45 ml/min: dosisreductie en nauwkeurige monitoring
eGFR < 30 ml/min: metformine staken

4. Wat is een swab?

Een swab is een diagnostische monstername van cellen, afscheidingen of slijm van een lichaamsoppervlak of mucosa (bijv. keel, neus, vagina, wond).
Het materiaal wordt genomen met een steriele swab en vervolgens microscopisch, door kweek of moleculair (bijv. PCR) onderzocht om ziekteverwekkers zoals bacteriën, virussen of schimmels aan te tonen.

5. Welke chronische wonden kent u?

Chronische wonden: genezen niet binnen langer dan 8 weken, bijv.

Veneus/arterieel beenulcus (ulcus cruris)
Decubitus (drukulcus)
Diabetisch voetulcus (ulcus diabeticorum)

6. Hoe differentiëren we een erosie van een ulcus?

Een erosie is een oppervlakkig weefseldefect dat alleen de epidermis (bij huid) of de mucosa (bij slijmvlies) aantast en zonder littekenvorming geneest.
Een ulcus is een dieper weefseldefect dat doorloopt tot in de submucosa of diepere lagen en gewoonlijk met littekenvorming geneest.

7. Hoe kunnen we spataderen behandelen?

Spataderen worden conservatief behandeld met compressie, beweging en beenverhoging.
Bij ernstiger klachten kan sclero- of lasertherapie of chirurgische verwijdering (stripping) van de aangedane ader worden uitgevoerd.

8. Wat is de medische naam van het metatarsofalangeale gewricht van de grote teen?

Het metatarsofalangeale gewricht van de grote teen heet Articulatio metatarsophalangea I of kortweg MTP‑I gewricht.
Het verbindt het eerste metatarsale bot met de proximale falanx van de grote teen.

9. Hoe onderzoekt u de longen?