Pneumonia

Saudação

Bom dia, estimado Professor Doutor …,

Gostaria agora de apresentar a paciente Sra. Ida Heinze a V. Ex.ª.

Ela tem 43 anos, mede um metro e setenta e pesa cerca de 75 kg. O índice de massa corporal (BMI) é de 25,9 kg/m² e situa-se, portanto, no intervalo de excesso de peso.

História atual

A paciente apresentou-se no nosso serviço de urgência com tosse produtiva há três dias e febre .
Não foi possível avaliar o escarro porque a paciente o engole regularmente.
A temperatura axilar medida foi de 38,9 °C.
Além disso, queixou-se de calafrios, hiperidrose, cefaleias, mialgias assim como astenia.

A paciente também referiu dor torácica resultante de tosse repetida ou de inspiração profunda.
A dor irradia ocasionalmente para o ombro esquerdo e para as costas.

Negou os seguintes sintomas: dispneia, taquicardia, rinoconjuntivite, revestimentos orais, odinofagia, linfadenopatia cervical, queixas gastrointestinais e exantema.

Segundo o seu relato, paracetamol e aspirina 500 mg provocaram uma melhora temporária das queixas.

Referiu que há cerca de doze dias teve um resfriado leve com tosse seca.

Não consultou o seu médico de família porque o clínico está atualmente a frequentar um curso.

Não viajou recentemente.

História autonómica

A história autonómica é irrelevante, exceto por insônia devido à tosse nos últimos dias e inapetência. Além disso, recentemente seguiu uma dieta mediterrânica, que levou a uma perda de peso de cerca de 4 kg.

História médica pregressa

Relata-se a seguinte história médica pregressa:

Há três anos existe uma conhecida hipertensão arterial e uma diabetes mellitus tipo 2.
Ambas as condições estão atualmente bem controladas.
Até ao momento não ocorreram complicações.

Há cinco anos foi diagnosticado um carcinoma mamário na mama direita. Na altura foi realizada mastectomia completa e quimioterapia adjuvante. Há três anos procedeu-se adicionalmente a radioterapia.

Há cerca de oito anos apresenta dor lombar com radiculopatia devida a uma diagnosticada hérnia de disco.

Intervenções cirúrgicas anteriores

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Ginecologia

A última menstruação ocorreu há seis dias; não há queixas ginecológicas.

Medicação

Atualmente a paciente toma a seguinte medicação conforme prescrito:

metformina 500 mg 1-0-1
ramipril 5 mg 1-0-½
ibuprofeno 400 mg se necessário

Referiu estar vacinada contra a COVID-19 e ter recebido também a vacina contra a gripe este ano.

Nota: Quando uma afirmação pode ser confirmada objetivamente por uma observação médica – por exemplo por uma receita – o indicativo é apropriado.

Alergias

Durante uma amigdalite, a administração de penicilina levou a dispneia e urticária, presumivelmente como parte de uma reação anafilática.

Noxas

Não fuma, bebe ocasionalmente uma a duas taças de espumante em ocasiões especiais e relata não usar drogas.

História social

É arquiteta e vive numa família reconstituída com os dois filhos do marido. A criança mais nova teve uma infestação por piolhos na cabeça.

História familiar

A paciente relatou que a mãe faleceu aos 64 anos de carcinoma pancreático .
O pai tem 73 anos e vive num lar de idosos. Há cerca de dois meses caiu das escadas e fracturou o fémur , o que foi tratado cirurgicamente.

Diagnóstico suspeito e diferenciais

Na minha opinião, a história — particularmente a tosse produtiva e os sintomas constitucionais — aponta para pneumonia.

O mais provável é uma pneumonia causada por Streptococcus pneumoniae. No entanto, são necessários exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico.

Como diagnóstico diferencial, outros agentes bacterianos (por exemplo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) bem como vírus (por exemplo, vírus da gripe, vírus sincicial respiratório) são possíveis.

Em pacientes imunossuprimidos devem também ser considerados agentes atípicos.

A bronquiolite afeta principalmente lactentes e crianças pequenas.
A evolução não corresponde à DPOC, e febre alta é tipicamente ausente.
Na tuberculose, por outro lado, espera-se um curso crônico com história de exposição correspondente.
Inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor AT1 (ARBs) podem provocar tosse seca como efeito secundário.
Uma causa cardíaca não se adequa ao quadro clínico nem à história neste caso.

Avaliação diagnóstica

Como as doenças subjacentes estão atualmente controladas e não há sinais de sépsis como hipotensão, taquicardia ou alteração do nível de consciência, a paciente pode ser tratada em ambulatório. No entanto, pacientes de alto risco requerem acompanhamento próximo ou bom acesso a cuidados médicos.

exame físico

Primeiro são registados os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigénio e Temperatura corporal.
Segue-se um exame físico direcionado, começando pela inspeção.

Pode ser notável taquipneia/dispneia ou respiração com uso de músculos respiratórios acessórios.

Em pneumonias virais, pode observar-se rinoconjuntivite, alterações orais, linfadenopatia cervical ou exantema.
Na pneumonia por Streptococcus pneumoniae, habitualmente observa-se expectoração purulenta de cor marrom-ferrugínea.
Na infeção por Mycoplasma pneumoniae podem ocorrer manifestações extrapulmonares como eritema multiforme, meningite asséptica, urticária ou eritema nodoso.

Ao exame, a percussão sobre a área afetada é frequentemente maciça (mate).
A fremição vocal está aumentada na pneumonia e diminuída ou ausente no derrame pleural.
Se o diafragma se move pouco com a respiração, isto também sugere derrame pleural.

À auscultação, crepitações e diminuição dos sons respiratórios são frequentemente ouvidos na pneumonia.

Num derrame pleural, os sons respiratórios sobre a área afetada estão marcadamente diminuídos ou ausentes.

É necessário um exame diabético neste paciente, incluindo exame dos pés e oftalmoscopia.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais incluem hemograma com diferencial, marcadores de inflamação (CRP, procalcitonina) e valores de função renal (uréia, creatinina). Além disso — se indicado — realiza-se determinação de β-HCG e um gasometro arterial.

Para diagnóstico microbiológico, prepara-se coloração de Gram e culturas bacterianas.

O escarro consiste em exsudato com plasma, leucócitos e bactérias e geralmente contém uma mistura de saliva. Por isso, frequentemente encontra-se flora microbiana mista, o que dificulta a atribuição clara do agente patogénico.

O teste por PCR de um swab nasofaríngeo é um método altamente sensível para detetar agentes potencialmente infecciosos, especialmente em pneumonias atípicas ou virais.

Raio-X de tórax

Uma pneumonia é diagnosticada pela deteção de um infiltrado na imagem torácica e pode ser amplamente excluída se nenhum infiltrado estiver presente.

Uma pneumonia subsegmentar ou em manchas pode ser causada por bactérias, vírus, Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae.

Uma pneumonia por Staphylococcus aureus disseminada hematogenamente tipicamente mostra lesões redondas de 1–3 cm que frequentemente cavitam.

Uma lesão cavitante no lobo superior sem nível hidroaéreo, especialmente no segmento posterior, sugere tuberculose, micobactérias não tuberculosas ou nocardiose.

Röntgen

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Lobärpneumonie

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Tomografia torácica

Uma TC torácica é realizada na pneumonia principalmente quando os achados do raio-X são incertos ou a terapia não é eficaz. Indicações comuns são suspeita de complicações como abscesso, empiema ou derrame pleural, assim como avaliação de pneumonias atípicas ou recorrentes. A TC também serve para avaliar com precisão a extensão e excluir outras causas como embolia pulmonar ou obstrução por tumor.

A tomografia computadorizada (TC) é um método de imagem que usa raios X para criar imagens transversais detalhadas de órgãos internos. O paciente é movido para dentro de um aparelho tubular e deve permanecer imóvel durante o exame. Por vezes é administrado meio de contraste para permitir uma representação mais precisa. O exame é indolor e dura apenas alguns minutos. Antes do exame com contraste, é importante que beba líquidos suficientes. Também deveremos determinar a função renal. Certos medicamentos como metformina devem ser suspensos anteriormente — iremos esclarecer isso consigo. Em casos raros pode ocorrer reação alérgica ao meio de contraste, mas não se preocupe: estamos preparados e temos todos os medicamentos e medidas necessárias no local.

CT

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Pneumonie (6)

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Consultas

Medicina interna, pneumologia, doenças infeciosas

Tratamento

É importante questionar sobre a toma recente de antibióticos, pois isso influencia a situação dos patógenos e a escolha do antibiótico empírico.

Tratamento ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

Na pneumonia não complicada, espera-se melhora clínica dentro de 48 a 72 horas.

Adultos:

• Amoxicilina/ácido clavulânico (Augmentan®, Amoclav®)

• Comprimidos 875/125 mg, 1–0–1 por 5–7 dias

• se houver suspeita de Legionella, Mycoplasma, Chlamydia

• + Azitromicina (Zithromax®, Azithromycin AL®) – comprimidos 500 mg, uma vez ao dia por 3 dias,

• Ou levofloxacina (Tavanic®) – comprimidos 750 mg, uma vez ao dia por 5 dias, para alergia a β-lactâmicos ou patógenos atípicos

Crianças:
Crianças menores de 5 anos são tratadas com ampicilina ou amoxicilina.
A partir dos 5 anos de idade adiciona-se um macrólido adicional (p.ex., azitromicina) para cobrir patógenos atípicos.

• Amoxicilina (p.ex., InfectoMox®, AmoxiHEXAL®)

• Suspensão

• Concentração: 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

• Azitromicina (p.ex., Zithromax®)

• Dosagem: 10 mg/kg de peso corporal/dia uma vez ao dia por 3 dias

• Concentração: 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

Terapia inicial hospitalar (empírica):

Combinação de um antibiótico β-lactâmico (p.ex., ceftriaxona; Rocephin® 1 g i.v. uma vez ao dia) e um macrólido (p.ex., azitromicina 500 mg i.v. ou p.o. uma vez ao dia).

Numa pneumonia viral, o tratamento sintomático e de suporte é central, ou seja, antipiréticos, ingestão adequada de líquidos, administração de oxigénio para hipoxemia e repouso físico.
A terapia antiviral é utilizada apenas para certos patógenos (p.ex., influenza ou SARS-CoV-2).

Complicações

Sépsis ocorre quando uma infeção local, como pneumonia, se espalha através da corrente sanguínea pelo corpo e desencadeia uma resposta inflamatória sistémica. Pode levar a disfunção de órgãos, instabilidade circulatória e, no pior dos casos, choque séptico e representa uma emergência com risco de vida.

Um pneumotórax ocorre quando o ar entra no espaço pleural causando colapso parcial ou completo do pulmão; pode ocorrer como complicação da pneumonia ou devido à rutura de um bleb enfisematoso.

Um empiema refere-se a uma acumulação de líquido purulento no espaço pleural, geralmente devido a infeção bacteriana contígua, que requer drenagem.

Um abscesso pulmonar é uma necrose tecidual purulenta encapsulada no parênquima pulmonar com formação típica de cavidade e nível hidroaéreo, geralmente devido a infeção bacteriana ou aspiração.

Informações gerais sobre pneumonia

Pneumonia:

Infeção do parênquima pulmonar → causa sintomas do trato respiratório inferior

Classificação por local de infeção / aquisição:

1. Critérios de HAP:

Início ≥ 48 h após a admissão hospitalar

Sem infeção ou incubação na admissão

Ou logo após alta hospitalar

2. Critérios de PAC:

Todas as outras pneumonias que surgem fora do hospital

Significado: Diferenciação importante para o espectro de patógenos e escolha da terapia

Fatores predisponentes para pneumonia:

Doenças pulmonares crónicas:

DPOC, fibrose cística, bronquiectasias ou outro dano estrutural pulmonar
→ Risco aumentado de pneumonia bacteriana, especialmente com corticoterapia concomitante

Consumo de álcool:

Consumo excessivo de álcool → suprime o reflexo da tosse
Compromete a função e migração dos leucócitos
→ Aumenta o risco de pneumonia por aspiração

Imunodeficiência geral:
Quimioterapia ou radioterapia para cancro, transplante de órgão com medicação imunossupressora, ou doenças hematológicas (p.ex. leucemia, linfoma) podem enfraquecer a defesa imunitária.
Isto leva a cursos mais graves em infeções por RSV, influenza e parainfluenza.

Gravidez:

Predispõe especialmente para pneumonias graves por influenza

Imunossupressão / HIV/AIDS:

Em adultos jovens com AIDS existe um risco aproximadamente cem vezes maior de desenvolver pneumonia bacteriana.

Extra

Nomes:

Petra Knöterich, Marina Mayer, Sabine Ritter, Karl Lauterbach, Petra Schneider

Detalhes:
Ela é ex-fumadora. Anteriormente fumava cerca de um maço por dia durante 15 anos e começou aos 16 anos.
Referiu que o pai era fumador pesado e faleceu de cancro do pulmão, razão pela qual ela deixou de fumar.
A doente está na menopausa há um ano. Cesárea

Professora, assistente social, funcionária de orquestra, toca trombone.

História clínica passada:

Artrite gotosa há oito anos.
Síndrome de burnout no historial.
Cirurgia de varizes bilateral há um ano e meio, curso sem complicações.
Diabetes mellitus tipo 1
Epilepsia (sem crises há 20 anos)
Remoção de um carcinoma basocelular
Carcinoma da próstata, diagnosticado há um ano e tratado com radioterapia.

História familiar:
O pai faleceu aos 52 anos de carcinoma brônquico.
Acidente vascular cerebral no pai
Cancro da mama e demência na mãe.

Medicação:
Zyloric® 300 mg (alopurinol) – 1-0-0-0
Terbinafina 250 mg – 1-0-0-0
Omeprazol 20 mg – 1-0-0-0
Insulina
L-tiroxina 50 mg

Alergia:
Existe alergia a pólen que se manifesta como rinorreia.
Alergia a mariscos com rash e eritema como sinais de reação.

Perguntas

1. O que se entende por bronquite crónica?

Bronquite crónica é uma doença com tosse produtiva em que tosse e expectoração persistem por pelo menos três meses por ano durante dois anos consecutivos.
A causa mais comum é o tabagismo, menos frequentemente inalação de irritantes ou poeiras.

2. A exposição à radiação de um TC é excessiva?

A exposição à radiação de um TC é significativamente maior do que a de uma radiografia padrão, mas é considerada justificável do ponto de vista médico se o exame for necessário.
Graças a equipamentos modernos e técnicas de baixa dose, a dose de radiação é mantida tão baixa quanto possível.

3. O que faria se um diabético tem insuficiência renal e toma metformina?

Na insuficiência renal a metformina deve ser revista ou descontinuada porque pode acumular-se no organismo e existe risco de acidose láctica.
eGFR < 45 ml/min: redução da dose e monitorização próxima
eGFR < 30 ml/min: descontinuar metformina

4. O que é um swab?

Um swab é uma recolha diagnóstica de células, secreções ou muco de uma superfície corporal ou mucosa (p.ex. garganta, nariz, vagina, ferida).
O material é colhido com um swab estéril e depois examinado microscopicamente, por cultura ou molecularmente (p.ex. PCR) para detetar patógenos como bactérias, vírus ou fungos.

5. Que feridas crónicas conhece?

Feridas crónicas: não cicatrizam por mais de 8 semanas, p.ex.

Úlcera venosa/arterial da perna (ulcus cruris)
Úlcera por pressão (decúbito)
Úlcera do pé diabético (ulcus diabeticorum)

6. Como diferenciam‑se uma erosão de uma úlcera?

Uma erosão é um defeito tecidual superficial que afeta apenas a epiderme (na pele) ou a mucosa (nas membranas mucosas) e cura sem cicatriz.
Uma úlcera é um defeito tecidual mais profundo que se estende à submucosa ou camadas mais profundas e normalmente cura com cicatriz.

7. Como podemos tratar varizes?

As varizes são tratadas de forma conservadora com compressão, exercício e elevação das pernas.
Com sintomas mais graves pode realizar‑se escleroterapia, terapia a laser ou remoção cirúrgica (stripping) da veia afetada.

8. Qual é o nome médico da articulação metatarsofalângica do hálux?

A articulação metatarsofalângica do hálux chama‑se Articulação metatarsofalângica I ou, brevemente, articulação MTF‑I.
Liga o primeiro metatarso à falange proximal do hálux.

9. Como examineia os pulmões?