Пневмония

Приветствие

Добрый день, уважаемый профессор доктор …,

Теперь я хотел(а) бы представить вам пациентку госпожу Иду Хайнце.

Ей 43 года, рост один метр семьдесят и вес примерно 75 кг. Индекс массы тела (BMI) составляет 25,9 кг/м² и поэтому относится к категории избыточной массы тела.

Настоящая жалоба

Пациентка обратилась в наше отделение неотложной помощи с продуктивным кашлем в течение трёх дней и лихорадкой .
Оценить мокроту не представилось возможным, поскольку пациентка регулярно её заглатывает.
Подмышечная температура тела составила 38,9 °C.
Кроме того она жаловалась на озноб, повышенное потоотделение, головные боли, миалгии а также астению.

Пациентка также пожаловалась на грудную боль вследствие повторных приступов кашля или при глубоком вдохе.
Боль иногда иррадиирует в левое плечо и в спину.

Следующие симптомы пациентка отрицает: одышку, тахикардию, риноконъюнктивит, налёт на слизистой рта, одинофагию, шейную лимфаденопатию, гастроинтестинальные жалобы и сыпь.

По её словам, парацетамол и аспирин 500 мг приводили к временному улучшению состояния.

Она отметила, что примерно двенадцать дней назад у неё была лёгкая простуда с сухим кашлем.

Она не обращалась к своему терапевту, так как врач в настоящее время посещает курс.

В последнее время она не путешествовала.

Анамнез по органам и системам

Анамнез по органам и системам не примечателен, за исключением бессонницы из‑за кашля в последние дни и потери аппетита. Кроме того, в последнее время она придерживалась средиземноморской диеты, что привело к потере веса примерно на 4 кг.

Анамнез жизни и заболеваний

Сообщается следующий анамнез:

В течение трёх лет известна артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа.
Оба состояния в настоящее время хорошо контролируются.
Осложнений пока не было.

Пять лет назад был диагностирован рак молочной железы правой груди. В тот момент была выполнена радикальная мастэктомия и адъювантная химиотерапия. Три года назад дополнительно проведена лучевая терапия.

Примерно восемь лет она страдает от боли в пояснице с радикулопатией вследствие установленной пролапса диска.

Предшествующие операции

——————————

Гинекология

Последняя менструация была шесть дней назад; гинекологических жалоб нет.

Лекарства

В настоящее время пациентка принимает по назначению следующие лекарственные средства:

метформин 500 мг 1-0-1
рамиприл 5 мг 1-0-½
ибупрофен 400 мг по потребности

Она сообщила, что вакцинирована против COVID-19 и также получила прививку против гриппа в этом году.

Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено медицинским наблюдением – например, рецептом – используется изъявительное наклонение.

Аллергии

При тонзиллите применение пенициллина привело к одышке и крапивнице, предположительно как часть анафилактической реакции.

Вредные привычки

Она не курит, изредка выпивает один‑два бокала шампанского по особым случаям и сообщает об отсутствии употребления наркотиков.

Социальный анамнез

Она архитектор по профессии и живёт в неполной семье с двумя детьми мужа. У младшего ребёнка была вошивость.

Семейный анамнез

Пациентка сообщила, что её мать умерла в 64 года от рака поджелудочной железы .
Её отец 73 лет и живёт в доме престарелых. Примерно два месяца назад он упал с лестницы и сломал бедренную кость , которая была оперирована.

Предполагаемый и дифференциальный диагноз

По моему мнению, анамнез – особенно продуктивный кашель и общие симптомы – указывает на пневмонию.

Наиболее вероятна пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae. Однако для подтверждения диагноза необходимы лабораторные исследования.

В дифференциальном порядке возможны и другие бактерии (например, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus), а также вирусные возбудители (например, вирус гриппа, респираторно‑синцитиальный вирус).

У иммунокомпрометированных пациентов также следует учитывать атипичные патогены.

Бронхиолит в основном поражает младенцев и маленьких детей.
Курс болезни не соответствует ХОБЛ, и высокая температура обычно отсутствует.
При туберкулёзе, напротив, ожидается хроническое течение с соответствующей историей контактов.
Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов AT1 (АРБ) могут вызывать сухой кашель как побочный эффект.
Сердечная причина не соответствует клинической картине и анамнезу в данном случае.

Диагностическое обследование

Поскольку сопутствующие заболевания в настоящее время контролируются и нет признаков сепсиса, таких как гипотензия, тахикардия или нарушение сознания, пациентку можно лечить амбулаторно. Тем не менее пациенты высокого риска требуют тщательного наблюдения или хорошего доступа к медицинской помощи.

физикальное обследование

Сначала регистрируются жизненные показатели, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, сатурацию кислорода и Температура тела.
За этим следует целенаправленное физикальное обследование, начинающееся с осмотра.

Может быть заметна тахипноэ/одышка или дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.

При вирусных пневмониях могут наблюдаться рино-конъюнктивит, изменения в полости рта, шейная лимфаденопатия или сыпь.
При пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, типично наблюдается ржаво-коричневое окрашенное гнойное мокрота.
При инфекции Mycoplasma pneumoniae в качестве внелегочных проявлений могут возникать мультиформная эритема, асептический менингит, крапивница или эритема нодозум.

При перкуссии над пораженной областью часто отмечается притупление звука.
Голосовое дрожание при пневмонии повышено, а при плевральном выпоте снижено или отсутствует.
Если диафрагма крайне мало двигается при дыхании, это также указывает на плевральный выпот.

При аускультации при пневмонии часто выслушиваются крепитация и уменьшенные дыхательные шумы.

При плевральном выпоте дыхательные шумы над пораженной областью значительно уменьшены или отсутствуют.

Пациенту требуется диабетическое обследование, включая осмотр ступней и офтальмоскопию.

Лабораторные исследования

В лабораторные исследования входят клинический развернутый анализ крови, маркеры воспаления (CRP, прокальцитонин) и показатели функции почек (мочевина, креатинин). Кроме того — при показаниях — определяется β-HCG и выполняется анализ газов артериальной крови.

Для микробиологической диагностики готовят мазок по Граму и бактериальные культуры.

Мокрота состоит из экссудата с плазмой, лейкоцитами и бактериями и обычно содержит примесь слюны. Поэтому часто определяется смешанная микробная флора, что затрудняет однозначное определение возбудителя.

ПЦР-исследование мазка из носоглотки является высокочувствительным методом обнаружения потенциально инфекционных патогенов, особенно при атипичных или вирусных пневмониях.

Рентгенография грудной клетки

Пневмония диагностируется при выявлении инфильтрата на рентгенологическом исследовании грудной клетки и в значительной степени исключается при отсутствии инфильтрата.

Субсегментарная или очаговая пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами, Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae.

Гематогенно диссеминированная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, обычно показывает круглые поражения размером 1–3 см, которые часто кавитируют.

Кавитирующее поражение в верхней доле без уровня жидкости и газа, особенно в заднем сегменте, указывает на туберкулез, нетуберкулезные микобактерии или нокардиоз.

Röntgen

⬇ Download with labels

‹

1 / 3

›

Lobärpneumonie

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

КТ грудной клетки

КТ грудной клетки проводится при пневмонии главным образом тогда, когда рентгенологические данные неясны или терапия неэффективна. Частые показания — подозрение на осложнения, такие как абсцесс, эмпиема или плевральный выпот, а также оценка атипичных или рецидивирующих пневмоний. КТ также служит для точной оценки распространенности и исключения других причин, таких как тромбоэмболия легочной артерии или обструктивная опухоль.

Компьютерная томография (КТ) — это метод визуализации, который использует рентгеновские лучи для создания подробных поперечных срезов внутренних органов. Пациент помещается в трубчатый сканер и должен лежать неподвижно во время исследования. Иногда вводят контрастное вещество для более точной визуализации. Исследование безболезненно и занимает всего несколько минут. Перед контрастированием важно, чтобы вы выпили достаточное количество жидкости. Нам также следует определить функцию почек. Некоторые препараты, например метформин, следует временно приостановить заранее — мы уточним это с вами. В редких случаях возможна аллергическая реакция на контрастное вещество, но не волнуйтесь: мы готовы и имеем все необходимые лекарства и меры на месте.

CT

⬇ Download with labels

Pneumonie (6)

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1

Консультации

Терапевтическое отделение внутренней медицины, пульмонология, инфекционные болезни

Лечение

Важно расспросить о недавнем приеме антибиотиков, так как это влияет на ситуацию с патогенами и выбор эмпирической антибиотикотерапии.

Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии (CAP)

При неосложненной пневмонии клиническое улучшение ожидается в течение 48–72 часов.

Взрослые:

• Амоксициллин/клавулановая кислота (Augmentan®, Amoclav®)

• Таблетки 875/125 мг, 1–0–1 в течение 5–7 дней

• при подозрении на Legionella, Mycoplasma, Chlamydia

• + Азитромицин (Zithromax®, Azithromycin AL®) — таблетки 500 мг, один раз в день в течение 3 дней,

• Или левофлоксацин (Tavanic®) — таблетки 750 мг, один раз в день в течение 5 дней, при аллергии на β-лактамы или при атипичных патогенах

Дети:
Детям до 5 лет назначают ампициллин или амоксициллин.
С 5 лет к терапии добавляют макролид (напр., азитромицин) для покрытия атипичных патогенов.

• Амоксициллин (напр., InfectoMox®, AmoxiHEXAL®)

• Суспензия

• Концентрация: 125 мг/5 мл, 250 мг/5 мл, 500 мг/5 мл

• Азитромицин (напр., Zithromax®)

• Дозировка: 10 мг/кг массы тела/день один раз в день в течение 3 дней

• Концентрация: 100 мг/5 мл, 200 мг/5 мл

Начальная терапия при госпитализации (эмпирическая):

Комбинация β-лактамного антибиотика (напр., цефтриаксон; Rocephin® 1 г в/в один раз в сутки) и макролида (напр., азитромицин 500 мг в/в или перорально один раз в сутки).

При вирусной пневмонии ключевыми являются симптоматическое и поддерживающее лечение, т.е. антипиретики, адекватный прием жидкости, кислородотерапия при гипоксии и физический покой.
Антивирусная терапия применяется только при определенных патогенах (напр., грипп или SARS-CoV-2).

Осложнения

Сепсис возникает, когда локальная инфекция, например пневмония, распространяется через кровь по всему организму и вызывает системную воспалительную реакцию. Это может привести к нарушению функции органов, циркуляторной нестабильности и в худшем случае — к септическому шоку и представляет собой жизнеугрожающее состояние.

Пневмоторакс возникает, когда воздух попадает в плевральную полость, приводя к частичному или полному коллапсу легкого; он может развиться как осложнение пневмонии или вследствие разрыва эмфизематозной буллы.

Эмпиема — это накопление гнойной жидкости в плевральной полости, обычно в результате сопредельной бактериальной инфекции, которое требует дренирования.

Абсцесс легкого — это инкапсулированный гнойный некроз ткани легкого с типичным образованием каверны и уровнем жидкости и газа, обычно вследствие бактериальной инфекции или аспирации.

Общая информация о пневмонии

Пневмония:

Инфекция легочной паренхимы → вызывает симптомы нижних дыхательных путей

Классификация по месту инфекции / способу приобретения:

1. Критерии HAP:

Начало ≥ 48 ч после госпитализации

Инфекции или инкубации при поступлении нет

Или вскоре после выписки из больницы

2. Критерии CAP:

Все другие пневмонии, возникающие вне больницы

Значение: важно для дифференциации спектра патогенов и выбора терапии

Предрасполагающие факторы к пневмонии:

Хронические заболевания легких:

ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы или другие структурные повреждения легких
→ Повышенный риск бактериальной пневмонии, особенно при одновременной терапии кортикостероидами

Употребление алкоголя:

Чрезмерное потребление алкоголя → подавляет кашлевой рефлекс
Нарушает функцию и миграцию лейкоцитов
→ Повышенный риск аспирационной пневмонии

Общее иммунодефицитное состояние:
Химиотерапия или лучевая терапия при онкологии, пересадка органов с иммуносупрессивной терапией или гематологические заболевания (напр., лейкемия, лимфома) могут ослаблять иммунную защиту.
Это приводит к более тяжёлому течению при инфекциях RSV, гриппа и парагриппа.

Беременность:

Особенно предрасполагает к тяжёлым пневмониям при гриппе

Иммунодефицит / ВИЧ/СПИД:

У молодых взрослых с ВИЧ/СПИД риск развития бактериальной пневмонии примерно в сто раз выше.

Дополнительно

Имена:

Петра Кнётерих, Марина Майер, Сабина Риттер, Карл Лаутербах, Петра Шнайдер

Детали:
Бывшая курильщица. Ранее курила около пачки в день в течение 15 лет, начала курить в 16 лет.
Сообщила, что её отец много курил и умер от рака лёгкого, поэтому она бросила курить.
Пациентка находится в менопаузе один год. Кесарево сечение

Учитель, социальный работник, сотрудник оркестра, играет на тромбоне.

Анамнез:

Подагрический артрит в течение восьми лет.
В анамнезе синдром эмоционального выгорания.
Двусторонняя операция по удалению варикозных вен полтора года назад, без осложнений.
Сахарный диабет 1 типа
Эпилепсия (без припадков 20 лет)
Удаление базалиомы
Рак предстательной железы, диагностирован год назад и лечился лучевой терапией.

Семейный анамнез:
Отец умер в 52 года от бронхального рака.
Инсульт у отца
Рак молочной железы и деменция у матери.

Лекарства:
Zyloric® 300 mg (allopurinol) – 1-0-0-0
Terbinafine 250 mg – 1-0-0-0
Omeprazole 20 mg – 1-0-0-0
Инсулин
L-тироксин 50 mg

Аллергии:
Имеется аллергия на пыльцу, проявляющаяся ринореей.
Аллергия на морепродукты с сыпью и эритемой как признаками реакции.

Вопросы

1. Что понимают под хроническим бронхитом?

Хронический бронхит — заболевание с продуктивным кашлем, при котором кашель и мокрота сохраняются не менее трёх месяцев в году в течение двух последовательных лет.
Наиболее частая причина — курение, реже вдыхание раздражителей или пыли.

2. Не слишком ли велика лучевая нагрузка от КТ?

Лучевая нагрузка при КТ значительно выше, чем при стандартном рентгене, но считается медицински оправданной, если исследование необходимо.
Благодаря современному оборудованию и низкодозовым методикам доза излучения сводится к минимуму.

3. Что бы вы сделали, если у диабетика почечная недостаточность и он принимает метформин?

При почечной недостаточности метформин следует пересмотреть или отменить, поскольку он может накапливаться в организме и существует риск лактоацидоза.
eGFR < 45 ml/min: уменьшение дозы и тщательный мониторинг
eGFR < 30 ml/min: отмена метформина

4. Что такое мазок?

Мазок — диагностический забор проб клеток, выделений или слизи с поверхности тела или слизистой (напр., горло, нос, влагалище, рана).
Материал берут стерильным тампоном и затем исследуют микроскопически, посевом или молекулярно (напр., ПЦР) для выявления патогенов: бактерий, вирусов или грибов.

5. Какие хронические раны вы знаете?

Хронические раны: не заживают более 8 недель, напр.,

Венозная/артериальная язва голени (ulcus cruris)
Пролежень (decubitus)
Диабетическая язва стопы (ulcus diabeticorum)

6. Как отличить эрозию от язвы?

Эрозия — поверхностный дефект ткани, затрагивающий только эпидермис (для кожи) или слизистую (для слизистой оболочки) и заживающий без рубца.
Язва — более глубокий дефект ткани, распространяющийся на подслизистый слой или более глубокие слои и обычно заживающий с образованием рубца.

7. Как лечат варикозное расширение вен?

Варикоз лечат консервативно компрессией, физическими упражнениями и поднятием ног.
При более выраженных симптомах можно применить склеротерапию, лазерную терапию или хирургическое удаление поражённой вены (страппинг).

8. Как называется медицински плюснефаланговый сустав большого пальца?

Межплюснефаланговый сустав большого пальца называется Articulatio metatarsophalangea I или кратко MTP-I сустав.
Он соединяет первую плюсневую кость с проксимальной фалангой большого пальца.

9. Как вы осматриваете легкие?