病史

Fred Hoch 先生，54 岁，应同事建议来做体检。当前无症状。否认头晕、头痛和呼吸困难。既往未在家进行血压自测。病史中无具体既往血压数值可供参考。

患者主要从事久坐的办公室工作，体力活动较少。其饮食常以方便食品和高盐食物为主，水果摄入较少。身高1.78 m，体重98 kg，BMI为30.9 kg/m²，对应肥胖 I 级。

家族史提示动脉高血压：父亲长期接受降压治疗，姐妹自52岁起也有高血压。父亲在57岁时曾发生短暂性脑血管事件，未留存明显后遗症；确切诊断不清。

病史中无明显打鼾、夜间呼吸暂停被观察到或白天嗜睡增加的提示。否认已知肾脏疾病、尿液肉眼变化及下肢水肿。同样，未出现伴明显出汗的阵发性心悸。

无规律用药。偶尔按需服用治疗感冒或头痛的药物。

有吸烟史，约每日半包，持续20年，大约10 包年。饮酒为每周二至三次，每次一杯啤酒。

疑似诊断

如果反复增高的血压值被证实：怀疑原发性动脉性高血压。

家族易感性、肥胖、体力活动少及可能偏高的食盐摄入支持该分类。若无记录的血压测量值，目前尚不能确诊高血压。

鉴别诊断

1. 白大衣高血压：若门诊值升高，应查明门诊以外是否为正常血压值。

2. 继发性高血压：由原发性醛固酮增多症引起的继发性高血压：尤其在显著高血压、低钾血症或血压控制不足时需澄清。正常钾值并不排除该疾病。

体格检查

• 在至少静息五分钟后用合适尺码的上臂袖带进行标准化血压测量；起初双臂测量。
• 测定心率和脉律。
• 记录BMI和腰围。
• 听诊心肺及腹部有无血流杂音：若无合并或继发性疾病，通常无异常。
• 检查周围动脉搏动及水肿：通常无异常。若存在心律失常，脉搏可不规则。
• 定向神经系统检查：若无神经学缺损，通常无异常。
• 行眼底检查（眼底镜检查）。

进一步处理

血压诊断：首次门诊测量血压为162/98 mmHg。静息五分钟后为158/96 mmHg，进一步测量为156/94 mmHg。随后进行的24小时动态血压监测显示24小时平均值143/87 mmHg，白天平均148/91 mmHg，夜间平均133/79 mmHg。

确诊高血压时的实验室与尿液检查：全血细胞计数、钠、钾、肌酐及eGFR、TSH、血脂谱及空腹血糖，必要时加HbA1c。此外行尿常规及尿白蛋白/肌酐比以评估可能的肾脏受累。

心电图：12导联静息心电图以寻找左室肥厚、心律失常或冠心病的征象。

影像学检查：若心电图异常、心脏杂音或怀疑结构性心脏病，则行超声心动图。肾脏超声适用于肾功能异常、病理性尿液发现或其他提示肾源性病因的情况。

胸片：目前不指征

病史

患者 Ana Merkel 女士，63岁，因急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术后住院。术前曾有数小时右上腹疼痛放射至背部及右肩，伴恶心、呕吐及发热。症状在脂肪性餐后出现。既往曾有类似但程度较轻的餐后不适。否认黄疸、暗色尿及灰白粪便。患者自述术后病程迄今无并发症。

住院期间反复记录到约160/95 mmHg的升高血压值。既往初级保健检查中也偶见升高值，患者曾归因于紧张。目前尚未进行进一步的高血压诊断学检查。

目前无症状。否认头晕、头痛及呼吸困难。

体重85 kg，身高1.65 m，BMI为31.2 kg/m²，对应肥胖 I 级。存在身体不活动。

家族史提示母亲有动脉高血压、糖尿病及血脂异常，母亲死于心脏疾病。

否认夜间呼吸暂停被观察到及已知肾脏疾病。因膝关节骨关节炎，患者约每周服用萘普生三次，尤其在体力活动时。具体剂量仍需明确。

患者不吸烟，饮酒量少。

疑似诊断

先前未被识别的原发性动脉高血压，可能因规律使用NSAID而加重。

支持既往高血压存在的证据包括既往门诊升高值、家族易感、肥胖及缺乏运动。该诊断须在急性围手术期情况之外予以确认。

鉴别诊断

1. 情境性或术后血压升高：例如因疼痛、应激或血容量状态改变引起。

2. 药物性高血压：由萘普生引起，可能为独立原因或加重既有高血压。

体格检查

拟行下列检查；具体体检结果尚无：

• 血压与脉搏：采用合适袖带的标准化反复静息测量，起初双臂测量；记录心率和脉律。

• 一般情况：测定体温、血氧饱和度及当前疼痛程度。

• 心肺：听诊以评估心脏杂音、节律不规则及肺淤血征象。

• 容量状态：检查有无周围水肿及脱水或容量超载迹象。

• 腹部：术后查体包括伤口检查；如指征可听诊血流杂音。

• 血管状况及神经学：周围脉搏及定向神经学状态。

• 行眼底检查（眼底镜检查）。

进一步处理

在标准化静息测量中反复出现升高血压值后，于入院第三天在临床稳定及充分镇痛后进行24小时动态血压监测。结果显示24小时平均148/89 mmHg，白天平均153/93 mmHg，夜间平均138/81 mmHg。由此可见，门诊个别静息测量之外亦存在升高血压值，与持续性动脉高血压相符。

实验室与尿液：考虑现有住院检查结果。全血细胞计数、钠、钾、肌酐及eGFR、TSH、血脂谱及空腹血糖，必要时加HbA1c。此外行尿常规及尿白蛋白/肌酐比。术后异常需视情况监测。

心电图：12导联静息心电图以检测可能的心脏后遗症及合并症。

影像学：若心电图异常、心脏杂音或怀疑心衰，行超声心动图。肾脏超声适用于肾功能异常、病理性尿液发现或其他提示肾源性病因的情况。仅因血压升高而常规拍摄胸片并非必要。

用药史：记录萘普生的剂量与使用时长以及其他可能升高血压的药物。审查止痛方案以寻找合适替代；同时考虑围手术期用药及输液情况。

病史

患者 Cristoph Koch 先生，49岁，主诉数月来明显的白天嗜睡、注意力困难及晨间头痛。尽管睡眠7至8小时，仍感睡眠不恢复。看电视时会不自主入睡。喝咖啡可暂时改善症状。

据妻子描述，存在明显打鼾、夜间反复呼吸暂停及随后的窒息样喘息。患者本人并未意识到由此引起的夜间觉醒。

身高1.80 m，体重117 kg，BMI为36.1 kg/m²，对应肥胖 II 级。近年来体重显著增加，伴高热量饮食、大份量、频繁零食及体力活动少。

已知有动脉高血压。尽管报告规律晨服 Amlodipine 5 mg 及晨服 Hydrochlorothiazide 12.5 mg，血压值常在约160/95 mmHg。

另有偏头痛病史，已予普萘洛尔（Propranolol）40 mg 每日两次预防治疗三个月。目前轻度偏头痛约每两个月发作一次。

否认尿液改变、伴多汗的阵发性心悸、视力障碍、下肢水肿及下肢皮肤改变。

患者不吸烟。报告每日饮用一杯葡萄酒并有大麻使用，主观上食欲增加。大麻使用的频率、量及形式仍需询问。

疑似诊断

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，作为血压控制不佳的一个致病因素。

支持因素包括明显的打鼾、他人观察到的呼吸暂停、睡眠不恢复、白天嗜睡及肥胖。

尚未确认为耐药性高血压，因为尚未充分尝试符合指南的抗高血压三联治疗。此外，未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停是显著的升压因素。

体格检查

拟行下列检查；具体体检结果尚无：

• 生命体征：标准化血压测量，首次在双臂测量，心率、脉搏节律及清醒时的血氧饱和度。

• 体格测量：体重指数（BMI）、腰围及颈围。

• 上呼吸道：检查口腔及口咽以寻找扁桃体肥大、舌根突出或其他解剖狭窄；评估鼻呼吸。

• 心肺：听诊以查找节律失常、心脏杂音及肺部异常。

• 容量状态：检查周围水肿及其他心力衰竭体征。

• 甲状腺：若怀疑甲状腺疾病则进行视诊及触诊。

• 通过眼底镜检查视网膜。

后续流程

血压诊断

• 首次标准化门诊测量血压为154/98 mmHg。随后静息测量分别为160/96 mmHg和158/94 mmHg。

睡眠医学诊断

• 补充结构化睡眠史，包括驾车时容易入睡的倾向。（使用Epworth嗜睡量表评估白天嗜睡，必要时使用STOP-Bang问卷进行风险评估。）
• 若临床概率高，则进行门诊心肺多导睡眠呼吸记录（cardiorespiratory polygraphy）。若即便持续怀疑但结果不明确或为阴性，且存在相关合并症，则建议在睡眠实验室行多导睡眠图（polysomnography）。
• 多导睡眠图显示每小时呼吸暂停-低通气指数（AHI）为34次/小时，以阻塞性事件为主并伴反复缺氧，符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

实验室及尿检

• 全血细胞计数、钠、钾、肌酐及eGFR、TSH、血脂谱和空腹血糖，必要时测HbA1c。此外尿试纸及尿白蛋白与肌酐比值。针对继发性高血压的进一步检查取决于初步结果。

心电图及影像学

• 12导联静息ECG以评估心率、心律及可能的高血压性心脏损害。若ECG异常、有心脏杂音或怀疑结构性心脏病则行心脏超声。常规胸片非必要。

用药及物质史

• 检查用药摄入、耐受性及剂量。明确疲劳与普萘洛尔（Propranolol）治疗开始之间的时间关系。记录大麻及酒精使用，评估其对疲劳及睡眠质量的影响。

治疗

• 在确诊重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征后，为Koch先生在睡眠实验室启动并个体化滴定夜间持续气道正压通气（CPAP）治疗。同时就减重、规律运动及避免晚间饮酒和使用大麻进行了咨询。审查并调整了抗高血压治疗。安排了睡眠医学随访及重复血压检查。

病史

沃尔特·伯格先生，71岁，因动脉高血压数月来逐渐难以控制而就诊。患者称在晨服Amlodipine 5 mg和晨服Hydrochlorothiazide 12.5 mg时，血压曾得到良好控制。现测得值最高约达180/100 mmHg。患者报告按医嘱规律服药。饮食及生活方式未见改变。

在随后处方Ramipril 2.5 mg晨服后约两周发现肌酐明显上升。确切的基线及随访数值尚未获得。血压控制仍不充分。

血管既往病包括冠状动脉病并有支架植入史。行走约200米后出现用力性小腿痛，短暂休息可缓解，进一步提示周围动脉闭塞性疾病伴间歇性跛行。

否认胃肠道液体丢失及减少液体摄入。未报告NSAID摄入或其他新近开始的药物或膳食补充剂。

否认肉眼血尿、明显泡沫尿、排尿痛、腰痛及下肢水肿。目前无胸痛、呼吸困难、视力障碍或明显头痛。

病史中无典型库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的提示。然而，仅凭无症状不能排除这些原因。

体重84 kg，身高1.76 m，BMI为27.1 kg/m²，属于超重。根据既往吸烟史，曾吸烟约15包年，三年前戒烟。酒精摄入较少。

疑诊

怀疑肾血管性高血压，因动脉粥样硬化性肾动脉狭窄并在启动ACE抑制剂治疗后可能出现血流动力学诱导的肾功能恶化。

先前稳定高血压的恶化、血管合并症以及在启动Ramipril后肌酐上升均支持该怀疑。尤其应评估双侧显著狭窄或功能性单肾的狭窄。

在单侧狭窄且对侧肾正常的情况下，受累肾的滤过功能也可能下降。但通常另一侧肾有代偿，因而血清肌酐上升有限。

两种鉴别诊断

1. 肾实质性高血压：例如先前未被识别的慢性肾脏疾病，包括高血压性或动脉粥样硬化性肾实质损害。

2. 原发性高血压控制不足并在Ramipril下出现额外的血流动力学性肾功能恶化：既往抗高血压治疗尚未充分优化。单纯ACE抑制下肌酐上升并不能确诊肾动脉狭窄。

体格检查

计划进行下列检查；具体结果尚不可用：

• 生命体征：重复标准化血压测量，首次在双臂测量，心率及脉搏节律。

• 容量状态：检查脱水、周围水肿及颈静脉怒张。

• 心肺：听诊查心脏杂音、节律紊乱及肺淤血体征。

• 腹部：听诊肾动脉区域是否有收缩期杂音。无杂音并不排除狭窄。

• 周围血管状态：双侧触诊股动脉、腘动脉及足部动脉搏动；评估皮温、皮色、营养性改变及伤口。

• 神经学：定向筛查以查找局灶性缺损。

• 通过眼底镜检查视网膜。

后续流程

急迫性与肾功能

• 及时监测肌酐和钾并获取既往检查结果。确定肌酐上升的程度和动态。若出现快速恶化、显著高钾、少尿或心衰体征，则需紧急住院评估。

用药复核

• 若出现明显急性肾功能恶化，应对Ramipril进行医学复核并考虑暂停。同时评估容量状态、利尿剂治疗及可能的药物相互作用。未明确肾功能恶化原因前，不可随意增加剂量。

实验室及尿检

• 肌酐、尿素、钠、钾，必要时碳酸氢根或静脉血气分析。在肌酐快速变化时，计算得到的eGFR信息价值有限。
• 此外：全血细胞计数、TSH、血脂谱及空腹血糖，必要时测HbA1c。尿常规、尿白蛋白与肌酐比值，若异常则行尿沉渣以寻找肾实质病因。

肾及血管影像学

• 初步行肾脏超声包括肾动脉多普勒评估。评估内容包括肾脏大小、两侧差异、实质、尿液外流及有无血流动力学相关狭窄的证据。
• 若结果不明确且怀疑持续，在权衡肾功能、造影剂风险及诊断收益后可行CT或MR血管造影。若计划行介入，尤其考虑导管造影。

ECG及进一步心血管诊断

• 12导联静息ECG以评估心律、可能的电解质后果及心脏合并症。若临床或ECG异常或怀疑心力衰竭则行心脏超声。
• 为评估跛行，测定踝臂指数，必要时补充下肢动脉多普勒超声。只有在有相应临床指征时（例如怀疑肺淤血）才行胸片。

治疗

• 进一步血管学检查证实了双侧肾动脉血流动力学相关的狭窄。因肾功能进行性恶化及血压控制不足，经多学科会诊后决定行血运重建。随后进行了经皮腔内血管成形术并植入支架。调整了降压治疗；密切监测肾功能、血钾及血压。

病史

萨宾娜·霍夫曼女士，58岁，因反复居家自测血压升高就诊。用父母的测量仪器多次测量平均约为160/95 mmHg。仪器验证、袖带尺寸及测量技术尚未检查。

偶有轻微压迫样头痛。否认胸痛、呼吸困难及视力障碍。

因膝痛患者近约六周几乎每天晨晚各服用布洛芬600 mg，总计约1,200 mg/日。她起初并未将此摄入视为处方药。

此外她报告数月来几乎每天大量食用甘草。确切摄入量及甘草酸含量不详。她还服用一种含八种草药的草本膳食补充剂；其成分、剂量及服用时长尚需进一步明确。

否认已知肾脏疾病及肉眼可见尿液改变。根据旁证病史，未观察到夜间呼吸暂停。未报告阵发性心悸或明显出汗发作。家族史提示老年发病的高血压阳性。

体重72 kg，身高1.67 m，BMI为25.8 kg/m²，属轻度超重。患者不吸烟，偶尔在周末饮一杯葡萄酒。

疑诊

疑为药物及物质所致的动脉性高血压，因长期服用NSAID和大量甘草摄入。

布洛芬可通过抑制肾脏前列腺素促进钠和水潴留。甘草中的甘草酸（glycyrrhizin）可导致假性醛固酮增多症。表现可为高血压、低钾血症和代谢性碱中毒；肾素和醛固酮通常被抑制。

草本制剂是否另有助因需在审查其成分后方可评估。

鉴别诊断

1. 原发性动脉高血压：既往存在或新发的原发性高血压可独立于上述诱因存在，并可被其加重。

2. 原发性醛固酮增多症：当确有低钾血症时尤其应考虑。与甘草所致的假性醛固酮增多不同，原发性醛固酮增多症表现为不适当的高醛固酮分泌且伴肾素受抑制。

体格检查

应进行以下检查；具体查体结果尚不可得：

• 血压与脉搏：采用合适袖带的标准化重复静息测量，初始在双臂；记录心率和脉律。

• 容量状态：检查周围水肿及其他液体潴留体征。

• 心肺：听诊是否有节律不齐、心脏杂音及肺淤血体征。

• 肌肉：检测肌力减弱，作为显著低钾血症的可能提示。

• 血管状况与神经学：检查周围脉搏并进行定向神经系统检查。

• 进行眼底镜检查以评估视网膜。

进一步处理

血压诊断学

• 检查设备、袖带及测量技术。进行重复标准化门诊测量并优先考虑24小时动态血压监测以确认高血压。是否去除可能诱因无需为此延迟。

详细用药与物质史

• 记录布洛芬的准确用量并包括其他止痛药。询问甘草摄入量及产品类型。患者应携带草本制剂的包装或成分表。特别注意甘草或甘草酸以及其他可能升高血压的成分。

实验室检查

• 血常规、电解质钠、钾、肌酐及eGFR、TSH、血脂谱及空腹血糖，必要时测HbA1c。若有低钾血症则另测镁和碳酸氢盐或静脉血气以检查代谢性碱中毒。

尿液

• 尿常规及尿白蛋白/肌酐比以排查可能的肾脏受累。若确有低钾血症，可测定肾脏钾排泄情况。

心电图

• 12导联静息心电图以评估节律及可能的心脏后遗症。低钾时特别注意复极改变和U波。

影像学

• 对异常心电图或有结构性心脏病临床体征者行超声心动图。