Neumonía: clínica, patógenos, diagnóstico y tratamiento

Saludo

Buenos días, estimado/a Profesor Doctor …,

Ahora me gustaría presentar a la paciente Sra. Ida Heinze.

Tiene 43 años, mide un metro setenta y pesa alrededor de 75 kg. El índice de masa corporal (BMI) es de 25,9 kg/m² y por tanto se encuentra en el rango de sobrepeso.

Historia actual

La paciente acudió a nuestro servicio de urgencias con tos productiva desde hace tres días y fiebre .
No fue posible evaluar el esputo porque la paciente lo traga con regularidad.
La temperatura axilar medida fue de 38,9 °C.
Además refirió escalofríos, hiperhidrosis, cefaleas, mialgias así como astenia.

La paciente también se quejó de dolor torácico como consecuencia de los accesos de tos repetidos o con la inspiración profunda.
El dolor ocasionalmente irradia hacia el hombro izquierdo y la espalda.

Se negaron los siguientes síntomas: disnea, taquicardia, rinoconjuntivitis, saburras orales, odinofagia, linfadenopatía cervical, síntomas gastrointestinales y erupción cutánea.

Según su relato, el paracetamol y la aspirina 500 mg produjeron una mejoría temporal de los síntomas.

Manifestó que hace aproximadamente doce días tuvo un resfriado leve con tos seca.

No acudió a su médico de cabecera porque el médico está actualmente realizando un curso.

No ha viajado recientemente.

Historia autonómica

La historia autonómica es irrelevante, aparte de insomnio debido a la tos en los últimos días e inapetencia. Además, recientemente ha seguido una dieta mediterránea, que le produjo una pérdida de peso de aproximadamente 4 kg.

Antecedentes personales

Se refieren los siguientes antecedentes personales:

Desde hace tres años existe una conocida hipertensión arterial y una diabetes mellitus tipo 2.
Ambas enfermedades están actualmente bien controladas.
Hasta ahora no han ocurrido complicaciones.

Hace cinco años se diagnosticó un carcinoma mamario de la mama derecha. Entonces se realizó mastectomía completa y quimioterapia adyuvante. Hace tres años se añadió radioterapia.

Desde hace alrededor de ocho años padece dolor lumbar con radiculopatía debido a una diagnosticada hernia discal.

Operaciones previas

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Ginecología

Su última menstruación fue hace seis días; no presenta quejas ginecológicas.

Medicaciones

Actualmente la paciente toma los siguientes medicamentos según prescripción:

metformina 500 mg 1-0-1
ramipril 5 mg 1-0-½
ibuprofeno 400 mg según necesidad

Refirió que está vacunada contra la COVID-19 y que este año también recibió la vacuna antigripal.

Nota: Cuando una afirmación puede confirmarse objetivamente mediante una observación médica —por ejemplo mediante una receta— el indicativo es apropiado.

Alergias

Durante una amigdalitis, la administración de penicilina le provocó disnea y urticaria, presumiblemente como parte de una reacción anafiláctica.

Nóxas

No fuma, bebe ocasionalmente una o dos copas de vino espumoso en ocasiones especiales y niega consumo de drogas.

Historia social

Es arquitecta y vive en una familia ensamblada con los dos hijos de su marido. El hijo menor tuvo una infestación por piojos.

Antecedentes familiares

La paciente refirió que su madre murió a los 64 años de un carcinoma de páncreas .
Su padre tiene 73 años y vive en una residencia. Hace unos dos meses se cayó por las escaleras y se fracturó el fémur , que fue tratado quirúrgicamente.

Diagnóstico presuntivo y diferencial

En mi opinión la historia —particularmente la tos productiva y los síntomas constitucionales— apunta a una neumonía.

Lo más probable es una neumonía causada por Streptococcus pneumoniae. Sin embargo, son necesarias pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico.

Como diagnóstico diferencial son posibles otras bacterias (p. ej., Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) así como patógenos virales (p. ej., virus de la influenza, virus respiratorio sincitial).

En pacientes inmunosuprimidos también deben considerarse patógenos atípicos.

La bronquiolitis afecta principalmente a lactantes y niños pequeños.
El curso no corresponde a EPOC, y típicamente no hay fiebre alta.
En la tuberculosis, en cambio, se espera un curso crónico con historia de exposición correspondiente.
Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores del receptor AT1 (ARBs) pueden causar tos seca como efecto secundario.
Una causa cardíaca no encaja en el cuadro clínico ni en la historia en este caso.

Pruebas diagnósticas

Debido a que las enfermedades de base están actualmente controladas y no hay signos de sepsis como hipotensión, taquicardia o alteración de la conciencia, la paciente puede tratarse de forma ambulatoria. No obstante, los pacientes de alto riesgo requieren monitorización estrecha o buen acceso a atención médica.

exploración física

Primero se registran los signos vitales, incluyendo la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y Temperatura corporal.
A esto le sigue un examen físico dirigido, comenzando por la inspección.

Puede notarse taquipnea/disnea o respiración con uso de músculos respiratorios accesorios.

En neumonías virales puede observarse rinoconjuntivitis, alteraciones orales, adenopatía cervical o un exantema.
En la neumonía por Streptococcus pneumoniae suele verse esputo purulento de color pardo‑oxidado.
En la infección por Mycoplasma pneumoniae pueden producirse manifestaciones extrapulmonares como eritema multiforme, meningitis aséptica, urticaria o eritema nodoso.

En la exploración, el matiz a la percusión sobre el área afectada suele estar mate.
El frémito vocal está aumentado en la neumonía y disminuido o ausente en el derrame pleural.
Si el diafragma se mueve escasamente con la respiración, esto también sugiere un derrame pleural.

A la auscultación con frecuencia se oyen crepitantes y disminución de los ruidos respiratorios en la neumonía.

En un derrame pleural, los ruidos respiratorios sobre el área afectada están marcadamente disminuidos o ausentes.

Se requiere un examen diabético en este paciente, que incluya exploración de los pies y oftalmoscopia.

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio incluyen hemograma con leucocitos diferencial, marcadores de inflamación (CRP, procalcitonina) y valores de función renal (urea, creatinina). Además —si está indicado— se realiza determinación de β‑HCG y gasometría arterial.

Para el diagnóstico microbiológico se prepara una tinción de Gram y cultivos bacterianos.

El esputo consiste en exudado con plasma, leucocitos y bacterias y por lo general contiene una mezcla con saliva. Por ello se encuentra con frecuencia una flora microbiana mixta, lo que dificulta la asignación clara del patógeno.

La PCR de un hisopado nasofaríngeo es un método muy sensible para detectar patógenos potencialmente infecciosos, especialmente en neumonías atípicas o virales.

Radiografía de tórax

La neumonía se diagnostica por la detección de un infiltrado en la imagen torácica y puede descartarse en gran medida si no hay infiltrado.

Una neumonía subsegmentaria o parcheada puede ser causada por bacterias, virus, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae.

La neumonía por diseminación hematógena por Staphylococcus aureus típicamente muestra lesiones redondeadas de 1–3 cm que con frecuencia cavitan.

Una lesión cavitada en el lóbulo superior sin nivel hidroaéreo, especialmente en el segmento posterior, sugiere tuberculosis, micobacterias no tuberculosas o nocardiosis.

Característica	Neumonía bacteriana típica	Neumonía viral (o atípica)
Distribución / patrón	Habitualmente lobar o segmentaria	Interstitial o distribución difusa
Tipo de infiltrado	Infiltrados alveolares, consolidación densa	Infiltrados finos reticulares o en red, aspecto en vidrio esmerilado
Bordes de la opacidad	Marcadamente demarcados (p. ej., límite lobar)	Pobremente definidos, difusos a través de múltiples zonas
Bronco pneumograma	Frecuentemente presente (bronquios llenos de aire visibles dentro de áreas densas)	Raro o ausente
Localización	Mayormente lóbulos inferiores, posiblemente unilateral	A menudo bilateral y predominantemente perihiliar
Derrame pleural	Posible (especialmente con neumococos, estafilococos)	Raro
Signos acompañantes	Consolidación, atelectasia	Hiperinsuflación, patrón intersticial prominente
Evolución en la radiografía	Desarrollo rápido y resolución con la terapia	Curso lento, a menudo cambios sutiles

Röntgen

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Lobärpneumonie
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Tomografía torácica

Se realiza una TC de tórax en neumonía principalmente cuando los hallazgos radiográficos no están claros o la terapia no es eficaz. Indicaciones comunes son la sospecha de complicaciones como absceso, empiema o derrame pleural, así como la evaluación de neumonías atípicas o recurrentes. La TC también sirve para valorar con precisión la extensión y excluir otras causas como embolia pulmonar u obstrucción tumoral.

La tomografía computarizada (TC) es un método de imagen que utiliza rayos X para crear imágenes seccionales detalladas de los órganos internos. El paciente es introducido en un escáner tubular y debe permanecer inmóvil durante la exploración. A veces se administra contraste para permitir una representación más precisa. El examen es indoloro y dura solo unos minutos. Antes de una exploración con contraste es importante que beba suficientes líquidos. También debemos determinar la función renal. Ciertos medicamentos como la metformina deben pausarse antes: lo aclararemos con usted. En casos raros puede producirse una reacción alérgica al contraste, pero no se preocupe: estamos preparados y disponemos de todos los medicamentos y medidas necesarios en el lugar.

Pneumonie (6)

Zoom

Consultas

Medicina interna, neumología, enfermedades infecciosas

Tratamiento

Es importante preguntar sobre la toma reciente de antibióticos, ya que esto influye en la situación de los patógenos y en la elección del antibiótico empírico.

Criterio	Descripción	Puntos
C – Confusión	Nueva desorientación o confusión	1
U – Urea	Urea > 7 mmol/L	1
R – Frecuencia respiratoria	Frecuencia respiratoria ≥ 30/min	1
B – Presión arterial	Sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg	1
65 – Edad ≥ 65 años	Edad ≥ 65 años	1
≥ 3 puntos: Riesgo alto → hospitalización

Tratamiento ambulatorio de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

En la neumonía no complicada se espera mejoría clínica en 48 a 72 horas.

Adultos:

• Amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentan®, Amoclav®)

• Comprimidos 875/125 mg, 1–0–1 durante 5–7 días

• si se sospecha Legionella, Mycoplasma, Chlamydia

• + Azitromicina (Zithromax®, Azithromycin AL®) – comprimidos 500 mg, una vez al día durante 3 días,

• O levofloxacino (Tavanic®) – comprimidos 750 mg, una vez al día durante 5 días, para alergia a β‑lactámicos o patógenos atípicos

Niños:
Los niños menores de 5 años se tratan con ampicilina o amoxicilina.
A partir de los 5 años se añade un macrólido adicional (p. ej., azitromicina) para cubrir patógenos atípicos.

• Amoxicilina (p. ej., InfectoMox®, AmoxiHEXAL®)

• Suspensión

• Concentración: 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

• Azitromicina (p. ej., Zithromax®)

• Dosis: 10 mg/kg de peso corporal/día una vez al día durante 3 días

• Concentración: 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

Terapia inicial en hospital (empírica):

Combinación de un antibiótico β‑lactámico (p. ej., ceftriaxona; Rocephin® 1 g i.v. una vez al día) y un macrólido (p. ej., azitromicina 500 mg i.v. o p.o. una vez al día).

En una neumonía viral, el tratamiento sintomático y de soporte es central, es decir, antipiréticos, ingesta adecuada de líquidos, administración de oxígeno para hipoxia y reposo físico.
La terapia antiviral se utiliza solo para ciertos patógenos (p. ej., influenza o SARS‑CoV‑2).

Complicaciones

La sepsis se produce cuando una infección local, como la neumonía, se disemina por la sangre por todo el cuerpo y desencadena una respuesta inflamatoria sistémica. Puede llevar a disfunción orgánica, inestabilidad circulatoria y, en el peor de los casos, shock séptico y constituye una emergencia potencialmente mortal.

Un neumotórax se produce cuando el aire entra en el espacio pleural provocando colapso parcial o completo del pulmón; puede ocurrir como complicación de la neumonía o por la rotura de una bulla enfisematosa.

Un empiema se refiere a una acumulación de líquido purulento en el espacio pleural, generalmente debido a una infección bacteriana contigua, que requiere drenaje.

Un absceso pulmonar es una necrosis tisular purulenta encapsulada en el parénquima pulmonar con formación típica de cavidad y nivel hidroaéreo, generalmente debido a una infección bacteriana o a aspiración.

Información general sobre la neumonía

Neumonía:

Infección del parénquima pulmonar → causa síntomas del tracto respiratorio inferior

Clasificación según el sitio de la infección / adquisición:

1. Criterios de HAP:

Aparición ≥ 48 h después del ingreso hospitalario

Sin infección ni periodo de incubación en el ingreso

O poco después del alta hospitalaria

2. Criterios de NAC:

Todas las demás neumonías que surgen fuera del hospital

Importancia: La diferenciación es importante para el espectro de patógenos y la elección de la terapia

Factores predisponentes para neumonía:

Enfermedades pulmonares crónicas:

EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias u otro daño estructural pulmonar
→ Mayor riesgo de neumonía bacteriana, especialmente con terapia concomitante con corticosteroides

Consumo de alcohol:

Consumo excesivo de alcohol → suprime el reflejo tusígeno
Deteriora la función y migración de los leucocitos
→ Mayor riesgo de neumonía por aspiración

Inmunodeficiencia general:
La quimioterapia o radioterapia por cáncer, el trasplante de órgano con medicación inmunosupresora, o las enfermedades hematológicas (p. ej. leucemia, linfoma) pueden debilitar la defensa inmunitaria.
Esto conduce a cuadros más graves en infecciones por VRS, influenza y parainfluenza.

Embarazo:

Predispone especialmente a neumonías graves por influenza

Inmunosupresión / VIH/SIDA:

En adultos jóvenes con SIDA existe aproximadamente un riesgo cien veces mayor de desarrollar neumonía bacteriana.

Patógenos	Particularidades	Complicaciones
Streptococcus pneumoniae	Patógeno más frecuente de la neumonía adquirida en la comunidad; inicio agudo con fiebre alta, tos productiva y dolor pleurítico torácico	Bacteriemia, empiema, meningitis, sepsis
Haemophilus influenzae	Frecuente en pacientes con EPOC; curso más leve; a menudo esputo purulento	Bronquitis, exacerbación de EPOC, derrame pleural
Staphylococcus aureus (p. ej. MRSA)	A menudo post-influenza; curso rápido con hemoptisis y shock	Neumonía necrotizante, empiema, neumotórax, sepsis
Mycoplasma pneumoniae	Inicio insidioso, tos seca, edad joven; manifestaciones extrapulmonares (exantema, anemia, encefalitis)	Miocarditis, encefalitis, anemia hemolítica
Chlamydia pneumoniae	Tos persistente, curso con febrícula; a menudo laringitis o sinusitis	Exacerbación en asma/EPOC
Legionella pneumophila	Epidemiología: hoteles/sistemas de aire acondicionado, agua contaminada; síntomas GI, hiponatremia, confusión	SDRA, fallo multiorgánico
Klebsiella pneumoniae	Frecuente en alcohólicos, ancianos, diabéticos; suele afectar el lóbulo superior; “esputo en mermelada de grosella”	Formación de abscesos, empiema, sepsis
Pseudomonas aeruginosa	Nosocomial, inmunosupresión, fibrosis quística; problemas de resistencia	Sepsis, insuficiencia respiratoria
Virus de la influenza (A/B)	Inicio brusco con fiebre, mialgias, tos seca; predispone a sobreinfección bacteriana	Infección secundaria (p. ej. S. aureus), SDRA
Virus respiratorio sincitial (VRS)	Lactantes/toddlers; bronquiolitis, sibilancias, retracciones torácicas	Hipoxia, apneas, insuficiencia respiratoria
SARS-CoV-2	Tos seca, disnea, pérdida del olfato, infiltrados bilaterales	SDRA, trombosis, fallo multiorgánico

Para el futuro

En el examen, la principal queja en un caso de neumonía suele ser dolor torácico y no tos productiva.

Con esto los examinadores quieren deliberadamente inducir a error al candidato

Extra

Nombres:

Petra Knöterich, Marina Mayer, Sabine Ritter, Karl Lauterbach, Petra Schneider

Detalles:
Es exfumadora. Anteriormente fumó aproximadamente un paquete al día durante 15 años y empezó a los 16 años.
Comentó que su padre era fumador empedernido y murió de cáncer de pulmón, por lo que ella dejó de fumar.
La paciente está menopáusica desde hace un año. Cesárea

Profesora, trabajadora social, empleada de orquesta, toca el trombón.

Antecedentes personales:

Artritis gotosa desde hace ocho años.
Síndrome de burnout en la historia.
Cirugía de varices bilateral hace un año y medio, curso sin complicaciones.
Diabetes mellitus tipo 1
Epilepsia (sin crisis durante 20 años)
Extirpación de un carcinoma basocelular
Carcinoma de próstata, diagnosticado hace un año y tratado con radioterapia.

Antecedentes familiares:
El padre falleció a los 52 años por carcinoma bronquial.
Ictus en el padre
Cáncer de mama y demencia en la madre.

Medicamentos:
Zyloric® 300 mg (alopurinol) – 1-0-0-0
Terbinafina 250 mg – 1-0-0-0
Omeprazol 20 mg – 1-0-0-0
Insulina
L-tiroxina 50 mg

Alergia:
Presenta alergia al polen, que se manifiesta como rinorrea.
Alergia a los mariscos con rash y eritema como signos de reacción.

Preguntas

1. ¿Qué se entiende por bronquitis crónica?

La bronquitis crónica es una enfermedad con tos productiva en la que la tos y la expectoración persisten al menos tres meses al año durante dos años consecutivos.
La causa más frecuente es el tabaquismo, menos frecuentemente la inhalación de irritantes o polvo.

2. ¿Es demasiado alta la radiación de una TC?

La exposición a la radiación de una TC es significativamente mayor que la de una radiografía estándar, pero se considera médicamente justificada si el examen es necesario.
Gracias a equipos modernos y técnicas de baja dosis, la dosis de radiación se mantiene lo más baja posible.

3. ¿Qué haría si un diabético tiene insuficiencia renal y toma metformina?

En insuficiencia renal la metformina debe revisarse o suspenderse porque puede acumularse en el organismo y existe riesgo de acidosis láctica.
eGFR < 45 ml/min: reducción de dosis y monitorización estrecha
eGFR < 30 ml/min: suspender metformina

4. ¿Qué es un hisopo?

Un hisopo es una toma de muestra diagnóstica de células, secreciones o moco de una superficie corporal o mucosa (p. ej. faringe, nariz, vagina, herida).
El material se toma con un hisopo estéril y luego se examina microscópicamente, por cultivo o molecularmente (p. ej. PCR) para detectar patógenos como bacterias, virus u hongos.

5. ¿Qué heridas crónicas conoce?

Heridas crónicas: no cicatrizan en más de 8 semanas, p. ej.

Úlcera venosa/arterial de la pierna (úlcus cruris)
Úlcera por presión (decúbito)
Úlcera del pie diabético (úlcus diabeticorum)

6. ¿Cómo diferenciamos una erosión de una úlcera?

Una erosión es un defecto tisular superficial que afecta solo la epidermis (en piel) o la mucosa (en mucosas) y cicatriza sin dejar cicatriz.
Una úlcera es un defecto tisular más profundo que se extiende hasta la submucosa o capas más profundas y generalmente cicatriza con formación de cicatriz.

7. ¿Cómo podemos tratar las varices?

Las varices se tratan de forma conservadora con compresión, ejercicio y elevación de las piernas.
Con síntomas más graves se puede realizar escleroterapia, terapia láser o extracción quirúrgica (stripping) de la vena afectada.

8. ¿Cuál es el nombre médico de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo?

La articulación metatarsofalángica del dedo gordo se llama Articulatio metatarsophalangea I o brevemente articulación MTP-I.
Conecta el primer metatarsiano con la falange proximal del dedo gordo.

9. ¿Cómo explora usted los pulmones?

Notas

BMI

Índice de masa corporal (IMC)

Definición: El IMC es una medida simple de proporción, calculada a partir del peso corporal en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros (kg/m²).

Fever

Fiebre (pirosis)

Definición: La fiebre denota una temperatura corporal por encima del rango normal debido a un cambio en el punto de regulación hipotalámico, generalmente en respuesta a infecciones o procesos inflamatorios.

Chills

Escalofríos

Definición: Los escalofríos son una sensación repentina y pronunciada de frío con contracciones musculares involuntarias que a menudo conducen a temblores visibles.

Cephalalgia

Cefalalgia (dolores de cabeza)

Definición: La cefalalgia describe dolor en la región de la cabeza, que puede variar considerablemente en localización, intensidad y carácter.

Clasificación y causas: Se distinguen formas primarias de cefalea (p. ej., migraña, cefalea tensional) de cefaleas secundarias que son un síntoma de otra enfermedad (p. ej., infección, hemorragia, procesos inflamatorios).

Signos de alarma: Un dolor de inicio súbito y muy intenso, déficits neurológicos, alteraciones de la conciencia o fiebre indican la necesidad de una evaluación urgente.

Myalgias

Mialgias (dolores musculares)

Definición: Las mialgias denotan dolor en músculos individuales o grupos musculares, que puede variar en intensidad.

Asthenia

Astenia (debilidad generalizada)

Definición: La astenia describe una sensación subjetiva de disminución de la fuerza, la energía y el rendimiento sin necesidad de debilidad muscular objetiva.

thoracic pain

Dolor torácico

Se refiere al dolor localizado en la zona del pecho. Las causas pueden originarse en la pared torácica (músculos, costillas, tejido conectivo), la superficie pleural, el pericardio, el corazón, el esófago o como dolor referido desde el hombro/espalda. El dolor con inspiración profunda o después de toser suele indicar una causa pleural o musculoesquelética. El parénquima pulmonar en sí tiene pocos receptores somáticos del dolor; por tanto, las sensaciones dolorosas suelen originarse en estructuras adyacentes.

Dyspnea

Disnea

Sensación subjetiva de falta de aliento o dificultad para respirar. Puede presentarse de forma aguda o crónica y tiene muchas causas, incluidas enfermedades cardíacas y pulmonares, trastornos metabólicos, déficits neuromusculares y factores psicógenos. Hallazgos asociados como respiración rápida, uso de músculos respiratorios accesorios o cianosis pueden indicar un deterioro más pronunciado.

Tachycardia

Taquicardia

Denota una frecuencia cardíaca aumentada. Puede ser una respuesta fisiológica al esfuerzo, estrés o fiebre; las razones patológicas incluyen déficit de volumen, anemia, trastornos metabólicos, enfermedades endocrinas o arritmias cardíacas. Clínicamente, la taquicardia a menudo se presenta como palpitaciones y puede conducir a problemas circulatorios cuando es muy pronunciada o arrítmica.

Rhinoconjunctivitis

Rinoconjuntivitis

Inflamación de la mucosa nasal combinada con signos de inflamación conjuntival. Los síntomas comunes son estornudos, secreción o congestión nasal y ojos rojos, con picor y lagrimeo. La causa más frecuente es de origen alérgico (estacional o perenne, coloquialmente fiebre del heno), pero también son posibles desencadenantes infecciosos.

Odynophagia

Odinfagia

Tragar con dolor; se refiere al dolor que ocurre durante el paso de saliva o alimentos. La odinfagia se diferencia de los trastornos de la deglución (disfagia) en que el dolor es el síntoma principal. Las causas posibles son inflamaciones locales o ulceraciones de la faringe o el esófago, esofagitis infecciosa, daño mucoso por reflujo o lesiones inducidas por medicamentos.

gastrointestinal complaints

Trastornos gastrointestinales

Término general para los síntomas que afectan el tracto gastrointestinal. Incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento y distensión abdominal. Las causas son diversas y van desde enfermedades infecciosas e inflamatorias hasta trastornos funcionales y problemas relacionados con medicamentos o la dieta. Los síntomas graves, persistentes o asociados a sangrado requieren evaluación adicional.

Insomnia

Insomnio

Definición: Problemas persistentes para conciliar o mantener el sueño, o despertarse demasiado temprano por la mañana con incapacidad para volver a dormir.

Causas y asociaciones: El estrés psicológico, el dolor, enfermedades físicas, alteraciones del ritmo circadiano, ciertos medicamentos o sustancias pueden desencadenar o agravar los trastornos del sueño.

Inappetence

Pérdida de apetito

Definición: Disminución o ausencia del apetito con menor interés en la ingesta de alimentos.

arterial hypertension

Hipertensión arterial

Definición: Valores de presión arterial elevados de forma persistente en los vasos arteriales que cargan crónicamente la circulación.

Fisiopatología y formas: A menudo se basa en un aumento de la resistencia vascular periférica y una creciente rigidez vascular; por lo general se distingue entre hipertensión primaria (esencial) y causas secundarias con una enfermedad subyacente tratable.

Diabetes

Definición: Término colectivo para enfermedades metabólicas con valores de glucosa en sangre persistentemente elevados debido a una acción o producción insuficiente de insulina.

Tipos y mecanismos: En la diabetes tipo 1, una reacción autoinmune destruye las células beta productoras de insulina del páncreas, resultando en una deficiencia absoluta de insulina. En la diabetes tipo 2, la reducción de la sensibilidad a la insulina (resistencia a la insulina) y la secreción insuficiente de insulina contribuyen ambas. En la diabetes gestacional, los cambios hormonales en el embarazo conducen temporalmente a un aumento de la resistencia a la insulina.

Importancia: Los diferentes tipos requieren enfoques diagnósticos y terapéuticos distintos; la diabetes no tratada aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo.

Breast carcinoma

Carcinoma de mama

Definición: Tumor maligno del tejido glandular mamario.

Origen y diseminación: Los carcinomas de mama suelen originarse en los conductos (ductal) o en los lobulillos (lobular); pueden diseminarse a los ganglios linfáticos regionales y formar metástasis a distancia en hueso, pulmón, hígado u otros órganos.

Relevancia clínica: La detección temprana mediante imagen y examen físico mejora generalmente el pronóstico; las opciones de tratamiento incluyen cirugía, terapias sistémicas y radioterapia.

Lumbalgia

Definición: La lumbalgia denota dolor en la zona de la columna lumbar (parte baja de la espalda). Se considera lumbalgia crónica cuando las molestias persisten o recurren durante un período prolongado, por lo general más de 12 semanas.

Causas y contexto: Las causas comunes son cambios degenerativos de la columna, sobrecarga muscular, hernias discales con afectación radicular y enfermedades inflamatorias como la espondilitis anquilosante (enfermedad de Bechterew). Factores contribuyentes adicionales son músculos del tronco debilitados, sobrepeso y mala postura persistente.

Aspectos clínicos importantes: La lumbalgia es un síntoma inespecífico; si hay signos de afectación de la raíz nerviosa (irradación radicular, alteraciones sensitivas, debilidad), déficits neurológicos o los llamados signos de alarma, se debe realizar una evaluación adicional.

Radiculopathy

Radiculopatía

Definición: Una radiculopatía es un trastorno o daño de una raíz nerviosa espinal que puede causar déficits sensitivos, motores o de reflejos en el territorio inervado por esa raíz.

Características clínicas: Los signos típicos son dolor neuropático con irradiación por dermatoma, parestesias, alteraciones sensoriales, debilidad muscular y reducción o pérdida de reflejos.

Causas y pistas diagnósticas: Las causas comunes son la compresión por una hernia discal o estenosis foraminal, pero también pueden darse cambios inflamatorios, metabólicos o traumáticos. El diagnóstico se basa en la anamnesis y el examen neurológico; las pruebas de imagen (p. ej., RM) y las pruebas electrofisiológicas pueden emplearse como medidas complementarias.

Disc prolapse

Prolapso discal

Definición: Un prolapso discal (hernia discal) se produce cuando el núcleo pulposo gelatinoso de un disco intervertebral protruye a través del anillo fibroso externo (anulus fibrosus) y presiona sobre estructuras adyacentes.

Importancia clínica: Un prolapso puede provocar dolor lumbar localizado y, si se comprimen raíces nerviosas, dolor radicular, alteraciones sensitivas, debilidad muscular o, en casos severos, parálisis.

Causas y diagnóstico: Los factores predisponentes son los cambios degenerativos, sobrecargas agudas y traumatismos. La imagen, especialmente la RM, es el método más importante para visualizar una hernia discal y evaluar una posible compresión nerviosa.

Metformin

Metformina

Clase: Biguanida antidiabética

Mecanismo de acción: La metformina reduce principalmente la producción hepática de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos, reduciendo así los niveles de glucosa en sangre.

Indicaciones: Principalmente utilizada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 como fármaco de primera línea.

Efectos secundarios importantes y riesgos: Los efectos adversos comunes afectan el aparato gastrointestinal (p. ej., náuseas, diarrea). Rara vez puede producirse acidosis láctica; el riesgo aumenta con insuficiencia renal grave u otras condiciones críticas. El uso prolongado puede provocar deficiencia de vitamina B12.

Precauciones: Se requiere precaución y monitorización adecuada en la alteración de la función renal y en situaciones con mayor riesgo de acidosis láctica.

Ramipril

Clase: Inhibidor de la ECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina)

Efecto: El ramipril inhibe la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II, reduciendo así el tono vascular y la presión arterial; también tiene efectos beneficiosos sobre los procesos de remodelado cardíaco y renal.

Indicaciones: El ramipril se utiliza principalmente para la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca y la prevención secundaria tras un infarto de miocardio; también tiene efectos nefroprotectores en determinadas formas de proteinuria.

Efectos secundarios importantes: Los efectos secundarios típicos son tos seca, hipotensión y posible hiperpotasemia. Raramente puede ocurrir angioedema.

Contraindicaciones y precauciones: El ramipril está contraindicado en el embarazo y en caso de intolerancia conocida o angioedema previo con inhibidores de la ECA; se debe extremar la precaución en estenosis bilateral de las arterias renales. Se recomienda monitorizar la función renal y el potasio.

Ibuprofeno

Clase: antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
Mecanismo de acción: Inhibe las enzimas ciclooxigenasas y con ello reduce la formación de prostaglandinas implicadas en el dolor y los procesos inflamatorios.
Uso: Se utiliza para el alivio sintomático del dolor y los cuadros inflamatorios; existen diversas formulaciones disponibles.
Riesgos importantes: Puede causar molestias gastrointestinales hasta úlceras, disfunción renal y reacciones alérgicas; el riesgo aumenta con el uso prolongado y en presencia de ciertas comorbilidades. Si existe incertidumbre sobre la idoneidad y la dosificación, se requiere consejo médico o farmacéutico.

Urticaria

Definición: La urticaria denota la aparición de habones transitorios, por lo general intensamente pruriginosos (tumefacciones cutáneas) en la piel.

Características clínicas: Los habones son típicamente rojizos a pálidos y desaparecen en un lugar en el transcurso de horas, pero pueden reaparecer en otra zona; a menudo se acompañan de edema local y ocasionalmente de angioedema en la cara o en mucosas.

Causas y asociaciones: La urticaria puede desencadenarse por reacciones alérgicas (p. ej., medicamentos, alimentos), infecciones, factores físicos o ser idiopática; puede formar parte de una reacción anafiláctica.

Infestación por piojos del cuero cabelludo

Definición: La infestación por piojos del cuero cabelludo (pediculosis capitis) es una infección del cuero cabelludo por piojos del cabello (Pediculus humanus capitis).

Características clínicas: Un síntoma típico es picor intenso del cuero cabelludo; se observan piojos y liendres (huevos) en la línea del cabello.

Notas sobre el manejo: El diagnóstico se realiza mediante la detección visual de piojos o liendres. El tratamiento emplea pediculicidas tópicos y un peinado minucioso con un peine fino para liendres; se deben revisar los contactos cercanos y los textiles.

Carcinoma pancreático

Definición: El carcinoma pancreático es un tumor maligno del páncreas, siendo lo más frecuente un adenocarcinoma ductal del páncreas exocrino.

Presentación clínica: Los síntomas comunes son pérdida de peso no intencionada, dolor en la parte superior del abdomen o en la espalda, disminución del apetito e ictericia en los casos de obstrucción biliar.

Pronóstico: La enfermedad suele tener un pronóstico desfavorable porque con frecuencia se diagnostica solo en estadios avanzados.

Muslo

Definición: El muslo es la región corporal situada entre la cadera y la rodilla; el elemento óseo central es el fémur.

Relevancia anatómica: La zona incluye potentes grupos musculares (p. ej., cuádriceps y músculos isquiotibiales), vasos importantes (incluida la arteria femoral) y nervios, y suele verse afectada por fracturas, lesiones musculares y enfermedades vasculares.

Presión arterial

Definición: La presión arterial denota la presión de la sangre circulante en los vasos arteriales.

Fundamentos fisiológicos: Consta de un valor sistólico más alto y un valor diastólico más bajo y está influenciada por factores como el gasto cardíaco, la resistencia vascular y el volumen sanguíneo.

Significado clínico: La presión arterial es un parámetro vital central para evaluar el estado cardiovascular; tanto la elevación persistente como los valores bajos tienen relevancia clínica y pueden requerir evaluación adicional.

Frecuencia respiratoria

Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria describe el número de respiraciones por minuto y es una constante vital fundamental. En adultos, el rango normal suele ser aproximadamente de 12–20 respiraciones por minuto. El aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y la disminución de la frecuencia respiratoria (bradipnea) reflejan distintos trastornos: la taquipnea puede indicar problemas de las vías respiratorias o del pulmón, alteraciones metabólicas, fiebre o dolor; la bradipnea puede ocurrir con depresión respiratoria central, efectos de medicamentos o alteraciones metabólicas graves. Los cambios en la frecuencia respiratoria son signos tempranos de deterioro respiratorio o sistémico y forman parte de la evaluación rutinaria de la respiración.

Saturación de oxígeno

Saturación de oxígeno (SpO2)
La saturación de oxígeno indica la proporción de hemoglobina saturada de oxígeno respecto de la hemoglobina total ligada y se mide de forma no invasiva con un pulsioxímetro (SpO2). Sirve como una medida aproximada de la oxigenación pulmonar; valores bajos sugieren alteración en la captación o distribución de oxígeno. La precisión de la medición puede verse afectada por una perfusión deficiente, movimiento, uñas postizas o ciertas variantes de hemoglobina. La SpO2 es un parámetro complementario para evaluar la función respiratoria, pero no sustituye el gasometría en situaciones complejas.

Temperatura corporal

Temperatura corporal
La temperatura corporal describe el calor interno del organismo; distintos puntos de medición ofrecen valores ligeramente diferentes. Las mediciones rectales se aproximan con mayor precisión a la temperatura central y a menudo se utilizan como referencia. Los valores medidos por vía oral suelen ser algo más bajos que los rectales, y las mediciones axilares generalmente muestran valores aún más bajos. Las desviaciones respecto a la normalidad pueden indicar fiebre o hipotermia y son pistas importantes sobre enfermedades subyacentes o respuestas fisiológicas.

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Paciente

Forma de tratamiento: Sr./Sra. Jefe de sección ………..,

Me gustaría presentarles a la paciente Ida Heinze.

Fecha

08/10/2025

Edad38 años

Peso75 kg

Altura170 cm

Alergias (palabras clave)

Penicilina → disnea y urticaria en el contexto de una reacción anafiláctica

Alcohol / fármacos (palabras clave)

No fumadora
ocasionalmente 1–2 copas de vino espumoso en ocasiones especiales
sin consumo de drogas

Historia social (palabras clave)

Arquitecta
vive en una familia reconstituida con dos hijastros
la hija menor tuvo piojos hace un mes

Historia familiar (palabras clave)

Madre: fallecida (carcinoma pancreático a los 64 años)

Padre: 73 años, vive en una residencia, sufrió una caída hace 2 meses con fractura de cuello femoral, tratado quirúrgicamente

Medicamentos (palabras clave)

Metformina 500 mg 1-0-1

Ramipril 5 mg 1-0-½

Ibuprofeno 400 mg según necesidad

Historia clínica (oraciones completas)

La paciente se presentó en nuestro servicio de urgencias por tos productiva y fiebre desde hace tres días.
No fue posible valorar el esputo porque la paciente lo deglute de forma habitual.
La temperatura axilar era de 38,9 °C.
También refirió escalofríos, sudoración aumentada, cefalea, mialgias y astenia general.
Además indicó dolor torácico por la tos o con inspiración profunda; el dolor ocasionalmente irradia al hombro izquierdo y a la espalda.

Se negaron los siguientes síntomas: disnea, taquicardia, rinoconjuntivitis, saburras orales, odinofagia, adenopatías cervicales, síntomas gastrointestinales y exantema.
Paracetamol y aspirina 500 mg supuestamente produjeron una mejoría temporal de los síntomas.
Refirió haber tenido un resfriado leve con tos irritativa hace unos doce días.

Manifestó que está vacunada contra la COVID-19 y la gripe.

El vegetativo anexo es no relevante, salvo por insomnio debido a la tos y pérdida de apetito.
Refirió haber seguido recientemente una dieta mediterránea, con una pérdida de peso de aproximadamente 4 kg.

Como Antecedentes previos existen hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 desde hace tres años; ambas enfermedades están bien controladas.
Hace cinco años se diagnosticó un carcinoma de mama derecha, tratado con mastectomía, quimioterapia adyuvante y radioterapia.
Presenta lumbalgia crónica con radiculopatía por una hernia discal desde hace ocho años.

La última menstruación fue hace seis días; no hay molestias ginecológicas.

Diagnóstico presuntivo – diagnóstico diferencial (oraciones completas)

La información anamnésica con tos productiva, fiebre y síntomas generales indica con alta probabilidad una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), probablemente causada por Streptococcus pneumoniae.

De forma diferencial, otros patógenos bacterianos (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) así como patógenos virales (virus de la gripe, VSR) son posibles.

La bronquiolitis, la EPOC o la tuberculosis son menos probables dado el curso y la historia.

Es poco probable una causa inducida por un inhibidor de la ECA o de origen cardíaco.

Manejo posterior – terapia (oraciones completas)

Se realizará primero una exploración física con especial atención al tórax, en particular la auscultación pulmonar.

Para confirmar el diagnóstico se realizará una radiografía de tórax, ya que la neumonía se diagnostica por la demostración de un infiltrado en la imagen.

Las pruebas de laboratorio incluirán un hemograma con diferencial, PCR y procalcitonina para valorar la magnitud de la respuesta inflamatoria.

Tras la confirmación del diagnóstico se iniciará tratamiento antibiótico con azitromicina.

Con este tratamiento suele esperarse una mejoría clínica en 48 a 72 horas.

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Nombre Apellido
Un cordial saludo

Anverso

1. Sobreinfección

1. Una infección viral puede ocurrir primero y debilitar las defensas de las vías respiratorias. Esto permite que las bacterias se asienten más fácilmente y provoquen una infección bacteriana (p. ej., neumonía o sinusitis).

2. Síntomas principales

3. Síntomas asociados

1. Tos productiva

2. Dolor torácico con irradiación dorsal

3. Dolor debido a la tos repetida o con inspiración profunda

Esputo purulento de color marrón herrumbroso ± trazas de sangre

3. Síntomas asociados

4. Negativos importantes

3. Fiebre, escalofríos, hiperhidrosis, cefalea, mialgia, astenia, pérdida de apetito, disnea / taquipnea, taquicardia, cianosis

4. Rinoconjuntivitis, saburras orales, odinofagia, adenopatías cervicales, síntomas gastrointestinales, exantema, historia de viajes, contactos sospechosos

5. Factores predisponentes
para neumonía

5. Enfermedades pulmonares crónicas (p. ej., EPOC, asma bronquial, fibrosis quística)

Consumo de alcohol

Quimioterapia o radioterapia por cáncer

Medicación inmunosupresora / terapia con corticosteroides

Embarazo

VIH / SIDA

6. Exploración física

Taquipnea / disnea, uso de músculos respiratorios accesorios

Fremito táctil aumentado (neumonía)

Fremito táctil disminuido (derrame pleural)

Matidez a la percusión sobre el área pulmonar afectada

Auscultación: crepitantes / disminución de sonidos respiratorios

Manifestaciones extrapulmonares (especialmente con Mycoplasma pneumoniae): eritema multiforme, meningitis aséptica, urticaria, eritema nodoso

7. Patógenos

Streptococcus pneumoniae: patógeno más frecuente de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Haemophilus influenzae: común en pacientes con EPOC y en ancianos

Pseudomonas aeruginosa: patógeno típico en neumonías nosocomiales o en pacientes inmunodeprimidos

Viral: común en lactantes o en inmunodeficiencias existentes

8. Radiografía de tórax

9. Tomografía torácica

Bacteriana

Mayormente lobar o segmentaria, broncograma, derrame pleural

broncograma, derrame pleural

Viral / atípica

Interstitial o distribuida de forma difusa, a menudo bilateral y con predominio perihiliar

9. Hallazgo radiológico poco claro, falta de respuesta terapéutica, sospecha de complicaciones

10. Diagnósticos de laboratorio

Hemograma con diferencial: leucocitosis con desviación a la izquierda

PCR y procalcitonina elevadas

Urea, creatinina

Gasometría

Diagnóstico microbiológico (si es necesario):

Tinción de Gram, cultivos bacterianos

12. Tratamiento

Ambulatorio:

Amoxicilina/ácido clavulánico: 875/125 mg, 1–0–1 durante 5–7 días

si se sospecha Legionella, Mycoplasma, Chlamydia: + azitromicina – comprimidos 500 mg, una vez al día durante 3 días

O levofloxacino (Tavanic® – comprimidos 750 mg, una vez al día durante 5 días)

13. Complicaciones

Sepsis: Propagación de la infección a través del torrente sanguíneo → respuesta inflamatoria sistémica → fallo orgánico, inestabilidad circulatoria, shock séptico (urgencia)
Neumotórax: Aire en el espacio pleural → colapso pulmonar (parcial o completo)
Empiema: Acumulación de líquido purulento en el espacio pleural → generalmente requiere drenaje
Absceso pulmonar: Necrosis tisular purulenta encapsulada con formación de cavidad y nivel hidroaéreo

14. Mecanismos de defensa
delas vías respiratorias

15. NHP/ NAC

14. Barrera anatómica, flujo de aire, IgA secretora, epiglotis, laringe

15. NHP – Neumonía hospitalaria (nosocomial):

Aparición ≥ 48 horas tras el ingreso hospitalario

O poco después del alta hospitalaria

Sin infección / sin periodo de incubación en el momento del ingreso

15. NHP/ NAC

15. NAC – Neumonía adquirida en la comunidad (adquirida fuera del hospital):

Todas las neumonías que se desarrollan fuera del hospital

La aspiración de pequeñas cantidades de secreciones nasales y orales durante el sueño (microaspiración) es un proceso fisiológico normal.

16. Imagínese: ¿Cómo presentaría típicamente a un paciente con neumonía?

16. La paciente acudió a nuestro servicio de urgencias con tos productiva y fiebre desde hace tres días.

Además, se quejaba de escalofríos, sudoración aumentada, cefalea, mialgias y debilidad general.

También informó dolor torácico por la tos o al inspirar profundamente; el dolor ocasionalmente se irradia hacia el hombro izquierdo y la espalda.

9. Tuvo un resfriado leve hace unos doce días.

1. la neumonía

2. la inflamación de los bronquiolos

3. la inflamación de los bronquios

4. la inhalación de material extraño

5. la falta de oxígeno en la sangre

6. la falta de aire

7. la respiración acelerada

8. el esputo

1. la neumonía

2. la bronquiolitis

3. la bronquitis

4. la aspiración

5. la hipoxemia

6. la disnea

7. la taquipnea

8. el esputo

9. la debilidad general

10. el esputo hemoptoico

11. la percusión del tórax

12. la auscultación pulmonar

13. la coloración azulada de la piel

14. la acumulación de aire en el espacio pleural

15. la acumulación de pus en el espacio pleural

9. la astenia

10. la hemoptisis

11. la percusión

12. la auscultación

13. la cianosis

14. el neumotórax

15. el empiema

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MÉDICO: Hola,
Mi nombre es Doctor Mayer.
Hoy trabajo como médico adjunto en la planta. Me gustaría tomar una historia clínica con usted.
Si no entendió algo correctamente o tiene preguntas, por favor dígamelo.
Primero necesito algunos datos personales, luego podemos continuar.
¿Cuál es su nombre?

PACIENTE: Mi nombre es Ida Heinze.

MÉDICO: ¿Lleva una “e” al final de su apellido?

PACIENTE: Sí, con una “e” al final

MÉDICO: ¿Cuántos años tiene, Sra. Heinze?

PACIENTE: Tengo 38 años.

MÉDICO: ¿Cuándo nació exactamente?

PACIENTE: Mi cumpleaños es el dieciséis de marzo de 1987.

MÉDICO: ¿Cuál es su estatura?

PACIENTE: Mido uno setenta.

MÉDICO: ¿Cuánto pesa?

PACIENTE: Peso unos setenta y cinco kilos.

MÉDICO: ¿Cómo se llama su médico de cabecera?

PACIENTE: Mi médico de cabecera es la Doctora Karla Scholz.

MÉDICO: ¿Qué puedo hacer por usted hoy?

PACIENTE: Empezó así: desde hace aproximadamente una semana y media tengo tos – al principio era seca, sobre todo por la noche, pero ahora hay constantemente esputo.

MÉDICO: ¿Desde cuándo tiene esputo?

PATIENT: Diría, por tres a cuatro días.

MÉDICO: ¿Cómo se ve el esputo?
¿Es más amarillento o verdoso?
¿Espeso o delgado?

PACIENTE: Para ser honesto, normalmente lo trago, así que no puedo decir con certeza.
Pero en mi boca es bastante espeso.

MÉDICO: ¿Ha notado quizás sangre en el esputo?

PACIENTE: No puedo decir con certeza, para ser honesto.
No tengo ni idea.

MÉDICO: ¿Tiene accesos de tos que le provoquen una fuerte falta de aire o dolor?

PACIENTE: Bueno, en reposo realmente no tengo dolor en el pecho, pero cuando toso me duele mucho en el pecho: como siete de diez en una escala.
Cuando toso me quedo brevemente un poco más sin aliento, pero por lo demás puedo respirar con normalidad.
En general puedo respirar bien.

MÉDICO: ¿Los dolores cambian cuando toma una respiración profunda al inhalar o exhalar?

PACIENTE: Sí, el dolor aumenta con una inhalación profunda.

MÉDICO: ¿Los dolores irradian a alguna parte?

PACIENTE: Sí, los dolores a veces se van al hombro izquierdo y un poco hacia la espalda.
Se siente como si alguien clavara un cuchillo.

MÉDICO: ¿Qué más ha notado?

PACIENTE: He tenido fiebre durante tres días, además de dolor muscular y de cabeza.
Me siento realmente débil.

MÉDICO: ¿Ha medido la fiebre?
¿Dónde exactamente?

PACIENTE: Sí, medí en la axila.
La temperatura fue de alrededor de 38.9 grados.
Por eso tomé aspirin o paracetamol, pero solo ayudan por unas pocas horas.
También tuve escalofríos intensos, tenía mucho frío aunque estaba debajo de la manta.
Y unas pocas veces también sudé mucho.

MÉDICO: ¿A qué dosis las tomó?

PACIENTE: Aspirin 500 y paracetamol 500 también.

MÉDICO: ¿Tiene dolor de garganta, secreción nasal o ojos enrojecidos?

PACIENTE: Hace aproximadamente dos semanas tuve un resfriado leve: solo garganta irritada y tos seca, nada más especial.

MÉDICO: ¿Ha notado alguna hinchazón o algo notable en el cuello?

PACIENTE: No, no he notado nada especial.

MÉDICO: ¿Ha notado algo en la boca, por ejemplo enrojecimiento o saburras?

PACIENTE: No, todo está normal en la boca.

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MÉDICO: ¿Los alimentos saben diferente o a nada?

PACIENTE: No, no noto diferencia.

MÉDICO: ¿Su voz se ha vuelto ronca?

PACIENTE: No, para nada.

MÉDICO: ¿Está respirando más rápido o más lento de lo habitual?

PACIENTE: No, creo que respiro con normalidad.

MÉDICO: ¿Se siente con náuseas?
¿Ha vomitado?

PACIENTE: No, para nada.

MÉDICO: ¿Tiene molestias gastrointestinales, como dolor abdominal o diarrea?

PACIENTE: Las heces se han vuelto un poco más blandas, pero no voy al baño con más frecuencia.

MÉDICO: ¿Ha notado algún sarpullido en alguna parte del cuerpo?

PACIENTE: No, nada en absoluto.

MÉDICO: ¿Ha notado palpitaciones, latidos fuertes o pulso irregular?

PACIENTE: No, mi corazón late con normalidad.

MÉDICO: ¿Actualmente nota presión en el oído?

PACIENTE: No, no realmente.

MÉDICO: ¿Alguien a su alrededor ha tenido síntomas similares?

PACIENTE: No, nadie a mi alrededor está enfermo.

MÉDICO: ¿Ha viajado recientemente?

PACIENTE: No, no he viajado recientemente.

MÉDICO: ¿Cómo llegó aquí?

PACIENTE: Mi marido me trajo.

MÉDICO: ¿Está completamente vacunada contra COVID?
¿También se pone la vacuna contra la gripe cada año?

PACIENTE: Sí, estoy completamente vacunada.
También me puse la vacuna contra la gripe este año.

MÉDICO: ¿Ha visto a un médico hasta ahora?

PACIENTE: Intenté comunicarme con mi médico de cabecera, pero ella está en un curso de formación.
Por eso vine al hospital.

MÉDICO: ¿Cómo está su apetito?

PACIENTE: Normalmente tengo buen apetito y ningún problema con ello.
Pero desde hace unos días apenas tengo apetito y además no puedo dormir bien.

MÉDICO: ¿La alteración del sueño se debe a la tos?
¿Suele dormir bien?

PACIENTE: Sí, exactamente.
Cuando no tengo tos, duermo como un bebé.

MÉDICO: ¿Cómo come: vegano, vegetariano o come de todo?

PACIENTE: En realidad me gusta comer de todo.

MÉDICO: ¿Ha perdido o ganado peso recientemente sin querer?

PACIENTE: No, eso fue intencional.
Tengo diabetes e hipertensión arterial desde hace varios años.
Mi médico me recomendó hacer dieta.
Por eso he seguido la dieta mediterránea durante unos seis meses y desde entonces he perdido cuatro kilos.

MÉDICO: ¡Maravilloso, bien hecho!
¿Ha tenido dificultades con las deposiciones o la micción?

PACIENTE: Además de lo que ya mencioné, no: nada más.

MÉDICO: ¿Cuándo y cómo le diagnosticaron la hipertensión y la diabetes?

PACIENTE: Hace unos tres años, durante un ciclo de radioterapia.
Me detectaron cáncer en la mama derecha hace unos cinco años.
Después de eso me operaron y luego recibí quimioterapia.
Unos dos años más tarde, alrededor de hace tres años, debía recibir radioterapia.
Durante eso se detectaron la hipertensión y la diabetes.

MÉDICO: Durante la operación, ¿se extirpó solo la mama derecha o también se quitaron los ganglios linfáticos adyacentes?

PACIENTE: Sí, la mama derecha fue completamente extirpada y también se retiraron ganglios linfáticos en la axila.

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MÉDICO: ¿Qué tan bien están controladas ambas afecciones?

PACIENTE: Bastante bien, creo.
Cuando me mido en casa, los valores están dentro del rango normal según mi formación.

MÉDICO: ¿Qué toma para ellas?

PACIENTE: Tomo Metformin dos veces al día, por la mañana y por la noche.
Ramipril una vez por la mañana y la mitad por la tarde.

MÉDICO: ¿En qué dosis toma los medicamentos?

PACIENTE: Los tomo exactamente como indica el envase: Metformin 500, Ramipril 5.

MÉDICO: ¿Ha tenido alguna complicación conocida, por ejemplo en los riñones o los ojos?

PACIENTE: No, afortunadamente ningún problema.

MÉDICO: ¿Le gustaría añadir algo más?

PACIENTE: Sí. Desde hace unos ocho años tengo dolor lumbar recurrente, especialmente después de trabajo físico, por ejemplo al hacer jardinería.
Mi médico dijo después de un examen ruidoso y tubular que se trata de una hernia de disco.

MÉDICO: ¿Los dolores irradian también hacia las piernas?

PACIENTE: Sí, especialmente hacia la pierna derecha, a veces hasta la pantorrilla o el pie.

MÉDICO: ¿Sabe qué nivel, es decir, qué vértebra está afectada?

PACIENTE: No estoy completamente segura, pero creo que en la zona lumbar: algo con 5.

MÉDICO: ¿Tiene entumecimiento o sensación de hormigueo en algún sitio?

PACIENTE: No, no tengo.

MÉDICO: ¿Qué toma para ello?

PACIENTE: Tomo Ibuprofeno 400 cuando es necesario.
Eso ayuda bastante.

MÉDICO: ¿Cuándo fue su última regla?

PACIENTE: Hace unos seis días, el ciclo es regular.

MÉDICO: ¿Tiene actualmente algún problema ginecológico, por ejemplo dolor, secreción o irregularidades?

PACIENTE: No, todo está bien.
No tengo molestias.

MÉDICO: ¿Ha estado embarazada alguna vez?

PACIENTE: No, hasta ahora no.

MÉDICO: ¿Toma algún otro medicamento?

PACIENTE: No, nada más.

MÉDICO: ¿Tiene receta para sus medicamentos?

PACIENTE: Sí, la tengo.

MÉDICO: ¿Tiene alergias o intolerancias conocidas, por ejemplo a medicamentos o alimentos?

PACIENTE: Sí. Una vez me recetaron penicilina por una grave infección de garganta.
Después de eso me salió un sarpullido pruriginoso y tuve dificultad para respirar.
Entonces me pusieron una inyección y después todo volvió a la normalidad.

MÉDICO: ¿Qué antibiótico le dieron después?

PACIENTE: Azitromicina.
La toleré bien.

MÉDICO: ¿Fuma?

PACIENTE: No, soy no fumador/a.

MÉDICO: ¿Bebe alcohol?
¿Cuánto, con qué frecuencia y qué exactamente bebe?

PACIENTE: Solo en ocasiones especiales, por ejemplo en fiestas: entonces podría beber una o dos copas de vino espumoso.

MÉDICO: ¿Puedo preguntar si alguna vez ha consumido drogas?

PACIENTE: No, nunca.

MÉDICO: ¿Hace ejercicio con regularidad?

PACIENTE: No, para ser honesto/a, no.