Zapalenie płuc

Powitanie

Dzień dobry, szanowny Panie Profesorze Doktorze …,

Chciałbym teraz przedstawić panią pacjentkę, panią Idę Heinze.

Ma 43 lata, wzrost 1,70 m i waży około 75 kg. Wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 25,9 kg/m² i mieści się zatem w zakresie nadwagi.

Historia obecnej choroby

Pacjentka zgłosiła się na nasze oddział ratunkowy z produktywnym kaszlem trwającym trzy dni oraz gorączką .
Ocena plwociny nie była możliwa, ponieważ pacjentka regularnie ją połyka.
Temperatura ciała mierzona pachowo wynosiła 38,9 °C.
Dodatkowo skarżyła się na dreszcze, nadmierne pocenie się, bóle głowy, bóle mięśni oraz osłabienie.

Pacjentka zgłaszała także ból w klatce piersiowej wynikający z wielokrotnego kaszlu lub przy głębokim wdechu.
Ból okresowo promieniuje do lewego barku i pleców.

Następujące objawy zostały wykluczone: dusznica, tachykardia, rhinokonjunktivitis, nalot na błonach jamy ustnej, ból przy połykaniu, powiększenie węzłów chłonnych szyi, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego oraz wysypka.

Według jej relacji paracetamol i aspiryna 500 mg przyniosły chwilową poprawę dolegliwości.

Stwierdziła, że około dwanaście dni temu miała łagodne przeziębienie z suchym kaszlem.

Nie widziała się z lekarzem rodzinnym, ponieważ lekarz obecnie bierze udział w szkoleniu.

Nie podróżowała ostatnio.

Wywiad autonomiczny

Wywiad dotyczący układu autonomicznego nie wykazuje nieprawidłowości, poza bezsennością z powodu kaszlu w ostatnich dniach oraz brakiem apetytu. Dodatkowo ostatnio stosowała dietę śródziemnomorską, co doprowadziło do utraty wagi o około 4 kg.

Wywiad chorobowy

Zgłaszany jest następujący wywiad chorobowy:

Od trzech lat znane jest nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca typu 2.
Oba schorzenia są obecnie dobrze kontrolowane.
Jak dotąd nie wystąpiły powikłania.

Pięć lat temu rozpoznano nowotwór gruczołu piersiowego prawej piersi. Wówczas wykonano mastektomię całkowitą i zastosowano chemioterapię uzupełniającą. Trzy lata temu dodatkowo wykonano radioterapię.

Od około ośmiu lat pacjentka ma bóle w odcinku lędźwiowym z radykulopatią w wyniku rozpoznanego przepuknięcia dysku.

Poprzednie operacje

——————————

Ginekologia

Ostatnia miesiączka wystąpiła sześć dni temu; nie ma dolegliwości ginekologicznych.

Leki

Obecnie pacjentka przyjmuje następujące leki zgodnie z zaleceniem:

metformina 500 mg 1-0-1
ramipril 5 mg 1-0-½
ibuprofen 400 mg w razie potrzeby

Zgłosiła, że jest zaszczepiona przeciw COVID-19 i otrzymała w tym roku szczepienie przeciw grypie.

Uwaga: Gdy twierdzenie może zostać obiektywnie potwierdzone obserwacją medyczną – na przykład receptą – tryb oznajmujący jest odpowiedni.

Alergie

Podczas anginy podanie penicyliny spowodowało duszność i pokrzywkę, przypuszczalnie w przebiegu reakcji anafilaktycznej.

Noxae

Nie pali, okazjonalnie pije jedno-dwa kieliszki wina musującego przy specjalnych okazjach i zgłasza brak używek.

Wywiad społeczny

Jest architektką i mieszka w rodzinie patchworkowej z dwójką dzieci męża. Młodsze dziecko miało wszawicę głowy.

Wywiad rodzinny

Pacjentka podała, że jej matka zmarła w wieku 64 lat na raka trzustki .
Ojciec ma 73 lata i mieszka w domu opieki. Około dwa miesiące temu spadł ze schodów i złamał kość udową , która została leczona operacyjnie.

Podejrzenie i rozpoznania różnicowe

Moim zdaniem z wywiadu – w szczególności produktywnego kaszlu i objawów ogólnych – wynika zapalenie płuc.

Najbardziej prawdopodobne jest zapalenie płuc spowodowane przez Streptococcus pneumoniae. Jednak w celu potwierdzenia rozpoznania konieczne są badania laboratoryjne.

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić również inne bakterie (np. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) oraz patogeny wirusowe (np. wirus grypy, wirus syncytialny dróg oddechowych).

U pacjentów z immunosupresją należy brać pod uwagę także atypowe patogeny.

Bronchiolitis dotyczy głównie niemowląt i małych dzieci.
Obraz kliniczny nie odpowiada POChP, a wysoka gorączka jest typowo nieobecna.
W gruźlicy natomiast spodziewany jest przewlekły przebieg z odpowiednim wywiadem ekspozycji.
Inhibitory ACE lub antagoniści receptora AT1 (ARB) mogą powodować suchy kaszel jako działanie niepożądane.
Przyczyna kardiologiczna nie pasuje do obrazu klinicznego ani wywiadu w tym przypadku.

Plan diagnostyczny

Ponieważ choroby współistniejące są obecnie kontrolowane i nie ma cech sepsy, takich jak hipotonia, tachykardia czy zaburzenia świadomości, pacjentkę można leczyć ambulatoryjnie. Niemniej jednak pacjenci wysokiego ryzyka wymagają ścisłego monitorowania lub dobrego dostępu do opieki medycznej.

badanie fizykalne

Najpierw odnotowuje się parametry życiowe, w tym częstość akcji serca, ciśnienie krwi, częstość oddechów, saturację tlenu oraz Temperatura ciała.
Następnie wykonuje się ukierunkowane badanie fizykalne, rozpoczynając od inspekcji.

Może być widoczna tachypnoe/duszność lub oddychanie przy użyciu dodatkowych mięśni oddechowych.

W zapaleniach płuc wirusowych można zaobserwować rinokonjunktivitis, zmiany w jamie ustnej, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych lub exanthem.
W zapaleniu płuc wywołanym przez Streptococcus pneumoniae typowo widoczne jest rdzawobrązowe zabarwienie ropnego plwociny.
W zakażeniu Mycoplasma pneumoniae jako objawy pozapłucne mogą wystąpić erythema multiforme, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, pokrzywka lub zapalenie tkanki łącznej podskórnej (erythema nodosum).

W badaniu opukowym ton opukowy nad zajętym polem jest często przytłumiony.
Drżenie głosowe jest nasilone w zapaleniu płuc i zmniejszone lub nieobecne w wysięku opłucnowym.
Jeżeli przepona porusza się niewiele podczas oddychania, również sugeruje to wysięk opłucnowy.

W osłuchu często słyszy się trzeszczenia i osłabione dźwięki oddechowe w zapaleniu płuc.

W wysięku opłucnowym dźwięki oddechowe nad zajętym obszarem są znacznie osłabione lub nieobecne.

W tym pacjencie konieczne jest badanie w kierunku cukrzycy, w tym badanie stóp i oftalmoskopia.

Badania laboratoryjne

Do badań laboratoryjnych należą morfologia z rozmazem, markery zapalne (CRP, prokalcytonina) oraz parametry czynności nerek (mocznik, kreatynina). Dodatkowo — w razie wskazań — oznaczane jest β-HCG oraz wykonywana jest gazometria tętnicza.

Dla diagnostyki mikrobiologicznej wykonuje się barwienie Grama i posiewy bakteryjne.

Plwocina składa się z wysięku zawierającego osocze, leukocyty i bakterie i zwykle zawiera domieszkę śliny. Dlatego często stwierdza się mieszaną florę drobnoustrojów, co utrudnia jednoznaczne przypisanie patogenu.

Badanie PCR wymazu z nosogardzieli jest wysoce czułą metodą wykrywania potencjalnie zakaźnych patogenów, zwłaszcza w zapaleniach płuc atypowych lub wirusowych.

RTG klatki piersiowej

Zapalenie płuc rozpoznaje się na podstawie wykrycia nacieku w obrazowaniu klatki piersiowej i można je w dużym stopniu wykluczyć, jeśli naciek nie występuje.

Subsegmentowe lub plamiste zapalenie płuc może być spowodowane przez bakterie, wirusy, Mycoplasma pneumoniae lub Chlamydia pneumoniae.

Hematogennie rozsiane zapalenie płuc wywołane przez Staphylococcus aureus typowo pokazuje okrągłe zmiany 1–3 cm, które często ulegają ropnieniu.

Zmiana jamista w płacie górnym bez poziomu płyn–powietrze, szczególnie w segmencie tylnym, sugeruje gruźlicę, mykobakterie inne niż gruźlicze lub nocardiozę.

Röntgen

⬇ Download with labels

‹

1 / 3

›

Lobärpneumonie

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

TK klatki piersiowej

Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykonuje się w zapaleniu płuc głównie, gdy wyniki RTG są niejasne lub terapia nie przynosi efektu. Częste wskazania to podejrzenie powikłań, takich jak ropień, empyema lub wysięk opłucnowy, a także ocena zapaleń płuc atypowych lub nawracających. TK służy również do precyzyjnej oceny rozległości zmian i wykluczenia innych przyczyn, takich jak zatorowość płucna czy niedrożność nowotworowa.

Tomografia komputerowa (TK) jest metodą obrazowania wykorzystującą promieniowanie rentgenowskie do tworzenia szczegółowych przekrojowych obrazów narządów wewnętrznych. Pacjent jest przesuwany do rurowego skanera i musi leżeć nieruchomo podczas badania. Czasami podaje się środek kontrastowy, aby umożliwić dokładniejsze zobrazowanie. Badanie jest bezbolesne i trwa tylko kilka minut. Przed badaniem z kontrastem ważne jest, aby pić wystarczającą ilość płynów. Powinniśmy także określić czynność nerek. Niektóre leki, jak metformina, należy wcześniej przerwać — wyjaśnimy to z Państwem. W rzadkich przypadkach może wystąpić reakcja alergiczna na środek kontrastowy, ale proszę się nie martwić: jesteśmy przygotowani i mamy na miejscu wszystkie niezbędne leki i środki.

CT

⬇ Download with labels

Pneumonie (6)

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1

Konsultacje

Chirurgia wewnętrzna, pulmonologia, choroby zakaźne

Leczenie

Ważne jest pytanie o niedawne przyjmowanie antybiotyków, ponieważ wpływa to na sytuację patogenną i wybór empirycznego antybiotyku.

Leczenie ambulatoryjne pozaszpitalnego zapalenia płuc (CAP)

W zapaleniu płuc bez powikłań spodziewana jest poprawa kliniczna w ciągu 48 do 72 godzin.

Dorośli:

• Amoksycylina/kwas klawulanowy (Augmentan®, Amoclav®)

• Tabletki 875/125 mg, 1–0–1 przez 5–7 dni

• jeśli podejrzewa się Legionella, Mycoplasma, Chlamydia

• + Azytromycyna (Zithromax®, Azithromycin AL®) – tabletki 500 mg, raz dziennie przez 3 dni,

• Lub lewofloksacyna (Tavanic®) – tabletki 750 mg, raz dziennie przez 5 dni, przy alergii na β-laktamy lub podejrzeniu patogenów atypowych

Dzieci:
Dzieci poniżej 5. roku życia leczone są ampicyliną lub amoksycyliną.
Od 5. roku życia dodaje się dodatkowo makrolid (np. azytromycynę) w celu objęcia patogenów atypowych.

• Amoksycylina (np. InfectoMox®, AmoxiHEXAL®)

• Zawiesina

• Stężenie: 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

• Azytromycyna (np. Zithromax®)

• Dawka: 10 mg/kg masy ciała/dzień raz dziennie przez 3 dni

• Stężenie: 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

Początkowe leczenie szpitalne (empiryczne):

Kombinacja antybiotyku β-laktamowego (np. ceftriakson; Rocephin® 1 g i.v. raz dziennie) oraz makrolidu (np. azytromycyna 500 mg i.v. lub p.o. raz dziennie).

W przypadku wirusowego zapalenia płuc centralne jest leczenie objawowe i wspomagające, tj. przeciwgorączkowe, odpowiednie nawodnienie, podawanie tlenu w przypadku hipoksji oraz odpoczynek fizyczny.
Leczenie przeciwirusowe stosuje się tylko wobec niektórych patogenów (np. grypa lub SARS-CoV-2).

Powikłania

Sepsa występuje, gdy zakażenie miejscowe, takie jak zapalenie płuc, szerzy się drogą krwi do całego organizmu i wywołuje uogólnioną reakcję zapalną. Może prowadzić do dysfunkcji narządów, niestabilności krążeniowej, a w najgorszym wypadku do wstrząsu septycznego i stanowi zagrożenie życia.

Odma opłucnowa powstaje, gdy powietrze dostaje się do jamy opłucnej powodując częściowe lub całkowite zapadnięcie płuca; może wystąpić jako powikłanie zapalenia płuc lub w wyniku pęknięcia pęcherza rozedmowego.

Empyema oznacza nagromadzenie ropnej płynnej treści w jamie opłucnej, zwykle wskutek zakażenia bakteryjnego w sąsiedztwie, które wymaga drenażu.

Ropień płuca to otorbiona, ropna martwica tkanki w miąższu płucnym z typowym wytworzeniem jamy i poziomem płyn–powietrze, zwykle wynikająca z zakażenia bakteryjnego lub zachłyśnięcia.

Informacje ogólne o zapaleniu płuc

Zapalenie płuc:

Zakażenie miąższu płucnego → powoduje objawy dolnych dróg oddechowych

Klasyfikacja według miejsca zakażenia / nabycia:

1. Kryteria HAP:

Początek ≥ 48 godz. po przyjęciu do szpitala

Brak zakażenia lub inkubacji przy przyjęciu

Lub krótko po wypisie ze szpitala

2. Kryteria ZP:

Wszystkie inne zapalenia płuc powstające poza szpitalem

Znaczenie: Różnicowanie istotne dla spektrum patogenów i wyboru terapii

Czynniki predysponujące do zapalenia płuc:

Przewlekłe choroby płuc:

POChP, mukowiscydoza, rozstrzenia oskrzeli lub inne strukturalne uszkodzenia płuc
→ Zwiększone ryzyko bakteryjnego zapalenia płuc, zwłaszcza przy równoczesnej terapii kortykosteroidami

Spożywanie alkoholu:

Nadmierne spożycie alkoholu → tłumi odruch kaszlowy
Upośledza funkcję i migrację leukocytów
→ Zwiększone ryzyko zachłystowego zapalenia płuc

Ogólne niedobory odporności:
Chemioterapia lub radioterapia w leczeniu nowotworów, przeszczep narządu z leczeniem immunosupresyjnym lub choroby hematologiczne (np. białaczka, chłoniak) mogą osłabić odporność.
Prowadzi to do cięższego przebiegu w zakażeniach RSV, grypą i wirusem paragrypy.

Ciąża:

Predysponuje szczególnie do ciężkich zapaleń płuc wywołanych przez wirusa grypy

Immunosupresja / HIV/AIDS:

U młodych dorosłych z AIDS ryzyko rozwoju bakteryjnego zapalenia płuc jest około stukrotnie zwiększone.

Dodatkowe

Nazwiska:

Petra Knöterich, Marina Mayer, Sabine Ritter, Karl Lauterbach, Petra Schneider

Szczegóły:
Była palaczką. Wcześniej paliła około paczki dziennie przez 15 lat i zaczęła w wieku 16 lat.
Stwierdziła, że jej ojciec był silnym palaczem i zmarł na raka płuc, dlatego rzuciła palenie.
Pacjentka jest w menopauzie od roku. Cesarskie cięcie

Nauczycielka, pracownik socjalny, pracownik orkiestry, gra na trąbce.

Wywiad chorobowy:

Dna moczanowa od ośmiu lat.
Zespół wypalenia zawodowego w wywiadzie.
Obustronne leczenie żył wariokozalnych półtora roku temu, przebieg bez powikłań.
Cukrzyca typu 1
Padaczka (bez napadów od 20 lat)
Usunięcie raka podstawnokomórkowego
Rak prostaty, rozpoznany rok temu i leczony radioterapią.

Wywiad rodzinny:
Ojciec zmarł w wieku 52 lat na raka oskrzela.
U ojca udar mózgu
U matki rak piersi i demencja.

Leki:
Zyloric® 300 mg (allopurinol) – 1-0-0-0
Terbinafina 250 mg – 1-0-0-0
Omeprazol 20 mg – 1-0-0-0
Insulina
L‑tyroksyna 50 mg

Alergie:
Występuje alergia na pyłki, która objawia się katarem.
Alergia na owoce morza z wysypką i rumieniem jako objawem reakcji.

Pytania

1. Co rozumie się przez przewlekłe zapalenie oskrzeli?

Przewlekłe zapalenie oskrzeli to choroba z produktywnym kaszlem, w której kaszel i plwocina utrzymują się co najmniej trzy miesiące w roku przez dwa kolejne lata.
Najczęstszą przyczyną jest palenie tytoniu, rzadziej wdychanie drażniących substancji lub pyłów.

2. Czy ekspozycja na promieniowanie z tomografii komputerowej jest zbyt wysoka?

Ekspozycja na promieniowanie przy TK jest istotnie większa niż przy standardowym zdjęciu rentgenowskim, ale jest uzasadniona medycznie, jeśli badanie jest konieczne.
Dzięki nowoczesnemu sprzętowi i technikom niskodawkowym dawka promieniowania jest utrzymywana jak najniżej.

3. Co byś zrobił, gdy u osoby z cukrzycą występuje niewydolność nerek i przyjmuje metforminę?

Przy niewydolności nerek należy przejrzeć lub odstawić metforminę, ponieważ może się kumulować w organizmie i istnieje ryzyko kwasicy mleczanowej.
eGFR < 45 ml/min: redukcja dawki i ścisłe monitorowanie
eGFR < 30 ml/min: odstawienie metforminy

4. Co to jest wymaz?

Wymaz to diagnostyczne pobranie próbki komórek, wydzieliny lub śluzu z powierzchni ciała lub błony śluzowej (np. gardło, nos, pochwa, rana).
Materiał pobiera się sterylnym wymazówką, a następnie bada mikroskopowo, hodowlą lub metodami molekularnymi (np. PCR), aby wykryć patogeny, takie jak bakterie, wirusy lub grzyby.

5. Jakie znasz przewlekłe rany?

Rany przewlekłe: nie goją się dłużej niż 8 tygodni, np.

Żylna/tętnicza owrzodzenie podudzia (ulcus cruris)
Owrzodzenie odleżynowe (decubitus)
Owrzodzenie stopy cukrzycowej (ulcus diabeticorum)

6. Czym różnimy erozję od owrzodzenia?

Erozja to powierzchowny ubytek tkanek obejmujący jedynie naskórek (dla skóry) lub błonę śluzową (dla błon śluzowych) i goi się bez blizny.
Owrzodzenie to głębszy ubytek tkanek sięgający do warstwy podśluzowej lub głębszych i zwykle goi się z bliznowaceniem.

7. Jak można leczyć żylaki?

Żylaki leczone są zachowawczo za pomocą kompresji, ćwiczeń i unoszenia nóg.
Przy nasilonych objawach można wykonać skleroterapię, terapię laserową lub operacyjne usunięcie chorego żyły (stripping).

8. Jak nazywa się po polsku staw śródstopno-paliczkowy palucha?

Staw śródstopno-paliczkowy palucha nazywa się Articulatio metatarsophalangea I lub krótko staw MTP-I.
Łączy pierwszy kość śródstopia z bliższym paliczkiem palucha.

9. Jak badamy płuca?