Pneumonie

Salutare

Bună ziua, stimate Profesor Doctor …,

Aș dori acum să vă prezint pacienta dna. Ida Heinze.

Are 43 de ani, măsoară un metru șaptezeci și cântărește aproximativ 75 kg. Indicele de masă corporală (BMI) este 25,9 kg/m² și se încadrează astfel în categoria supraponderală.

Anamneză prezentă

Pacienta s-a prezentat la departamentul nostru de urgență cu tuse productivă de trei zile și febră .
Evaluarea sputei nu a fost posibilă deoarece pacienta o înghite în mod regulat.
Temperatura axilară a fost de 38,9 °C.
În plus, s-a plâns de frisoane, hiperhidroză, cefalee, mialgii precum și astenie.

Pacienta a mai acuzat durere toracică cauzată de tuse repetată sau la inspirație profundă.
Durerea radiază ocazional spre umărul stâng și către spate.

Au fost negate următoarele simptome: dispnee, tahicardie, rinoconjunctivită, depuneri pe limbă, odinofagie, limfadenopatie cervicală, tulburări gastrointestinale și erupții cutanate.

Conform declarației ei, paracetamolul și aspirina 500 mg au dus la o ameliorare temporară a simptomelor.

A relatat că acum aproximativ douăsprezece zile a avut o răceală ușoară cu tuse uscată.

Nu și-a consultat medicul de familie deoarece acesta urmează în prezent un curs.

Nu a călătorit recent.

Anamneză autonomă

Anamneza autonomă nu relevă particularități, cu excepția insomnie din cauza tusei din ultimele zile și inapetență. În plus, a urmat recent o dietă mediteraneană, ceea ce a dus la o scădere în greutate de aproximativ 4 kg.

Anamneză personală

Următoarele afecțiuni preexistente sunt raportate:

De trei ani este cunoscută o hipertensiune arterială și un diabet zaharat de tip 2.
Ambele afecțiuni sunt în prezent bine controlate.
Până în prezent nu au apărut complicații.

În urmă cu cinci ani a fost diagnosticat un carcinom mamar al sânului drept. Atunci s-a efectuat o mastectomie completă și chimioterapie adjuvantă. Acum trei ani s-a efectuat și radioterapie.

De aproximativ opt ani suferă de dureri lombare cu radiculopatie din cauza unui diagnostic de prolaps de disc.

Intervenții chirurgicale anterioare

——————————

Ginecologie

Ultima menstruație a avut loc acum șase zile; nu are plângeri ginecologice.

Medicație

În prezent pacienta urmează următoarele tratamente conform prescripției:

metformin 500 mg 1-0-1
ramipril 5 mg 1-0-½
ibuprofen 400 mg la nevoie

A declarat că este vaccinată împotriva COVID-19 și a primit, de asemenea, vaccin antigripal în acest an.

Notă: Când o afirmație poate fi confirmată obiectiv printr-o observație medicală – de exemplu printr-o rețetă – modul indicativ este potrivit.

Alergii

În timpul unei amigdalite, administrarea de penicilină a dus la dispnee și urticarie, cel mai probabil ca parte a unei reacții anafilactice.

Noxe

Nu fumează, consumă ocazional unul-două pahare de vin spumant la ocazii speciale și raportează că nu folosește droguri.

Anamneză socială

Este arhitectă și locuiește într-o familie mixtă cu cei doi copii ai soțului. Copilul mai mic a avut o infestare cu păduchi la scalp.

Anamneza familială

Pacienta a relatat că mama ei a decedat la vârsta de 64 de ani din cauza unui carcinom pancreatic .
Tatăl ei are 73 de ani și locuiește într-un azil. Acum aproximativ două luni a căzut pe scări și și-a fracturat femur , care a fost tratat chirurgical.

Diagnostice suspectate și diferențiale

În opinia mea, istoricul – în special tusea productivă și simptomele generale – indică o pneumonie.

Cel mai probabil este o pneumonie cauzată de Streptococcus pneumoniae. Totuși, sunt necesare investigații de laborator pentru confirmarea diagnosticului.

În diagnosticul diferențial sunt posibili și alți agenți bacterieni (de ex. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus), precum și agenți virali (de ex. virusul gripal, virusul sincitial respirator).

La pacienții imunodeprimați trebuie, de asemenea, luați în considerare agenți atipici.

Bronșiolita afectează în principal sugarii și copiii mici.
Evoluția nu corespunde cu BPOC, iar febra înaltă este, de obicei, absentă.
În tuberculoză, în schimb, se așteaptă o evoluție cronică cu un istoric de expunere corespunzător.
Inhibitorii de ACE sau blocanții receptorilor AT1 (ARB) pot provoca tuse uscată ca efect secundar.
O cauză cardiacă nu se potrivește cu tabloul clinic sau cu anamneza în acest caz.

Investigații diagnostice

Deoarece afecțiunile de bază sunt în prezent sub control și nu există semne de sepsis precum hipotensiune, tahicardie sau modificări ale conștienței, pacienta poate fi tratată în regim ambulatoriu. Cu toate acestea, pacienții cu risc crescut necesită monitorizare atentă sau acces facil la îngrijire medicală.

Examinare fizică

Mai întâi se înregistrează semnele vitale, incluzând frecvența cardiacă, tensiunea arterială, frecvența respiratorie, saturația de oxigen și Temperatura corpului.
Urmează un examen fizic țintit, începând cu inspecția.

Se poate observa tahipnee/dispnee sau utilizarea mușchilor respiratori accesorii.

În pneumoniile virale pot fi observate rinoconjunctivită, anomalii orale, adenopatie cervicală sau un exantem.
În pneumonia cu Streptococcus pneumoniae se observă tipic spută purulentă de culoare maroniu-ruginie.
În infecția cu Mycoplasma pneumoniae pot apărea ca manifestări extrapulmonare eritem multiform, meningită aseptică, urticarie sau eritem nodos.

La examinare, percuția peste zona afectată este adesea mată.
Fremitusul vocal este crescut în pneumonie și scăzut sau absent în revărsatul pleural.
Dacă diafragma se mișcă foarte puțin la respirație, aceasta sugerează de asemenea un revărsat pleural.

La auscultație se aud frecvent râgâituri crepitante și sunete respiratorii diminuate în pneumonie.

La un revărsat pleural, sunetele respiratorii peste zona afectată sunt puternic diminuate sau absente.

Este necesar un examen diabetic al acestui pacient, inclusiv examinarea picioarelor și oftalmoscopia.

Teste de laborator

Teste de laborator includ hemoleucogramă diferențială, markeri ai inflamației (CRP, procalcitonină) și valori ale funcției renale (urea, creatinină). În plus — dacă este indicat — se determină β-HCG și se efectuează o analiză de sânge arterial.

Pentru diagnosticul microbiologic se pregătesc frotiu Gram și culturi bacteriene.

Sputa constă din exsudat cu plasmă, leucocite și bacterii și conține de obicei un amestec cu salivă. Prin urmare, se găsește adesea o floră microbiană mixtă, ceea ce face dificilă atribuirea clară a patogenului.

Testarea PCR a unui tampon nazofaringian este o metodă foarte sensibilă pentru detectarea agenților potențial infecțioși, în special în pneumoniile atipice sau virale.

Radiografie toracică

Pneumonia este diagnosticată prin detectarea unui infiltrat la imagistica toracică și poate fi în mare măsură exclusă dacă nu este prezent un infiltrat.

O pneumonie subsegmentară sau patchy poate fi cauzată de bacterii, virusuri, Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae.

O pneumonie diseminată hematogen cu Staphylococcus aureus arată tipic leziuni rotunde de 1–3 cm care cavitează frecvent.

O leziune cavitară în lobul superior fără nivel aerlichid, în special în segmentul posterior, sugerează tuberculoză, micobacterii non-tuberculoase sau nocardioză.

Röntgen

⬇ Download with labels

‹

1 / 3

›

Lobärpneumonie

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

CT toracic

Un CT toracic se efectuează în pneumonie în principal atunci când concluziile radiografice nu sunt clare sau terapia nu este eficientă. Indicații frecvente sunt suspiciunea de complicații precum abces, empiem sau revărsat pleural, precum și evaluarea pneumoniilor atipice sau recurente. CT servește și pentru a evalua precis extensia și pentru a exclude alte cauze, cum ar fi embolia pulmonară sau obstrucția tumorală.

Tomografia computerizată (CT) este o metodă imagistică care folosește raze X pentru a crea imagini secționale detaliate ale organelor interne. Pacientul este introdus într-un aparat tubular și trebuie să stea nemișcat pe durata examinării. Uneori se administrează substanță de contrast pentru o reprezentare mai precisă. Examinarea este nedureroasă și durează doar câteva minute. Înaintea examinării cu contrast este important să beți suficiente lichide. De asemenea, trebuie să determinăm funcția renală. Anumite medicamente precum metforminul trebuie întrerupte înainte — vom clarifica acest lucru cu dumneavoastră. În cazuri rare poate apărea o reacție alergică la substanța de contrast, dar nu vă faceți griji: suntem pregătiți și avem la dispoziție toate medicamentele și măsurile necesare.

CT

⬇ Download with labels

Pneumonie (6)

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1

Consulturi

Medicină internă, pneumologie, boli infecțioase

Tratament

Este important să se întrebe despre administrarea recentă de antibiotice, deoarece aceasta influențează situația patogenă și alegerea antibioticelor empirice.

Tratament ambulatoriu al pneumoniei dobândite din comunitate (CAP)

În pneumonia necomplicată, se așteaptă ameliorare clinică în 48 până la 72 de ore.

Adulți:

• Amoxicilină/acid clavulanic (Augmentan®, Amoclav®)

• Tablete 875/125 mg, 1–0–1 timp de 5–7 zile

• dacă se suspectează Legionella, Mycoplasma, Chlamydia

• + Azitromicină (Zithromax®, Azithromycin AL®) – tablete 500 mg, o dată pe zi timp de 3 zile,

• Sau levofloxacină (Tavanic®) – tablete 750 mg, o dată pe zi timp de 5 zile, pentru alergie la β-lactamice sau patogeni atipici

Copii:
Copiii sub 5 ani sunt tratați cu ampicilină sau amoxicilină.
De la 5 ani se adaugă un macrolid suplimentar (de ex., azitromicină) pentru acoperirea patogenilor atipici.

• Amoxicilină (de ex., InfectoMox®, AmoxiHEXAL®)

• Suspensie

• Concentrație: 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

• Azitromicină (de ex., Zithromax®)

• Dozaj: 10 mg/kg corp/zi o dată pe zi timp de 3 zile

• Concentrație: 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

Terapia inițială intrahospitalicească (empirică):

Combinație a unui antibiotic β-lactam (de ex., ceftriaxonă; Rocephin® 1 g i.v. o dată pe zi) și un macrolid (de ex., azitromicină 500 mg i.v. sau p.o. o dată pe zi).

Într-o virală pneumonie, tratamentul simptomatic și de susținere este central, adică antitermice, aport adecvat de lichide, administrare de oxigen în caz de hipoxie și repaus fizic.
Terapia antivirală se foloseste doar pentru anumiți agenți (de ex., gripă sau SARS-CoV-2).

Complicații

Sepsisul apare atunci când o infecție locală, cum ar fi pneumonia, se răspândește prin fluxul sanguin în întregul corp și declanșează un răspuns inflamator sistemic. Poate duce la disfuncție de organ, instabilitate circulatorie și, în cel mai rău caz, șoc septic și reprezintă o urgență ce pune viața în pericol.

Un pneumotorax apare când aerul pătrunde în spațiul pleural provocând colaps parțial sau complet al plămânului; poate apărea ca o complicație a pneumoniei sau din cauza ruperii unui bleb emfizematos.

Un empiem se referă la acumularea de lichid purulent în spațiul pleural, de obicei din cauza unei infecții bacteriene contigue, care necesită drenaj.

Un abces pulmonar este o necroză tisulară purulentă închisă în parenchimul pulmonar cu formare tipică de cavitate și nivel aer-lichid, de obicei din cauza unei infecții bacteriene sau a aspirației.

Informații generale despre pneumonie

Pneumonie:

Infecție a parenchimului pulmonar → provoacă simptome ale căilor respiratorii inferioare

Clasificare după locul infecției / modul de dobândire:

1. Criterii HAP:

Debut ≥ 48 h după internarea în spital

Fără infecție sau perioadă de incubare la admitere

Sau la scurt timp după externarea din spital

2. Criterii PAC:

Toate celelalte pneumonii care apar în afara spitalului

Semnificație: Diferențiere importantă pentru spectrul de agenți patogeni și alegerea terapiei

Factori predispozanți pentru pneumonie:

Boli pulmonare cronice:

BPOC, fibroză chistică, bronșiectazii sau alte leziuni structurale ale plămânilor
→ Risc crescut pentru pneumonie bacteriană, în special în asociere cu terapie cu corticosteroizi

Consumul de alcool:

Consumul excesiv de alcool → suprima reflexul de tuse
Afectează funcția și migrarea leucocitelor
→ Risc crescut pentru pneumonie prin aspirație

Imunodeficiență generală:
Chimioterapia sau radioterapia pentru cancer, transplantul de organ cu medicație imunosupresoare sau bolile hematologice (de ex. leucemie, limfom) pot slăbi apărarea imună.
Acest lucru conduce la evoluții mai severe în infecțiile cu RSV, virus gripal și parainfluenza.

Sarcina:

Predispune în special la pneumonii gripale severe

Imunosupresie / HIV/SIDA:

La adulții tineri cu SIDA există un risc de aproximativ o sută de ori mai mare de a dezvolta pneumonie bacteriană.

Extra

Nume:

Petra Knöterich, Marina Mayer, Sabine Ritter, Karl Lauterbach, Petra Schneider

Detalii:
Este fostă fumătoare. A fumat anterior aproximativ un pachet pe zi timp de 15 ani și a început la vârsta de 16 ani.
A relatat că tatăl ei a fumat mult și a murit de cancer pulmonar, motiv pentru care a renunțat la fumat.
Pacienta se află în postmenopauză de un an. Secțiune cezariană

Profesor, lucrător social, angajată la orchestră, cântă la trombon.

Anamneză personală:

Gută articulară de opt ani.
Sindrom de burnout în antecedente.
Intervenție bilaterală pentru varice acum un an și jumătate, evoluție necomplicată.
Diabet zaharat tip 1
Epilepsie (fără convulsii de 20 de ani)
Excizie de carcinom bazocelular
Carcinom de prostată, diagnosticat acum un an și tratat cu radioterapie.

Antecedente familiale:
Tatăl a decedat la vârsta de 52 de ani din cauza unui carcinom bronșic.
Accident vascular cerebral la tată
Cancer mamar și demență la mamă.

Medicație:
Zyloric® 300 mg (allopurinol) – 1-0-0-0
Terbinafină 250 mg – 1-0-0-0
Omeprazol 20 mg – 1-0-0-0
Insulină
L-tiroxină 50 mg

Alergii:
Există alergie la polen, care se manifestă prin rinoree.
Alergie la fructe de mare cu erupție și eritem ca semne de reacție.

Întrebări

1. Ce se înțelege prin bronșită cronică?

Bronșita cronică este o boală cu tuse productivă în care tusea și spută persistă cel puțin trei luni pe an timp de doi ani consecutivi.
Cea mai frecventă cauză este fumatul, mai rar inhalarea de iritanți sau pulberi.

2. Expunerea la radiații de la un CT este prea mare?

Expunerea la radiații de la un CT este semnificativ mai mare decât de la o radiografie standard, dar este considerată justificată medical dacă examinarea este necesară.
Datorită echipamentelor moderne și tehnicilor cu doză redusă, doza de radiații este menținută cât mai mică posibil.

3. Ce ați face dacă un diabetic are insuficiență renală și ia metformin?

În insuficiența renală metforminul trebuie reevaluat sau întrerupt deoarece se poate acumula în organism și există risc de acidoză lactică.
eGFR < 45 ml/min: reducerea dozei și monitorizare atentă
eGFR < 30 ml/min: întreruperea metforminului

4. Ce este un exsudat (swab)?

Un exsudat este o prelevare diagnostică de celule, secreții sau mucus de pe o suprafață corporală sau mucoasă (de ex. faringe, nas, vagin, plagă).
Materialul este prelevat cu un tampon steril și apoi examinat microscopic, prin cultură sau molecular (de ex. PCR) pentru a detecta agenți patogeni precum bacterii, virusuri sau fungi.

5. Ce răni cronice cunoașteți?

Răni cronice: nu se vindecă în mai mult de 8 săptămâni, de ex.

Ulcer venos/arterial al gambei (ulcus cruris)
Ulcerație de presiune (decubit)
Ulcerație de picior diabetic (ulcus diabeticorum)

6. Cum diferențiem o eroziune de un ulcer?

O eroziune este un defect tisular superficial care afectează doar epidermul (pentru piele) sau mucoasa (pentru membrana mucoasă) și se vindecă fără cicatrice.
Un ulcer este un defect tisular mai profund care se extinde în submucoasă sau straturi mai profunde și de obicei se vindecă cu cicatrice.

7. Cum putem trata varicele?

Varicele se tratează conservator cu compresie, exerciții și ridicarea picioarelor.
La simptome mai severe se poate efectua scleroterapie, terapie laser sau îndepărtarea chirurgicală (stripping) a venei afectate.

8. Care este denumirea medicală a articulației metatarsofalangiene a degetului mare?

Articulația metatarsofalangiană a degetului mare se numește Articulatio metatarsophalangea I sau pe scurt articulația MTP-I.
Leagă primul os metatarsian de falanga proximală a degetului mare.

9. Cum examinați plămânii?