Polmonite

Saluto

Buongiorno, stimato Professore Dottore …,

Ora vorrei presentarLe la paziente Sig.ra Ida Heinze.

Ha 43 anni, è alta un metro e settanta e pesa circa 75 kg. L’indice di massa corporea (BMI) è 25,9 kg/m² e pertanto rientra nel range di sovrappeso.

Anamnesi attuale

La paziente si è presentata al nostro pronto soccorso con tosse produttiva da tre giorni e febbre .
Una valutazione dell’espettorato non è stata possibile perché la paziente lo deglutisce regolarmente.
La temperatura ascellare misurata era 38,9 °C.
Inoltre lamentava brividi, iperidrosi, cefalea, mialgie nonché astenia.

La paziente riferiva inoltre dolore toracico in seguito a ripetuti colpi di tosse o a ispirazione profonda.
Il dolore talvolta irradia alla spalla sinistra e alla schiena.

I seguenti sintomi sono stati negati: dispnea, tachicardia, rino-congiuntivite, depositi sulla mucosa orale, odinofagia, linfoadenopatia cervicale, disturbi gastrointestinali e rash.

Secondo il suo racconto, paracetamolo e aspirina 500 mg hanno portato a un miglioramento temporaneo dei sintomi.

Ha riferito che circa dodici giorni fa ha avuto un raffreddore lieve con tosse secca.

Non ha consultato il suo medico di base perché il medico di famiglia sta attualmente frequentando un corso.

Non ha viaggiato di recente.

Anamnesi autonoma

L’anamnesi autonoma è non significativa, a parte insonnia a causa della tosse nei giorni recenti e inappetenza. Inoltre ha seguito recentemente una dieta mediterranea, che ha portato a una perdita di peso di circa 4 kg.

Anamnesi passata

Sono riportati i seguenti precedenti medici:

Da tre anni è nota una ipertensione arteriosa e un diabete mellito di tipo 2.
Entrambe le condizioni sono attualmente ben controllate.
Finora non si sono verificate complicazioni.

Cinque anni fa è stata diagnosticata una carcinoma mammario del seno destro. All’epoca è stata eseguita una mastectomia completa e una chemioterapia adiuvante. Tre anni fa è stata inoltre effettuata radioterapia.

Da circa otto anni soffre di dolore lombare con radiculopatia a causa di una diagnosticata ernia del disco.

Interventi precedenti

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Ginecologia

L’ultima mestruazione è avvenuta sei giorni fa; non ci sono disturbi ginecologici.

Farmaci

Attualmente la paziente assume i seguenti farmaci come prescritti:

metformina 500 mg 1-0-1
ramipril 5 mg 1-0-½
ibuprofene 400 mg se necessario

Ha riferito di essere vaccinata contro il COVID-19 e di aver ricevuto anche il vaccino antinfluenzale quest’anno.

Nota: Quando una affermazione può essere oggettivamente confermata da un’osservazione medica – per esempio da una prescrizione – l’indicativo è appropriato.

Allergie

Durante una tonsillite, la somministrazione di penicillina ha provocato dispnea e orticaria, presumibilmente come parte di una reazione anafilattica.

Noxae

Non è fumatrice, beve occasionalmente uno o due bicchieri di spumante in occasioni speciali e non segnala uso di droghe.

Anamnesi sociale

È architetta e vive in una famiglia ricomposta con i due figli del marito. Il bambino più piccolo ha avuto un infestazione da pidocchi.

Storia familiare

La paziente ha riferito che sua madre è deceduta all’età di 64 anni per un carcinoma pancreatico .
Suo padre ha 73 anni e vive in una casa di riposo. Circa due mesi fa è caduto dalle scale e si è fratturato il femore , che è stato trattato chirurgicamente.

Diagnosi sospette e differenziali

A mio avviso l’anamnesi – in particolare la tosse produttiva e i sintomi costituzionali – fa pensare a una polmonite.

La più probabile è una polmonite causata da Streptococcus pneumoniae. Tuttavia, sono necessari esami di laboratorio per confermare la diagnosi.

In via differenziale sono possibili altri patogeni batterici (p.es., Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) così come patogeni virali (p.es., virus influenzale, virus respiratorio sinciziale).

Nei pazienti immunosoppressi devono essere considerati anche patogeni atipici.

La bronchiolite colpisce principalmente lattanti e bambini piccoli.
Il decorso non corrisponde a BPCO, e la febbre alta è tipicamente assente.
Nella tubercolosi, invece, ci si aspetta un decorso cronico con una corrispondente storia di esposizione.
Gli ACE-inibitori o i bloccanti del recettore AT1 (ARB) possono causare tosse secca come effetto collaterale.
Una causa cardiaca non corrisponde al quadro clinico o all’anamnesi in questo caso.

Esami diagnostici

Poiché le malattie di base sono attualmente sotto controllo e non ci sono segni di sepsi come ipotensione, tachicardia o alterazione della coscienza, la paziente può essere trattata in regime ambulatoriale. Tuttavia, i pazienti ad alto rischio richiedono un monitoraggio stretto o un buon accesso alle cure mediche.

esame obiettivo

Innanzitutto vengono registrati i segni vitali, inclusi frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno e Temperatura corporea.
Segue un esame obiettivo mirato, che inizia con l’ispezione.

Può essere evidente una tachipnea/dispnea o l’uso dei muscoli accessori della respirazione.

Nelle polmoniti virali si possono osservare rinocongiuntivite, anomalie orali, linfoadenopatia cervicale o un esantema.
Nella polmonite da Streptococcus pneumoniae si osserva tipicamente espettorato purulento di colore ruggine-marrone.
Nell’infezione da Mycoplasma pneumoniae possono comparire come manifestazioni extrapolmonari eritema multiforme, meningite asettica, orticaria o eritema nodoso.

All’esame, il suono alla percussione sull’area interessata è spesso ottuso.
Il fremito vocale è aumentato nella polmonite e diminuito o assente nell’effusione pleurica.
Se il diaframma si muove scarsamente con la respirazione, anche questo suggerisce un versamento pleurico.

All’auscultazione si sentono spesso crepitii e riduzione dei rumori respiratori nella polmonite.

In un versamento pleurico i rumori respiratori sull’area interessata sono marcatamente diminuiti o assenti.

In questo paziente è richiesto un esame diabetologico, incluso l’esame del piede e l’oftalmoscopia.

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio comprendono emocromo con formula, marcatori di infiammazione (CRP, procalcitonina) e valori di funzionalità renale (urea, creatinina). Inoltre — se indicato — vengono effettuate la determinazione della β-HCG e un’emogasanalisi arteriosa.

Per la diagnostica microbiologica si eseguono striscio di Gram e colture batteriche.

L’espettorato è costituito da essudato con plasma, leucociti e batteri e di solito contiene una miscela di saliva. Perciò si riscontra spesso una flora microbica mista, che rende difficile un’assegnazione chiara del patogeno.

Il test PCR su tampone nasofaringeo è un metodo altamente sensibile per rilevare potenziali patogeni infettivi, specialmente nelle polmoniti atipiche o virali.

Radiografia del torace

Una polmonite viene diagnosticata con l’individuazione di un infiltrato nelle immagini del torace e può essere in gran parte esclusa se non è presente un infiltrato.

Una polmonite subsegmentale o a chiazze può essere causata da batteri, virus, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae.

Una polmonite da Staphylococcus aureus disseminata ematogenamente mostra tipicamente lesioni rotonde da 1–3 cm che frequentemente cavitano.

Una lesione cavitante nel lobo superiore senza livello idro-aereo, soprattutto nel segmento posteriore, suggerisce tubercolosi, micobatteri non tubercolari o nocardiosi.

Röntgen

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Lobärpneumonie

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TC torace

Una TC torace viene eseguita nella polmonite soprattutto quando i reperti radiografici non sono chiari o la terapia non è efficace. Indicazioni comuni sono il sospetto di complicazioni quali ascesso, empiema o versamento pleurico, nonché la valutazione di polmoniti atipiche o ricorrenti. La TC serve anche per valutare con precisione l’estensione ed escludere altre cause come embolia polmonare o ostruzione tumorale.

La tomografia computerizzata (TC) è un metodo di imaging che utilizza raggi X per creare immagini sezionali dettagliate degli organi interni. Il paziente viene introdotto in uno scanner a tubo e deve rimanere immobile durante l’esame. Talvolta viene somministrato un mezzo di contrasto per consentire una rappresentazione più precisa. L’esame è indolore e dura solo pochi minuti. Prima dell’esame con contrasto è importante bere liquidi a sufficienza. Dobbiamo anche valutare la funzionalità renale. Alcuni farmaci come il metformina dovrebbero essere sospesi prima d’esame — lo chiariremo con lei. In rari casi può verificarsi una reazione allergica al mezzo di contrasto, ma non si preoccupi: siamo preparati e abbiamo tutti i farmaci e le misure necessarie a disposizione.

CT

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Pneumonie (6)

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Consulenze

Medicina interna, pneumologia, malattie infettive

Trattamento

È importante chiedere un’assunzione recente di antibiotici, poiché questo influisce sulla situazione patogena e sulla scelta dell’antibiotico empirico.

Trattamento ambulatoriale della polmonite acquisita in comunità (CAP)

Nella polmonite non complicata si prevede un miglioramento clinico entro 48–72 ore.

Adulti:

• Amoxicillina/acidoclavulanico (Augmentan®, Amoclav®)

• Compresse 875/125 mg, 1–0–1 per 5–7 giorni

• se si sospettano Legionella, Mycoplasma, Chlamydia

• + Azitromicina (Zithromax®, Azithromycin AL®) – compresse 500 mg, una volta al giorno per 3 giorni,

• O levofloxacina (Tavanic®) – compresse 750 mg, una volta al giorno per 5 giorni, in caso di allergia ai β-lattamici o patogeni atipici

Bambini:
I bambini sotto i 5 anni sono trattati con ampicillina o amoxicillina.
Dai 5 anni in su si aggiunge un macrolide (es. azitromicina) per coprire i patogeni atipici.

• Amoxicillina (es. InfectoMox®, AmoxiHEXAL®)

• Sospensione

• Concentrazione: 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

• Azitromicina (es. Zithromax®)

• Dosaggio: 10 mg/kg peso corporeo/giorno una volta al giorno per 3 giorni

• Concentrazione: 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

Terapia iniziale in reparto (empirica):

Combinazione di un antibiotico β-lattamico (es. ceftriaxone; Rocephin® 1 g i.v. una volta al giorno) e un macrolide (es. azitromicina 500 mg i.v. o p.o. una volta al giorno).

In una polmonite virale, il trattamento sintomatico e di supporto è centrale, cioè antipiretici, adeguata assunzione di liquidi, somministrazione di ossigeno per ipossia e riposo fisico.
La terapia antivirale viene impiegata solo per alcuni patogeni (es. influenza o SARS-CoV-2).

Complicazioni

La sepsi si verifica quando un’infezione locale, come la polmonite, si diffonde attraverso il flusso sanguigno in tutto il corpo e scatena una risposta infiammatoria sistemica. Può portare a disfunzione d’organo, instabilità circolatoria e, nel peggiore dei casi, shock settico ed è un’emergenza pericolosa per la vita.

Un pneumotorace si verifica quando l’aria entra nello spazio pleurico causando un collasso parziale o completo del polmone; può insorgere come complicazione di una polmonite o per rottura di una bleb enfisematosa.

Un empiema indica un accumulo di liquido purulento nello spazio pleurico, solitamente dovuto a un’infezione batterica contigua, che richiede drenaggio.

Un ascesso polmonare è una necrosi tissutale purulenta, incapsulata, nel parenchima polmonare con tipica formazione di cavità e livello idro-aereo, di solito dovuta a infezione batterica o aspirazione.

Informazioni generali sulla polmonite

Polmonite:

Infezione del parenchima polmonare → provoca sintomi delle vie respiratorie inferiori

Classificazione per sede di infezione / acquisizione:

1. Criteri HAP:

Esordio ≥ 48 h dopo il ricovero ospedaliero

Nessuna infezione o periodo di incubazione al momento del ricovero

O poco dopo la dimissione dall’ospedale

2. Criteri per CAP:

Tutte le altre polmoniti che insorgono al di fuori dell’ospedale

Significato: la distinzione è importante per lo spettro dei patogeni e la scelta della terapia

Fattori predisponenti per la polmonite:

Malattie polmonari croniche:

BPCO, fibrosi cistica, bronchiectasie o altri danni strutturali polmonari
→ Rischio aumentato di polmonite batterica, soprattutto con terapia concomitante corticosteroidea

Consumo di alcol:

Consumo eccessivo di alcol → sopprime il riflesso della tosse
Compromette la funzione e la migrazione dei leucociti
→ Rischio aumentato di polmonite da aspirazione

Immunodeficienza generale:
Chemioterapia o radioterapia per cancro, trapianto d’organo con terapia immunosoppressiva, o malattie ematologiche (es. leucemia, linfoma) possono indebolire le difese immunitarie.
Questo porta a decorso più grave in infezioni da RSV, influenza e parainfluenza.

Gravidanza:

Predispone soprattutto a polmoniti influenzali gravi

Immunosoppressione / HIV/AIDS:

Nei giovani adulti con AIDS vi è un rischio circa centuplicato di sviluppare polmonite batterica.

Extra

Nomi:

Petra Knöterich, Marina Mayer, Sabine Ritter, Karl Lauterbach, Petra Schneider

Dettagli:
È un’ex fumatrice. In passato fumava circa un pacchetto al giorno per 15 anni e ha iniziato a 16 anni.
Ha dichiarato che suo padre era un forte fumatore ed è morto di carcinoma polmonare, motivo per cui ha smesso di fumare.
La paziente è in menopausa da un anno. Taglio cesareo

Insegnante, assistente sociale, dipendente d’orchestra, suona il trombone.

Anamnesi:

Artrite gottosa da otto anni.
Sindrome da burnout in anamnesi.
Chirurgia per varici bilaterali un anno e mezzo fa, decorso senza complicazioni.
Diabete mellito di tipo 1
Epilessia (assenza di crisi da 20 anni)
Asportazione di un carcinoma basocellulare
Carcinoma prostatico, diagnosticato un anno fa e trattato con radioterapia.

Anamnesi familiare:
Il padre è deceduto a 52 anni per carcinoma bronchiale.
Ictus nel padre
Carcinoma mammario e demenza nella madre.

Farmaci:
Zyloric® 300 mg (allopurinolo) – 1-0-0-0
Terbinafina 250 mg – 1-0-0-0
Omeprazolo 20 mg – 1-0-0-0
Insulina
L-tiroxina 50 mg

Allergia:
È presente un’allergia ai pollini, che si manifesta con rinorrea.
Allergia ai frutti di mare con rash ed eritema come segni di reazione.

Domande

1. Cosa si intende per bronchite cronica?

La bronchite cronica è una malattia con tosse produttiva in cui tosse ed escreato persistono per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi.
La causa più comune è il fumo, meno frequentemente l’inalazione di irritanti o polveri.

2. L’esposizione a radiazioni di una TC è troppo elevata?

L’esposizione a radiazioni di una TC è significativamente più alta rispetto a una radiografia standard, ma è considerata giustificata dal punto di vista medico se l’esame è necessario.
Grazie a apparecchiature moderne e tecniche a basso dosaggio, la dose di radiazioni viene mantenuta il più bassa possibile.

3. Cosa fareste se un diabetico ha insufficienza renale e assume metformina?

In caso di insufficienza renale la metformina deve essere rivalutata o sospesa perché può accumularsi nell’organismo e c’è rischio di acidosi lattica.
eGFR < 45 ml/min: riduzione della dose e monitoraggio ravvicinato
eGFR < 30 ml/min: sospendere la metformina

4. Cos’è un tampone?

Un tampone è un prelievo diagnostico di cellule, secrezioni o muco da una superficie corporea o mucosa (es. gola, naso, vagina, ferita).
Il materiale viene prelevato con un tampone sterile e poi esaminato al microscopio, per coltura o mediante tecniche molecolari (es. PCR) per rilevare patogeni come batteri, virus o funghi.

5. Quali ferite croniche conoscete?

Ferite croniche: non guariscono entro più di 8 settimane, per esempio

Ulcera venosa/arteriosa della gamba (ulcus cruris)
Piaga da decubito (decubito)
Ulcera del piede diabetico (ulcus diabeticorum)

6. Come differenziamo un’erosione da un’ulcera?

Un’erosione è un difetto tissutale superficiale che interessa solo l’epidermide (per la pelle) o la mucosa (per le membrane mucose) e guarisce senza cicatrice.
Un’ulcera è un difetto tissutale più profondo che si estende nella sottomucosa o negli strati più profondi e di solito guarisce con cicatrice.

7. Come possiamo trattare le varici?

Le varici si trattano in modo conservativo con compressione, esercizio fisico ed elevazione delle gambe.
Con sintomi più gravi si può eseguire scleroterapia, terapia laser o rimozione chirurgica (stripping) della vena interessata.

8. Qual è il nome medico dell’articolazione metatarsofalangea dell’alluce?

L’articolazione metatarsofalangea dell’alluce si chiama Articulatio metatarsophalangea I o brevemente articolazione MTP-I.
Collega il primo metatarso con la falange prossimale dell’alluce.

9. Come si esamina il torace/polmoni?