폐렴

인사말

안녕하세요, 존경하는 교수님 의사선생님 …,

이제 환자 Ida Heinze 씨를 진료과에 소개하겠습니다.

환자는 43세이며 키는 1.70m이고 체중은 약 75 kg입니다. 체질량지수 (BMI)는 25.9 kg/m²로 과체중 범위에 속합니다.

현병력

환자는 3일간의 생산성 기침과 함께 응급실에 내원하였고 발열 이 있었습니다.
객담 평가는 환자가 규칙적으로 삼키기 때문에 불가능했습니다.
액와 체온은 38.9 °C로 측정되었습니다.
또한 환자는 오한과다발한증(땀 과다), 두통, 근육통 및 쇠약감.

을 호소하였습니다.
환자는 또한 흉통 을 반복적인 기침이나 깊은 흡기 시에 호소하였습니다.
통증은 때때로 왼쪽 어깨와 등으로 방사됩니다.

다음 증상들은 부정되었습니다: 호흡곤란, 빈맥, 비결막염(비염결막염), 구강 코팅, 연하통(삼킬 때 통증), 경부 림프절비대, 위장관 증상 및 발진.

환자 진술에 따르면 파라세타몰과 아스피린 500 mg은 증상을 일시적으로 호전시켰습니다.

약 12일 전에는 마른 기침을 동반한 가벼운 감기 증상이 있었다고 진술했습니다.

총의사는 현재 수업에 참석 중이라 내원하지 않았습니다.

최근 여행력은 없습니다.

자율기능력력(주관력) 병력

자율기능 관련 병력은 최근 며칠간의 기침으로 인한 불면증 과 식욕부진을 제외하고는 특이사항이 없습니다. 또한 최근 지중해식 식단을 따라 약 4 kg 체중 감소가 있었습니다.

과거력

다음의 과거력이 보고되었습니다:

3년 전부터 알려진 동맥압 항진(고혈압) 과 제2형 당뇨병이 있습니다.
두 질환은 현재 잘 조절되고 있으며 지금까지 합병증은 발생하지 않았습니다.

5년 전 우측 유방의 유방암 이 진단되었습니다. 당시 완전 유방 절제술 및 보조 항암치료가 시행되었고 3년 전에는 추가로 방사선치료가 시행되었습니다.

약 8년 전부터 진단된 요통 과 근위축(radiculopathy) 을 동반한 추간판 탈출(디스크 탈출).

이 있습니다.

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이전 수술력

산부인과

마지막 월경은 6일 전이었으며 부인과적 불편감은 없습니다.

약물

metformin 500 mg 1-0-1
ramipril 5 mg 1-0-½
ibuprofen 400 mg 필요 시

환자는 COVID-19 예방접종을 완료했으며 올해 인플루엔자 백신도 접종했다고 보고했습니다.

참고: 처방전 등 의학적 관찰로 객관적으로 확인 가능한 진술의 경우 직설법(indicative)을 사용하는 것이 적절합니다.

알레르기

편도염 동안 페니실린 투여로 호흡곤란과 두드러기(urticaria)가 발생했으며, 이는 아나필락시스 반응의 일부로 보입니다.

유해요인

환자는 비흡연자이며 가끔 특별한 경우에 스파클링 와인 1~2잔을 마시고 약물 사용은 없다고 보고했습니다.

사회력

환자는 건축가이며 남편의 두 자녀와 함께 혼합 가족 형태로 거주합니다. 어린 자녀는 이엉이(머릿니) 감염.

을 앓은 적이 있습니다.

환자에 따르면 어머니는 64세에 췌장암 으로 사망하셨습니다.
아버지는 73세로 요양원에 거주하고 계십니다. 약 두 달 전 계단에서 넘어져 대퇴골 골절이 발생했고 외과적 치료를 받았습니다.

의심 및 감별진단

제 생각에는 병력 — 특히 생산성 기침과 전신 증상 — 이 폐렴을 시사합니다.

가장 가능성 높은 원인은 Streptococcus pneumoniae에 의한 폐렴입니다. 그러나 진단 확인을 위해서는 검사실 검사가 필요합니다.

감별진단으로는 기타 세균(예: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) 및 바이러스성 병원체(예: 인플루엔자 바이러스, 호흡기세포융합바이러스)도 가능합니다.

면역억제 환자에서는 비정형 병원체도 고려해야 합니다.

세기관지염은 주로 영유아에게 영향을 미칩니다.
병의 경과는 COPD와 일치하지 않으며 고열은 일반적으로 없습니다.
결핵의 경우에는 해당 노출력과 함께 만성 경과가 예상됩니다.
ACE 억제제나 AT1 수용체 차단제(ARB)는 부작용으로 마른 기침을 유발할 수 있습니다.
심장성 원인은 이 경우 임상 양상이나 병력과 맞지 않습니다.

진단적 작업

기저 질환들이 현재 조절되고 있고 저혈압, 빈맥 또는 의식 변화와 같은 패혈증 징후가 없으므로 환자는 외래에서 치료할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 고위험 환자는 밀접한 관찰이나 의료 접근성이 좋아야 합니다.

신체검사

먼저 활력징후가 기록됩니다. 여기에는 심박수, 혈압, 호흡수, 산소포화도 및 체온.
이어서 대상 신체검진이 진행되며, 관찰에서 시작합니다.

빈호흡/호흡곤란이나 보조호흡근을 사용하는 호흡이 관찰될 수 있습니다.

바이러스성 폐렴에서는 비결막염, 구강 이상, 경부 림프절비대 또는 발진이 관찰될 수 있습니다.
Streptococcus pneumoniae 폐렴에서는 일반적으로 녹슨 갈색으로 변색된 화농성 가래가 관찰됩니다.
Mycoplasma pneumoniae 감염에서는 피부다형홍반, 무균성 수막염, 두드러기 또는 결절홍반과 같은 폐외 증상이 발생할 수 있습니다.

검진 시 영향을 받은 부위의 타진음은 흔히 둔탁합니다.
성문진동(vocal fremitus)은 폐렴에서 증가하고, 흉막삼출액에서는 감소하거나 소실됩니다.
호흡 시 횡격막의 움직임이 거의 없다면 이것 또한 흉막삼출액을 시사합니다.

청진에서 폐렴인 경우 수포음(크랙클)과 호흡음 감소가 자주 들립니다.

흉막삼출이 있는 경우 영향받은 부위의 호흡음이 현저히 감소하거나 소실됩니다.

이 환자에게는 발병학적 당뇨 검사뿐 아니라 족부 검사 및 안저검사를 포함한 당뇨 관련 검진이 필요합니다.

검사실 검사

검사실 검사에는 혈액세포감별검사, 염증 지표(CRP, 프로칼시토닌) 및 신기능 지표(요소질소, 크레아티닌)가 포함됩니다. 추가로 필요 시 β-HCG 측정과 동맥혈 가스분석을 시행합니다.

미생물학적 진단을 위해 그람염색과 세균 배양을 준비합니다.

가래는 혈장, 백혈구 및 세균을 포함한 삼출물로 구성되며 보통 타액이 섞여 있습니다. 따라서 혼합 미생물 군집이 흔히 발견되어 병원체를 명확히 규정하기 어렵게 합니다.

비인두 도말의 PCR 검사는 특히 비정형 또는 바이러스성 폐렴에서 잠재적 감염성 병원체를 검출하는 데 매우 민감한 방법입니다.

흉부 X선

폐렴은 흉부 영상에서 침윤이 확인되면 진단되며, 침윤이 없으면 대부분 폐렴을 배제할 수 있습니다.

부분분절(subsegmental) 또는 패치성 폐렴은 박테리아, 바이러스, Mycoplasma pneumoniae 또는 Chlamydia pneumoniae에 의해 발생할 수 있습니다.

혈행성으로 전파된 Staphylococcus aureus 폐렴은 일반적으로 자주 공동 형성하는 지름 1–3 cm의 둥근 병변을 보입니다.

상엽의 공동 형성 병변으로 공기-액체 수준이 없는 경우, 특히 후부 분절에서 결핵, 비결핵 항산균 또는 노카르디아증을 시사합니다.

Röntgen

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Lobärpneumonie

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흉부 CT

흉부 CT는 주로 X선 소견이 불명확하거나 치료가 효과적이지 않을 때 폐렴에서 시행됩니다. 흔한 적응증은 농양, 농흉 또는 흉막삼출과 같은 합병증 의심 및 비정형 또는 재발성 폐렴의 평가입니다. CT는 범위를 정확히 평가하고 폐색전증이나 종양 폐쇄와 같은 다른 원인을 배제하는 데에도 사용됩니다.

컴퓨터단층촬영(CT)은 X선을 이용해 내부 장기의 상세한 횡단면 영상을 생성하는 영상 검사 방법입니다. 환자는 관 모양의 스캐너 안으로 이동되어 검사 동안 가만히 누워 있어야 합니다. 때때로 더 정확한 묘사를 위해 조영제가 투여되기도 합니다. 검사는 무통이며 몇 분밖에 걸리지 않습니다. 조영제 사용 전에는 충분한 수분 섭취가 중요합니다. 또한 신장 기능을 확인해야 합니다. 메트포르민과 같은 특정 약물은 사전에 일시 중단해야 할 수 있으며 — 이는 저희가 환자분과 확인하겠습니다. 드물게 조영제에 대한 알레르기 반응이 발생할 수 있으나 걱정하지 마십시오: 저희는 대비되어 있고 모든 필요한 약물과 조치를 갖추고 있습니다.

CT

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Pneumonie (6)

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협진 과

내과, 호흡기과, 감염내과

치료

최근 항생제 복용 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 이는 병원체 상황 및 경험적 항생제 선택에 영향을 미칩니다.

지역사회획득 폐렴(CAP)의 외래 치료

복잡하지 않은 폐렴에서는 48~72시간 내 임상적 호전이 기대됩니다.

성인:

• 아목시실린/클라불라네이트(Amoxicillin/clavulanic acid) (Augmentan®, Amoclav®)

• 정제 875/125 mg, 1–0–1, 5–7일간

• Legionella, Mycoplasma, Chlamydia가 의심되는 경우

• + 아지트로마이신(Azithromycin) (Zithromax®, Azithromycin AL®) – 정제 500 mg, 1일 1회 3일간,

• 또는 레보플록사신(levofloxacin) (Tavanic®) – 정제 750 mg, 1일 1회 5일간, β-락탐 알레르기 또는 비정형 병원체에 대해

소아:
5세 미만 소아는 암피실린 또는 아목시실린으로 치료합니다.
5세 이상에서는 비정형 병원체를 포괄하기 위해 추가로 마크로라이드(예: 아지트로마이신)를 투여합니다.

• 아목시실린(예: InfectoMox®, AmoxiHEXAL®)

• 현탁액

• 농도: 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

• 아지트로마이신(예: Zithromax®)

• 용량: 체중 kg당 10 mg/일 1회, 3일간

• 농도: 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

입원 초기 치료(경험적):

β-락탐 항생제(예: 세프트리아손; Rocephin® 1 g 정맥주사 1일 1회)와 마크로라이드(예: 아지트로마이신 500 mg 정맥주사 또는 경구 1일 1회)의 병용.

바이러스성 폐렴에서는 대증적 및 지지 요법이 중심이며, 즉 해열, 적절한 수분 공급, 저산소증 시 산소 공급 및 신체적 휴식입니다.
항바이러스제는 인플루엔자 또는 SARS-CoV-2와 같은 특정 병원체에만 사용됩니다. 폐렴의 경우 증상 완화 및 지지적 치료가 중심이며, 즉 해열, 적절한 수분 섭취, 저산소증에 대한 산소 투여 및 신체적 안정이다.
항바이러스 치료는 특정 병원체(예: 인플루엔자 또는 SARS-CoV-2)에 대해서만 사용된다.

합병증

패혈증은 폐렴과 같은 국소 감염이 혈류를 통해 전신으로 퍼져 전신 염증 반응을 일으킬 때 발생합니다. 이는 장기 기능 장애, 혈역학적 불안정 및 최악의 경우 패혈성 쇼크로 이어질 수 있는 생명을 위협하는 응급상태입니다.

기흉은 공기가 흉강으로 들어가 부분적 또는 완전한 폐허탈을 초래할 때 발생하며, 폐렴의 합병증으로 또는 폐기종성 기포의 파열로 인해 발생할 수 있습니다.

농흉은 보통 인접한 세균 감염으로 인해 흉막강에 화농성 액체가 고이는 것으로, 배액이 필요합니다.

폐농양은 폐실질에서 격리된 화농성 조직괴사로 전형적인 공동 형성과 공기-액체 수준을 동반하며, 보통 세균 감염 또는 흡인에 의해 발생합니다.

폐렴에 관한 일반 정보

폐렴:

폐실질의 감염 → 하기도 증상을 유발

감염 부위/획득 경로에 따른 분류:

1. HAP 기준:

입원 후 48시간 이상 경과하여 발병

입원 시 감염이나 잠복기 없음

또는 퇴원 직후 발생

2. CAP 기준:

병원 밖에서 발생한 모든 기타 폐렴

의미: 병원 밖/병원 내 발생 구분은 병원체 분포와 치료 선택에 중요함

폐렴의 소인 요인:

만성 폐질환:

COPD, 낭포성 섬유증, 기관지확장증 또는 기타 구조적 폐손상
→ 특히 동반된 코르티코스테로이드 치료 시 박테리아성 폐렴 위험 증가

음주:

과도한 음주 → 기침 반사를 억제함
호중구 기능과 이동성 저하
→ 흡인성 폐렴 위험 증가

일반적인 면역결핍:
암의 화학요법 또는 방사선치료, 장기이식을 위한 면역억제제 투여, 또는 혈액학적 질환(예: 백혈병, 림프종)은 면역 방어를 약화시킴.
이로 인해 RSV, 인플루엔자 및 파라인플루엔자 바이러스 감염에서 더 중증 경과를 초래함.

임신:

특히 중증 인플루엔자 폐렴에 대한 소인이 됨

면역억제 / HIV/AIDS:

AIDS가 있는 젊은 성인에서는 세균성 폐렴 발생 위험이 약 100배 증가함.

추가

이름들:

Petra Knöterich, Marina Mayer, Sabine Ritter, Karl Lauterbach, Petra Schneider

세부사항:
그녀는 전 흡연자입니다. 이전에 하루 약 한 갑을 15년간 피웠고 16세에 시작했습니다.
그녀는 아버지가 심한 흡연자이며 폐암으로 돌아가셔서 금연했다고 진술했습니다.
환자는 1년 전부터 폐경 상태입니다. 제왕절개 출산

교사, 사회복지사, 오케스트라 직원, 트롬본 연주.

과거력:

8년간 통풍성 관절염.
번아웃 증후군의 병력.
1년 반 전에 양측 정맥류 수술, 무합병증 경과.
제1형 당뇨병
간질(20년 동안 발작 없음)
기저세포암 제거
1년 전에 진단되어 방사선치료를 받은 전립선암.

가족력:
아버지는 52세에 기관지암으로 사망.
아버지의 뇌졸중
어머니의 유방암 및 치매.

투약:
Zyloric® 300 mg (allopurinol) – 1-0-0-0
Terbinafine 250 mg – 1-0-0-0
Omeprazole 20 mg – 1-0-0-0
인슐린
L-티록신 50 mg

알레르기:
비루로 나타나는 꽃가루 알레르기 있음.
해산물 알레르기로 발진 및 홍반 반응을 보임.

질문들

1. 만성 기관지염이란 무엇을 의미합니까?

만성 기관지염은 기침 및 가래가 연속된 2년 동안 연간 최소 3개월 이상 지속되는 생산성 기침 질환입니다.
가장 흔한 원인은 흡연이며, 드물게 자극물이나 분진의 흡입이 원인임.

2. CT 촬영의 방사선 노출이 너무 높은가?

CT의 방사선 노출은 일반 X선보다 상당히 높지만, 검사가 필요할 경우 의학적으로 정당화됩니다.
최신 장비와 저선량 기법 덕분에 선량을 가능한 한 낮게 유지합니다.

3. 신부전이 있는 당뇨환자가 메트포르민을 복용하고 있다면 어떻게 하겠는가?

신기능 저하에서는 메트포르민을 재평가하거나 중단해야 합니다. 체내에 축적되어 젖산산증 위험이 있기 때문입니다.
eGFR < 45 ml/min: 용량 감량 및 면밀한 관찰
eGFR < 30 ml/min: 메트포르민 중단

4. 스왑(swab)이란 무엇인가?

스왑은 인두, 코, 질, 상처 등 체표면이나 점막에서 세포, 분비물 또는 점액을 채취하는 진단 시료입니다.
멸균 면봉으로 채취한 뒤 현미경적 검사, 배양 또는 분자검사(예: PCR)로 세균, 바이러스, 곰팡이 등의 병원체를 검출합니다.

5. 어떤 만성 상처들이 있는가?

만성 상처: 8주 이상 치유되지 않는 상처, 예를 들어

정맥성/동맥성 하지궤양(ulcus cruris)
압박궤양(decubitus)
당뇨발궤양(ulcus diabeticorum)

6. 미란(erosion)과 궤양(ulcer)을 어떻게 구별하는가?

미란은 표피(피부의 경우) 또는 점막(점막의 경우)에만 영향을 미치는 표층 조직 결손으로 흉터 없이 치유됩니다.
궤양은 점막하층 또는 더 깊은 층까지 침범하는 깊은 조직 결손으로 보통 흉터를 남기며 치유됩니다.

7. 정맥류를 어떻게 치료할 수 있는가?

정맥류는 압박요법, 운동, 다리 올림과 같은 보존적 치료로 관리합니다.
증상이 심한 경우 경화요법, 레이저 치료 또는 해당 정맥의 외과적 제거(스트리핑)를 시행할 수 있습니다.

8. 엄지발가락 중족지절의 의학적 명칭은 무엇인가?

엄지발가락 중족지절의 명칭은 Articulatio metatarsophalangea I 또는 약칭 MTP-I 관절입니다.
이는 첫 번째 중족골과 엄지발가락의 근위지절을 연결합니다.

9. 폐를 어떻게 검사하는가?